От классического акушерства до современных отраслевых технологий

Полный текст

В мире, ревущем:

— Слава грядущим!

Что во мне шепчет:

— Слава прошедшим!

М. Цветаева

На публикацию данной статьи я решился после живого, резонансного отклика коллег на мои последние выступления по теме «Здоровье женщин, детей и народонаселения России». Высказанные в этих выступлениях мысли, очевидно, уже давно беспокоили наше акушерско-гинекологическое сообщество и, по-видимому, недостаточно только вербального их изложения. Подвигло меня к написанию статьи также и мнение ряда коллег, представивших иной взгляд на обсуждаемые проблемы, но считающих важным сохранить их на повестке современных дискуссий.

Недавно, будучи в Алтайском государственном медицинском университете участником конференции «От классического акушерства и гинекологии до современных перинатальных и репродуктивных технологий», я был приятно удивлен тем, как в далеком от Москвы и Санкт-Петербурга Алтайском крае твердо звучало признание классических достижений в медицине как основы развития современного акушерства. Почему я решил высказаться об этом? Упоминания о классическом акушерстве я не слышал ни на одной конференции нашей страны на протяжении более 30 лет. Безусловно, это было связано с влиянием западных миссионеров, во многом разрушивших в 1990-е годы нашу науку и образование, приведшем в итоге к ликвидации Российской академии медицинских наук, внедрению Болонской системы и единого государственного экзамена, замене отечественных классификаций и т. д. Западничество глубоко пустило свои корни, и настроило нашу ментальность на приоритетность Запада. В тот же период ряд отечественных акушерских персоналий заявил о том, что в связи с утвердившимся перинатальным акушерством эпоха классического акушерства закончилась в силу своей агрессивности, наследуемой со времен позднего средневековья. Ошибочность данного утверждения состоит в том, что именно классическое акушерство всегда отвергало агрессию при родоразрешении. Кроме того, исторический период развития акушерства до XIX в. никогда не определяли как классический [1].

Само понятие «классический» появилось в начале XIX в. в Европе. Именно XIX в. — это время становления классического акушерства. И не может быть тождественности между средневековым и классическим акушерством.

Основоположником классического акушерства в Западной Европе признан Эрнст Бумм. В России в тот же период лидером и основоположником научного классического акушерства стал Эдуард-Антон Яковлевич Крассовский, основавший в Санкт-Петербурге первые в России Общество акушеров-гинекологов (1886) и периодическое издание «Журнал акушерства и женских болезней» (1887). Именно тогда, в конце XIX в., Россия наряду с Францией (колыбелью акушерства) и Германией составила тройку акушерских держав, ни в чем не уступая ни одной из них. Следует отметить, что понятия «классицизм» и «классический» обозначали приверженность к эпохе Возрождения, и это касалось не только наук, но и искусств.

Анатомия человека А. Везалия (1514–1569), открытие У. Гарвеем (1578-1657) двух кругов кровообращения, появление стетоскопа, микроскопа А. Левенгука, учение о тазах Х. Девентера, теория биомеханизма родов, антисептика И. Земельвейса и Д. Листера, обезболивание Д. Симсона и Н. Пирогова, открытие групп крови К. Ландштайнером, появление антибиотиков и сульфаниламидов и многое другое стали основой развития фундаментального, научного, в целом классического акушерства. Это в равной степени относится и к операции кесарского сечения (КС), также прошедшей путь от так называемого классического КС до КС в нижнем сегменте матки. Все это укрепляет утверждение о том, что акушерство — это искусство на базе научных достижений [1].

Уместно вспомнить об открытии в нейрофизиологии академика А.А. Ухтомского такого явления, как доминанта центральной нервной системы [2]. Профессор И.И. Яковлев экстраполировал это понятие в акушерство, что привело нас к пониманию таких состояний, как доминанта беременности и доминанта родов, связанных с биологической готовностью организма женщины и ее мягких родовых путей к родам. Разве это не классическое акушерство, во многом определяющее тактику врача при родоразрешении? В связи с этим уместно напомнить, что фундаментальные догматы и установки классического акушерства основаны на представлении о том, что беременность и роды являются физиологическим процессом, прошедшим многовековую эволюцию и адаптированным к основным жизненным потребностям популяции.

Именно с целью бережного сохранения физиологического процесса выдающиеся представители повивального искусства опирались на положение классического акушерства «помоги, но при этом не навреди». Мнение некоторых акушеров о том, что с приходом перинатального акушерства и увеличением частоты КС классическое акушерство исчезло, не состоятельно, вредно и связано с неспособностью остановить эпидемический рост КС в России (25 %), где родоразрешение каждой четвертой (а в мегаполисе — каждой третьей) беременной посредством операции КС, воспринимают в порядке вещей. Причины данного явления нам всем хорошо известны, и одна из них связана со снижением уровня профессионализма. Если тенденция к росту КС сохранится, то мы станем свидетелями эволюции способа появления на свет — от родоразрешения к детоизвлечению. Попытка оправдать учащение КС снижением перинатальной смертности малоубедительна и, может быть, была актуальна, но только в прошлом. В настоящее время главную роль в снижении перинатальной смертности сыграли новые высокоэффективные организационные и лечебно-диагностические технологии, введенные в строй перинатальные центры, оснащение родильных домов современным оборудованием, расширение возможностей пренатальной диагностики, лечение экстрагенитальной патологии и др.

Трудно согласится с мнением адептов КС о том, что классическое акушерство базировано на признании безусловного приоритета интересов матери перед интересами плода. Эта романтическая, писательская версия известна давно и не имеет ничего общего с действительностью. Даже в 1920-е годы, после Великой Октябрьской революции, первые акушерско-гинекологические конференции, проведенные по инициативе первого наркома здравоохранения РСФСР Н.А. Семашко, проходили под девизом «Матери — здорового ребенка, а ребенку — здоровую мать». Интересы плода никогда не игнорировали, таких установок не было, а высокий уровень перинатальной и младенческой смертности был обусловлен ограниченными возможностями акушерства, педиатрии и медицины в целом.

Нельзя все проблемы в акушерстве разрубить, как мечом гордиев узел, операцией КС. Миф о безопасности КС давно развеян. Достаточно отметить, что осложнений после КС в 25 раз больше, чем при естественном родоразрешении.

Невозможно пройти мимо результатов недавних исследований, показавших, что при родоразрешении женщин посредством операции КС, то есть в случае отсутствия контакта ребенка с вагинальной и кишечной флорой матери, последний получает штаммы госпитальной инфекции и испытывает дефицит бактерий вагинального и кишечного микробиома матери, что снижает уровень его иммунной защиты, повышая риски развития ряда заболеваний, в том числе и инфекционно-воспалительных.

Все, кто хочет связать свою жизнь с акушерством, должны помнить, что без научного, фундаментального, а значит, классического акушерства им не удастся достичь вершин профессионального мастерства. В любом случае нельзя забывать, что понятие «классический» в общественном сознании прочно ассоциированы с понятиями «вечное» и «незыблемое».

После того, как акушерство было объявлено перинатальным, то есть плод стал полноправным, наравне с матерью, пациентом, естественным образом увеличилась доля операций КС, превысив все разумные и установочные показатели. Одновременно с этим плод стал пациентом и трансперсональных психологов [3].

Трансперсональная психология — это относительно новый раздел науки о человеке. В нем утверждено наличие долговременной антенатальный памяти плода в период беременности и родов матери, а также рассмотрен процесс родов как ключевой в формировании психики и сознания человека. Общие положения этого направления объединены американским ученым Т.Р. Харрисом идеей о том, что чувства, возникающие у плода в момент родовой травмы, его мозг записывает и хранит в некоторой форме. И, подобно спящему гену, эти чувства экспрессируются в один из периодов жизни, способствуя развитию различного рода неврозов или психосоматических заболеваний. Запечатлевается в памяти плода и чувство страха смерти при желании матери сделать аборт. Это событие он запоминает, как попытку убийства, и в таких случаях в последующем у матерей возникают сложности в отношении доверительного контакта со своим ребенком. Сегодня открывают и другие новые тайны внутриутробной жизни плода.

В основе формирования психики и сознания человека лежат матрицы Грофа — стойкие функциональные структуры, базовые для многих психических и физических реакций человека на протяжении всей его последующей жизни. Они формируются во время беременности и родов: 1-я — к концу беременности, 2-я — при усилении схваток в первом периоде родов, 3-я — во втором периоде, 4-я — в момент рождения. Операция КС исключает второй и третий периоды родов и вместе с ними развитие 3-й и 4-й матриц у плода, лишая ребенка переживаний собственного рождения, стимула и вызова на столкновение с препятствием и возможности триумфального выхода из сжимающегося пространства. Это, по мнению перинатальных психологов, снижает стрессоустойчивость и адаптивные возможности новорожденного. Уже первые исследования показали, что дети, родившиеся посредством операции КС, обладают определенными психологическими особенностями и нередко психосоматическими расстройствами с необходимостью вмешательства специалистов различного профиля. Даже не полный перечень вопросов, связанных с операцией КС, свидетельствует о том, что специалисты столкнулись с серьезной медико-социальной проблемой. Очевидно, настало время вновь вернуться к вопросу о месте операции КС в современном акушерстве, а для этого пора возобновить на страницах научных журналов и на научных конференциях дискуссию, направленную на разрешение накопившихся вопросов. В любом случае пора принять парадигму возвращения к естественному, качественному родоразрешению, поскольку именно качественное родоразрешение — это пожизненный ресурс здоровья родившегося человека.

Акушерство, как и хирургия, довольно часто оказывалось на перепутье и шло различными путями, в том числе ошибочными, увлекая за собой отдельные слои акушеров, еще не утвердившихся в профессии. Подобные ошибки и упрямое следование ложным путем продолжают повторяться и в настоящее время [4]. Я имею в виду контролируемую тракцию пуповины в послеродовом периоде с целью профилактики кровотечения, что нарушает незыблемый патогенетический принцип Альфреда «руки прочь от матки».

Не должен быть снят с повестки дня вопрос о пересмотре рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения сроков реанимации детей с низкой и экстремально низкой массой тела в 22 нед. беременности. Практически все страны мира, за исключением трех стран, в том числе и России, изменили сроки реанимации новорожденных на 24–25 нед. беременности. В связи с этим я хочу напомнить цитату из материалов Всемирного конгресса акушеров-гинекологов 2023 г.: «Вероятность гибели во время реанимации новорожденного массой 500 г равна 75–80 %, а если он выживет, то вероятность нарушений развития мозга, эндокринной и других систем составит порядка 80 %». Представляется логичным закрепить юридически для новорожденных с 24–25-й недели беременности обязательность реанимационных мероприятий в полном объеме. В то же время, соблюдая принципы биомедицинской этики, акушеры не могут и не должны отказывать новорожденным от 22 нед. в необходимой паллиативной помощи (уходе, тепле, питании). Значительной части акушеров и педиатров такой подход позволит решить возникающие моральные, экономические, социальные и юридические вопросы.

Лозунг «Новорожденные любым путем» — это проявление ложного гуманизма, не способствующего улучшению демографической ситуации. Наоборот, он скорее чреват серьезными финансовыми и социальными издержками.

Удивляет предложенный метод борьбы с гипотоническими кровотечениями посредством «эластического» бинтования матки, не прошедший экспертной оценки, но вошедший в клинические рекомендации Минздрава России. Вряд ли можно признать целесообразным откладывание хирургических методов гемостаза на 30 мин (минимальное время бинтования) в пользу бинтования при продолжающемся кровотечении. Кроме того, невозможность в равной степени дозировать степень сдавления тканей матки бинтом грозит нарушениями микроциркуляции в тканях матки при гипоксии, что не способствует улучшению состояния органа. Интересно также узнать, как бинтование матки сочетать с применением внутриматочного баллона (при ожидании помощи, в рекомендациях Минздрава России), тоже малоэффективным при гипотоническом кровотечении [5, 6].

Трудно согласится с предложенной методикой борьбы с послеродовыми кровотечениями путем помещения гемостатического бинта с хитозаном, предназначенного для наружного применения, в полость матки, после как естественных родов, так и операции КС. Это само по себе не способствует при гипотонии достижению главной цели — активации сократительной деятельности матки, создавая при этом условия для восходящей инфекции. Утверждения о том, что применение гемостатического бинта при гипотоническом кровотечении приводит к тромбообразованию по всей плацентарной площадке бездоказательны, умозрительны и не учитывают при гипотонии снижения тонуса и возбудимости гладкой мускулатуры не только матки, но и стенки сосудов миометрия, являющихся обязательными участниками процесса тромбообразования. Согласно материалам Международной федерации акушеров-гинекологов (International Federation of Gynaecology and Obstetrics, FIGO) данный метод не обладает достаточной доказательностью по эффективности. Эпоха кольпейриза, метрейриза, аппликаций-примочек, тампонады матки и прочих анахронизмов в акушерстве канула в лету. Борьба с гипотоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде должна быть основана не на механистическом подходе, а на оценке и стимуляции тонуса и возбудимости матки, определяющих ее способность к сократительной деятельности, знании кровоснабжения женских половых органов и свертывающей системы крови [5, 6].

Сообщения авторов о гипотонических кровотечениях, как правило, включает небольшое количество наблюдений, при этом выводы всегда оптимистичны. Нет сомнений в том, что рекомендации новых методов лечения, рассчитанные на широкий круг практикующих врачей, невозможны без определенной проверки в стационарах, научно-исследовательских институтах и хотя бы краткосрочных многоцентровых испытаний их эффективности и безопасности. Только такой подход позволит определить целесообразность использования того или иного метода и рекомендовать его для внедрения в практику.

Дискуссионны предложения при врастаниях плаценты (placenta accrete, percreta, increta) отказаться от удаления инвазированной плацентарной площадки и матки, а вместо этого в течение 2–3 мес. с использованием метотрексата ждать отторжения ткани плаценты. Вековой научно-практический опыт ведения послеродового периода, основанный на принципе необходимости удаления всех частей последа из матки, остается незыблемым. И это не догма, это парадигма. Очевидно, нет необходимости говорить о всех возможных рисках развития воспаления и кровотечений при консервативном ведении послеоперационного периода в случае оставления плаценты в матке, не вписывающихся в классические правила ведения послеродового периода.

Заслуживает быть отмеченным факт, что согласно данным литературы практически большинство весьма редких случаев с оставлением плаценты в матке заканчиваются отсроченными гистероэктомиями на фоне начинающихся осложнений. Возможно, опыт консервативного ведения врастания placenta accrete (наиболее частый вариант) может быть использован при интраоперационной находке врастания плаценты в том случае, если врач-акушер не владеет методом экстирпации матки, а стационар не располагает технологическими возможностями современного лечения профузного кровотечения. В такой экстраординарной ситуации после извлечения новорожденного посредством КС без попытки отделения плаценты показано в кратчайшие сроки отсроченное оперативное лечение (метропластика или экстирпация матки) либо на месте при оказании помощи со стороны, либо после срочного перевода родильницы в учреждение третьего уровня [7, 8].

Сегодня наступило время научной хирургии и научного акушерства. Период чистого эмпиризма в медицине давно закончился. Доверять следует не впечатлениям, основанным на непрезентативных данных, а исследованиям с опорой на фундаментальную науку и результаты, полученные в клиниках и лабораториях у морфологов, физиологов, фармакологов и представителей других медицинских специальностей. Всякое новое предложение рождает массу предположений и вопросов. Доверять им непросто, особенно если сложные биологические проблемы решают механистическим путем. Высказывая эти соображения, должен заявить, что не принадлежу к числу непримиримых противников клинических экспериментов. Однако подобные весьма рискованные эксперименты должны быть серьезно обоснованы показаниями к лечению и условиями его выполнения с учетом безопасности для пациентов. Ведь нередко за удачным клиническим экспериментом вскоре следуют его неблагоприятные ближайшие и отдаленные результаты.

Почему я позволил себе подобное эссе? Я врач и преподаватель высшей школы с 60-летним стажем, долгие годы занимавшийся наукой и ее организацией. Осознавая, что настоящую статью могут прочитать десятки, а возможно и сотни акушеров-гинекологов нашей страны, я вновь обращаюсь в первую очередь к молодым врачам, нашему будущему с призывом сохранить приверженность классическому акушерству, критичность, собственное достоинство и не поддаваться новомодной акушерской суете.

Акушер-гинеколог не только должен быть на страже здоровья матери и ее будущего ребенка, но и оставаться хранителем и толкователем медицины прошлого, критиком настоящего и, безусловно, мечтателем, устремленным в будущее.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Э.К. Айламазян — разработка концепции, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование. Автор одобрил рукопись (версию для публикации), а также согласился нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Автор заявляет об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Об авторах

Эдуард Карпович Айламазян

Автор, ответственный за переписку.
Email: ailamazyan@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-9848-0860
SPIN-код: 9911-1160

д-р мед. наук, профессор, академик РАН, засл. деят. науки РФ

Список литературы

Дополнительные файлы