Ведение пациентки с диагнозом рак яичника на фоне беременности

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Во время беременности в среднем диагностируют от 0,2 до 2 % новообразований яичника и примерно от 1 до 6 % из них носят злокачественный характер [1–3]. Диагностика и лечение рака во время беременности является сложной проблемой, но проведение лечения во время беременности дает лучшие потенциальные результаты для матери, а также не оказывает тератогенного эффекта на плод и задержку его развития [4]. Клинические проявления рака яичника во время беременности могут отсутствовать. Он может быть или случайной находкой при ультразвуковом исследовании (УЗИ), или клинически манифестировать во время беременности и в послеродовом периоде.

Рак яичника проявляется болью в животе, в поясничной области, запорами, вздутием живота, дизурическими явлениями и др. [5, 6]. Эти симптомы неспецифичны, так как могут возникать на фоне нормально протекающей беременности [7]. По данным литературы, отсутствует негативное влияние беременности на клиническое течение злокачественной опухоли яичника [8].

Впервые в исследовании J. Palmer и соавт., проведенном с 1958 по 2007 г., описан 41 случай рака яичника на фоне беременности с использованием комбинированного метода лечения (операция и химиотерапия) [7]. При желании женщины сохранить беременность хирургическое вмешательство и химиотерапию проводят после 16 недель беременности (полного органогенеза плода). Закончить химиотерапию необходимо за три недели до предполагаемых родов в связи с предсказуемыми гематологическими осложнениями [9].

При долгосрочном наблюдении за детьми, матери которых получали химиотерапию во время беременности, не выявлено признаков повышенного риска развития врожденных аномалий или задержки умственного развития [4]. Несмотря на определенную сложность, лечение рака во время беременности, согласно международным рекомендациям, следует проводить по общепринятым принципам. Таким образом, онкологическое лечение возможно во время беременности без угрозы для матери и плода.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка А., 34 года, повторнобеременная, в анамнезе срочные роды путем операции кесарева сечение в 2012 г., без осложнений.

Перед планированием беременности выполнено УЗИ органов малого таза, патологии не выявлено. Наследственность отягощена: у бабушки по материнской линии — рак яичника.

На учет в женскую консультацию с данной беременностью встала на сроке 14/15 недель беременности, у акушера-гинеколога наблюдалась регулярно, жалоб не предъявляла.

Первый скрининг проведен при постановке на учет, по данным УЗИ органов малого таза патологических изменений не выявлено.

На сроке беременности 19/20 нед. при выполнении второго УЗ-скрининга обнаружено объемное образование в области правых придатков размером 100,9 × 55,4 × 93,4 мм, V = 273 см³, с множеством тканевых перегородок и пристеночными тканевыми включениями. Консультирована гинекологом-онкологом, рекомендовано определение уровня СА-125 и контроль УЗИ для оценки динамики роста новообразования.

Пациентка наблюдалась у акушера-гинеколога, проведено повторное исследование при сроке беременности 23/24 нед., по результатам которого отмечен рост новообразования в области правых придатков, уровень СА-125 — 884 ЕД/мл. Пациентка жаловалась на боль в нижнем правом отделе живота.

Госпитализирована для хирургического лечения в ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» с диагнозом «беременность 24/25 нед; злокачественное новообразование правого яичника (?); болевой синдром».

Выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: определяется многокамерное солидное новообразование правого яичника размером 130 × 90 × 80 мм. В верхнем полюсе новообразования располагается киста с множественными тонкими перегородками размером 90 × 70 мм, в нижнем полюсе — толстостенная киста с белковым содержимым изоинтенсивная на Т1 ВИ с выступающим в полость кисты мягкотканным компонентом толщиной до 12 мм, характеризуемым гиперинтенсивным сигналом на DWI и гипоинтенсивным на ADC. В центральных отделах новообразования между описанными крупными кистами выявляются множественные разнокалиберные кисты размером от 10 до 25 мм в диаметре, в полости кист и между кистами определяется патологический мягкотканный компонент. Левый яичник расположен обычно, размер — 30 × 20 мм, однородной структуры.

Заключение МРТ: кистозно-солидное новообразование правого яичника (цистаденома?) (рис. 1).

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма. На Т2 ВИ в корональной (а) и сагиттальной (б) плоскостях определяется кистозно-солидное образование правого яичника (стрелка)

 

По результатам фиброгастродуоденоскопии выявлены недостаточность кардии, эритематозная гастропатия.

Проведено УЗИ органов брюшной полости — патологических новообразований не обнаружено.

Выполнено хирургическое вмешательство (ноябрь 2019 г.): диагностическая лапароскопия, конверсионная лапаротомия, аднексэктомия справа, биопсия левой маточной трубы, большого сальника, брюшины правого бокового канала (рис. 2).

 

Рис. 2. Макропрепарат: правые придатки, биоптат сальника

 

По результатам гистологического исследования диагностирован серозный рак яичника высокой степени злокачественности без признаков микросателлитной нестабильности dMMR/MSI-Н (в правом яичнике, в биоптате левой маточной трубы).

После операции уровень онкомаркера СА-125 снизился с 884 до 357 ЕД/мл.

Для дальнейшего лечения пациентка направлена в ФСПЦ ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ (акушерско-гинекологический стационар IIIВ уровня).

Проведен консилиум, обсуждена тактика дальнейшего ведения пациентки и уставлен предварительный диагноз: «Злокачественное новообразование яичника IIа стадии (T2аNxM0G3). Состояние после лапаротомии, аднексэктомии справа, биопсии большого сальника, левой маточной трубы».

С пациенткой и родственниками (по согласованию с ней) проведена беседа, подробно разъяснен характер заболевания, особенности течения, риски прогрессирования, риски различных вариантов лечения для здоровья женщины и плода. С учетом гистологического строения опухоли, распространенности процесса, желания женщины сохранить беременность назначена полихимиотерапии (ПХТ) по схеме (паклитаксел + карбоплатин), повторное МРТ-исследование органов малого таза, брюшной полости, контроль уровня СА-125. Родоразрешение с одномоментным выполнением операции в радикальном объеме. Продолжение комбинированного лечения (после родоразрешения) до шести циклов ПХТ.

Перед началом ПХТ выполнено МРТ-исследование органов малого таза и МРТ органов брюшной полости.

Заключение: «Беременность 27 нед. Солидное новообразование левого яичника (39 × 25 × 29 мм). МР-картина без признаков метастатического поражения органов брюшной полости».

Проведены два цикла ПХТ по стандартной схеме: паклитаксел — 175 мг/м², карбоплатин — AUC-6. Лечение перенесла удовлетворительно, уровень СА-125 — 287,3 ЕД/мл.

При сроке беременности 33 2/7 нед. по результатам допплерометрии зафиксировано нарастание нарушения кровообращения в системе мать – плацента – плод от IА до II степени. Проведено повторное МРТ-исследование органов малого таза, по результатам которого отмечен частичный регресс опухоли (рис. 3).

 

Рис. 3. На магнитно-резонансных томограммах, взвешенных по Т2, в аксиальной (а) и корональной (б) плоскостях определяется солидное новообразование левого яичника размером 19 × 14 × 12 мм

 

Пациентка обсуждена повторно на консилиуме с целью определения дальнейшей тактики лечения. С учетом наличия синдрома задержки развития плода, приходящих нарушений плодово-маточного кровотока принято решение отказаться от третьего цикла ПХТ в связи с высоким риском перинатальных осложнений. Провести досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с одномоментным выполнением операции в радикальном объеме (экстирпация матки с левыми придатками, оментэктомия) и последующим продолжением ПХТ. В раннем послеродовом периоде показано подавление лактации в связи с необходимостью продолжения ПХТ, несовместимой с грудным вскармливанием.

На сроке 34 6/7 нед. (январь 2020 г.) произведена симультантная операция: нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем сегменте матки, экстирпация матки с придатками, оментэктомия.

Родился мальчик весом 2280 г, рост — 44 см с оценкой по шкале Апгар 7/7 баллов. Послеродовой период протекал без осложнений.

В послеродовом периоде лактация подавлена. Результат послеоперационного гистологического исследования: метастаз карциномы в левый яичник с признаками лечебного патоморфоза. Исследованные лимфоузлы без признаков опухолевого процесса.

Заключительный диагноз. «Роды вторые преждевременные в 34 6/7 нед. Рубец на матке после кесарева сечения в 2012 г. Злокачественное новообразование яичника IIА стадии, T2aN0M0G3R0, состояние после лапаротомии, аднексэктомии справа в 24/25 нед., двух циклов ПХТ по схеме паклитаксел + карбоплатин, нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем сегменте матки, экстирпация матки с придатками, оментэктомия.

Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана с ребенком на 14-е сутки послеоперационного периода.

По результатам обследования выявлена мутация гена BRCA1, в связи с чем необходимо проведение консилиума совместно с медицинским генетиком для определения программы селективного скрининга в объеме дополнительного регулярного обследования молочной железы методом МРТ и маммографии ежегодно или выполнения превентивных операций.

Лечение закончено в марте 2020 г. после проведения шести циклов ПХТ. Пациентка наблюдается онкологом-гинекологом, последний осмотр — в сентябре 2020 г: ремиссия заболевания. Ребенок здоров.

ОБСУЖДЕНИЕ

Онкологическая настороженность, мультидисциплинарный подход к лечению пациенток с онкологическим заболеванием на фоне беременности, совместное лечение пациентки акушером-гинекологом и гинекологом-онкологом позволяют своевременно определить тактику ведения беременной, снизить риск предполагаемых осложнений у матери и плода. Важным аспектом является срок и способ родоразрешения, так как необоснованное досрочное родоразрешение может приводить к предсказуемым негативным последствиям для плода. В соответствии с основными рекомендациями Европейского общества медицинских онкологов и Европейского общества онкогинекологов лечить беременных с установленным диагнозом злокачественной опухоли необходимо так же, как небеременных женщин, без задержки, а сочетание рака и беременности не является показанием к досрочному родоразрешению или прерыванию беременности. Пренатальное воздействие злокачественного опухолевого процесса в сочетании с лечением или без такового не ухудшает познавательных функций, состояния сердечно-сосудистой системы и общего развития детей [10]. Данный клинический случай демонстрирует основные проблемы ведения беременных пациенток с установленным раком яичника. Отсутствие патогномоничных признаков заболевания, низкая онкологическая настороженность врача привели к поздней постановке диагноза и запоздалому началу терапии.

После установления диагноза рака яичника ведение пациентки полностью соответствовало международным клиническим рекомендациям. Ошибки ведения: не описаны яичники при первом УЗИ во время беременности, что определяет необходимость введения в протокол УЗИ в I триместре пункт о размере и структуре яичников. После выявления опухоли яичника больших размеров при втором УЗ-скрининге (19/20 нед.), высокого уровня онкомаркера СА-125 начато активное лечение, незамедлительно проведено хирургическое вмешательство. В данном случае операция была выполнена только в 25 нед., установлена II стадия рака яичника. Назначение химиотерапии с целью лечения и пролонгирования беременности соответствует клиническим рекомендациям Европейского общества медицинских онкологов и Европейского общества онкогинекологов. Лечение проводилось в Перинатальном центре с участием гинеколога-онколога, акушера-гинеколога, неонатолога, анестезиолога. На фоне химиотерапии наблюдался регресс опухоли второго яичника по данным МРТ. Благодаря выбранной тактике беременность была пролонгирована до 34 6/7 нед.

Досрочное родоразрешение было продиктовано опасениями возможного ухудшения состояния плода на фоне ПХТ. Тем не менее преждевременные роды и одномоментное выполнение радикальной операции обеспечили благоприятный исход для матери и плода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ведение пациенток с онкологическим заболеванием на фоне беременности должно быть мультидисциплинарным. Совместное лечение пациенток акушером-гинекологом и гинекологом-онкологом позволит своевременно определить тактику ведения, сроки и способ родоразрешения, а также снизить риск предполагаемых осложнений у матери и плода.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в «Журнале акушерства и женских болезней».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Анна Эдуардовна Протасова

Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова; Санкт-Петербургский государственный университет; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; ООО «АВА-ПЕТЕР»

Автор, ответственный за переписку.
Email: protasova1966@yandex.ru
SPIN-код: 4097-0969

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Ирина Евгеньевна Зазерская

Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова

Email: zazera@mail.ru
SPIN-код: 5683-6741

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Анна Алексеевна Цыпурдеева

Санкт-Петербургский государственный университет; ООО «АВА-ПЕТЕР»; Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта

Email: tsypurdeeva@mail.ru
SPIN-код: 5208-9707

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Екатерина Сергеевна Шелепова

Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова

Email: shelepowa@gmail.com
SPIN-код: 9474-1351

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Елена Дмитриевна Вышедкевич

Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова

Email: lenavish04@gmail.com
SPIN-код: 5856-6500
Россия, Санкт-Петербург

Инна Абрамовна Рижинашвили

Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова

Email: innaenuk@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург

Алена Александровна Соколова

Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова

Email: alyona-sokolova@mail.ru
SPIN-код: 2423-0370
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы