Значение вагинальных лактобацилл в восстановлении микробиоценоза влагалища у родильниц в раннем послеродовом периоде в зависимости от способа родоразрешения

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Несмотря на большое количество исследований микробиоценоза влагалища, данные о его качественном и количественном составе у беременных и роли микроорганизмов в развитии послеродовых осложнений достаточно скудны и противоречивы.

К основной микрофлоре влагалища относятся лактобациллы и бифидобактерии, которые составляют 87–98 % биотопа влагалища. Частота их выявления колеблется от 46,5 до 100 %, и их количество в норме составляет 10⁵–10⁹ КОЕ/мл [1]. Лактобациллы имеют особое значение в поддержании физиологического микробиоценоза влагалища.

Среди всего разнообразия вагинальных лактобацилл преобладает четыре вида группы Lactobacillus acidophilus: L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri и L. iners [2].

Наличие лактобацилл, активно продуцирующих перекись водорода, ассоциировано с низкой частотой бактериального вагиноза, преждевременных родов и послеродовых инфекционных осложнений [3]. Изучение генотипических и биохимических свойств вагинальных лактобацилл показало, что L. crispatus, L. jensenii и L. vaginalis представляют собой наиболее часто встречающиеся виды перекись-продуцирующих лактобацилл [4].

В одном из исследований J. Ravel и соавт. (2011) у североамериканских женщин репродуктивного возраста было выделено пять типов микрофлоры влагалища — community state types (CST). Первый тип (CST I) характеризуется доминированием L. crispatus, второй тип (CST II) — L. gasseri, третий тип (CST III) — L. iners, пятый тип (CST V) — L. genseii. Четвертый тип (CST IV) характеризуется низким содержанием Lactobacillus и повышенным разнообразием анаэробных бактерий, включая Prevotella, Dialister, Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, Megasphaera, Peptoniphilus, Sneathia, Finegoldia и Mobiluncus [5].

Среди видового разнообразия вагинальных лактобацилл L. iners занимает особое место, и его роль в поддержании вагинального здоровья женщины пока неясна. Так, L. iners достаточно часто обнаруживают как в условиях нормоценоза, так и при дисбиозах. L. iners не продуцирует перекись водорода и может адаптироваться к повышенным значениям pH вагинальной среды [6].

Благодаря уникальному строению своего генома L. iners обладает способностью быстро приспосабливаться к меняющимся условиям окружающей среды, переключая свой метаболизм и используя в качестве пищевых ресурсов не гликоген, а другие вещества. Так, в условиях дисбиоза L. iners продуцирует холестеринзависимый цитолизин — инеролизин, разрушающий клеточные стенки, и использует глицерин разрушенных клеточных мембран в качестве нового пищевого субстрата [7]. При этом гибнут другие виды лактобацилл, снижается концентрация молочной кислоты и повышается рН вагинальной среды. Это приводит к размножению анаэробов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, которые стремительно занимают освободившуюся нишу. Таким образом, L. iners не способны, подобно другим лактобациллам, эффективно защищать женский организм от патогенных микроорганизмов, а наоборот, предрасполагают к доминированию во влагалище условно-патогенных микроорганизмов. L. iners часто встречается при бактериальном вагинозе, обнаруживается у женщин при преждевременных родах [8]. Однако частота встречаемости L. iners в качестве преобладающего вида при нормоценозе также не редкость [5].

В послеродовом периоде микробиоценоз влагалища зависит от множества факторов. Роды приводят к существенным изменениям качественного и количественного состава микрофлоры влагалища. Это связано с вымыванием микроорганизмов из влагалища околоплодными водами и кровью, травматизацией родового канала, контаминацией влагалища кишечной микрофлорой [9]. Однако эти изменения являются временными. Постепенно в послеродовом периоде происходит процесс обратного заселения влагалища бактериями, свойственными этой экологической нише [10].

В течение первой недели послеродового периода уровень эстрогенов снижается в 100–1000 раз. Быстрое снижение уровня эстрогенов приводит к снижению количества гликогена и, следовательно, продуктов расщепления гликогена, используемых лактат-продуцирующими бактериями, что впоследствии снижает стабильность и устойчивость вагинального микробиома. Следовательно, доминирующее положение Lactobacillus spp., обусловленное эстрогенами, в составе микробиоценоза влагалища до родов должно динамически изменяться в послеродовом периоде [11].

С первых дней физиологического послеродового периода влагалище интенсивно заселяется коринебактериями с кожи паховых складок и аногенитальной области. В процессе жизнедеятельности коринебактерии, разлагая глюкозу и мальтозу, снижают рН вагинальной среды и играют важную роль в запуске механизмов восстановления микробиоценоза влагалища в послеродовом периоде. Результаты исследований З.М. Мартикайнен (1996) и Ж.Ю. Колесаевой (2012) подтверждают гипотезу о ведущей роли коринебактерий в запуске механизмов по восстановлению физиологического микробиоценоза влагалища в послеродовом периоде. Незначительная частота обнаружения лактобацилл в отделяемом влагалища, вероятнее всего, связана с повышенным рН лохий, препятствующим размножению лактобацилл. Снижение рН вагинального отделяемого происходит позже, главным образом благодаря деятельности коринебактерий [10, 12].

Восстановление нарушенного микробиоценоза влагалища свидетельствует о благополучном течении послеродового периода.

Влияние способа родоразрешения, применения антибактериальной терапии в родах и в послеродовом периоде, осложнений родового акта и послеродового периода на сроки восстановления микробиоценоза влагалища является малоизученным вопросом. Практически ничего не известно и о влиянии определенных видов лактобацилл, превалирующих в составе микробиоты влагалища до родов, на динамику ее восстановления в послеродовом периоде.

Сравнительный анализ микробиоценоза влагалища беременных перед родами и после родоразрешения с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени позволяет выработать меры по прогнозированию и профилактике послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений.

Цель исследования — оценка значимости отдельных видов лактобацилл в восстановлении вагинального микробиоценоза у родильниц в раннем послеродовом периоде в зависимости от способа родоразрешения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 150 беременных, поступивших в ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» для родоразрешения. Исследование проведено в два этапа. На первом этапе анализировали состав микрофлоры влагалища у женщин в сроке гестации 38–41 нед. Второй этап включал исследование микрофлоры влагалища этих женщин в раннем послеродовом периоде — на 4–5-е сутки. На этом этапе обследовано 128 женщин из 150.

Критериями включения в исследование являлись возраст от 18 до 40 лет включительно, одноплодная беременность доношенного срока, нормальное расположение плаценты и количество околоплодных вод, родоразрешение при сроке беременности не позднее 41 нед. Критериями исключения служили сахарный диабет любого типа, лихорадка, многоплодная беременность, истмико-цервикальная недостаточность, применение местных или системных антибактериальных средств менее чем за 3 мес. до включения в исследование.

Сформировано две группы: первая группа — женщины, родоразрешенные через естественные родовые пути (n = 81); вторая группа — женщины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения и получившие профилактический курс антибактериальных препаратов в периоперационном периоде (n = 69).

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза оценивали общепринятые позиции: количество в анамнезе беременностей, их исход; частоту урогенитальных инфекций и инфекций мочевыводящих путей; особенности течения беременности, родов, послеродового периода, способ родоразрешения.

Для микробиологического исследования вагинальное отделяемое получали из заднебокового свода влагалища с помощью стерильного тампона. Содержимое тампона помещали в изотонический раствор натрия хлорида для последующего молекулярно-биологического анализа методом количественной ПЦР в реальном времени (тест Фемофлор-16 и тест-система для исследовательских целей, позволяющая определить семь наиболее распространенных видов вагинальных лактобацилл (L. crispatus, L. iners, L. jensenii, L. gasseri, L. johnsonii, L. vaginalis и L. acidophilus) (ДНК-Технология, Москва). ДНК микроорганизмов выделяли из 100 мкл пробы с использованием набора реагентов Проба-ГС (ДНК-Технология, Москва) согласно инструкции производителя. Определяли тотальную концентрацию бактериальной ДНК — общую бактериальную массу и концентрацию (абсолютную и относительную) следующих видов/родов микроорганизмов: Lactobacillus, Enterobacteriaceae, Streptococcus, Staphylococcus, Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas, Eubacterium, Sneathia / Leptotrichia / Fusobacterium, Megasphaera / Veillonella / Dialister, Lachnobacterium spp. / Clostridium, Mobiluncus spp. / Corynebacterium, Peptostreptococcus, Atopobium vaginae. Кроме того, оценивали абсолютную концентрацию Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma и Candida.

ДНК Lactobacillus crispatus, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus iners, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus johnsonii, Lactobacillus vaginalis, Lactobacillus spp. в отделяемом влагалища выявляли методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (качественный анализ) (ДНК-Технология, Москва).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки выполняли на аппарате LOGIC-200 (отделение ультразвуковой диагностики, заведующая — кандидат медицинских наук В.С. Прохорова). УЗИ проводили всем родильницам на 3-и сутки послеродового периода. При этом осуществляли: а) биометрию матки (длина, переднезадний, поперечный размер); б) переднезадний размер полости матки; в) наличие, эхогенность, однородность содержимого полости матки. Нормальной считали инволюцию матки, при которой: а) полость матки сомкнута либо расширена до 1,0 см; б) содержимое полости матки однородное, гиперэхогенное (децидуальная ткань). Нарушением инволюции матки («субинволюцией») считали такой ее вариант, при котором: а) полость матки — 1,0–2,0 см включительно; б) в полости матки — различные по величине и эхогенности участки.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы STATISTICA 10.0. Для сравнения количественного и качественного состава микробиоты до родов были применены непараметрический U-критерий Манна – Уитни и показатель Хи-квадрата Пирсона (÷²), при малых выборках — Хи-квадрат рассчитывали с поправкой Йейтса либо использовали точный двусторонний критерий Фишера. Данные проверены на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро – Уилка, однородность дисперсий оценивали с помощью критерия Левена. Непрерывные переменные с нормальным распределением представлены как среднее арифметическое (M)±стандартное отклонение (sd). Значения p < 0,05 считали статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст обследованных пациенток составил 31,3±4,8 (18–42) года. Инфекцию мочевыводящих путей (хронический цистит, хронический пиелонефрит, бессимптомная бактериурия) и урогенитальную инфекцию (хламидийная инфекция, трихомониаз, кандидозный вульвовагинит) в анамнезе в первой группе имели 17 из 81 (21 %) беременных, во второй группе — 34 из 69 (49,3 %) беременных. В течение данной беременности эти инфекции в первой группе были у 21 беременной (26 %), во второй группе — у 19 беременных (27,5 %). В первой группе первородящих женщин — 41 (50,6 %), повторнородящих — 40 (49,4 %); во второй группе — 43 (62,3 %) и 26 (37,7 %) соответственно.

Антибактериальные препараты при беременности в I триместре принимали в первой группе 2 женщины (2,5 %), во второй группе 4 женщины (5,8 %), во II триместре — 10 (12,3 %) и 2 женщины (2,9 %) соответственно. В III триместре беременные антибактериальные препараты не принимали ни в одной группе.

Преждевременное излитие околоплодных вод произошло у 20 женщин, из них в первой группе в 10 случаях (12,3 %), во второй — также в 10 случаях (14,5 %). Длительность безводного промежутка более 6 ч наблюдалась в первой группе у 10 женщин (12,3 %), во второй группе — у 6 (8,7 %). Средняя продолжительность родов в первой группе составила 6,9±2,3 ч. Во второй группе у 26 (37,7 %) женщин с развившейся родовой деятельностью и родоразрешенных в экстренном порядке продолжительность родов составила 7,3±8,7 ч, 43 женщины (62,3 %) второй группы были прооперированы в плановом порядке.

С применением метода количественной ПЦР в реальном времени было установлено, что лактобациллы присутствовали до родов в отделяемом влагалища у 96 % женщин (144/150) и их количество у большинства беременных было более чем 10⁶ ГЭ (среднее значение 6,2±1,5 lg).

 

Рис. 1. Удельный вес различных видов лактобацилл в составе лактобациллярной микрофлоры влагалища у женщин исследуемых групп

 

Рис. 2. Концентрация лактобацилл в лохиях у родильниц первой и второй групп (р = 0,000000)

 

На рис. 1 показана доля различных видов лактобацилл в составе лактобациллярной микрофлоры влагалища у женщин исследуемых групп. Мы определили удельный вес каждого вида лактобацилл. Наиболее часто среди лактобацилл в отделяемом влагалища до родов выявляли вид L. vaginalis (48,1 %), L. crispatus обнаружены в 46,6 % случаев, L. iners — в 39,1 %, L. gasseri — в 33,8 %, L. jensenii — в 33,1 %, L. johnsonii — в 13,5 %, L. acidophilus — в 1,5 %.

С учетом того что в большинстве вагинальных проб одновременно присутствовали несколько видов лактобацилл, мы определили доминирующий вид в каждом образце. Доминирующим считали вид, концентрация которого относительно общей концентрации лактобациллярной микрофлоры составляла 50 % и более. В зависимости от доминирующего вида лактобацилл мы выделили пять основных групп, которые отражают типы состояния вагинального микробного сообщества (CST), ранее определенные для небеременных женщин репродуктивного возраста в Северной Америке [5].

Среди обследованных нами женщин перед родами наиболее часто встречающимся типом микробиоценоза влагалища был CST I (L. crispatus, 41,2 %). Другие типы микробиоценоз — CST III (L. iners, 25 %), CST II (L. gasseri, 17,6 %) и CST V (L. jensenii, 11 %) — встречались реже. CST IV характеризовался пониженным содержанием Lactobacillus spp. и превалированием анаэробных бактерий, включая Prevotella spp., Clostridium spp., Atopobium spp. и Megasphaera spp., и наблюдался в 5,1 % случаев.

Среди облигатных анаэробных бактерий у беременных встречались разные ассоциации микроорганизмов. Более чем у 40 % беременных в вагинальном биотопе обнаружены Gardnerella vaginalis в сочетании с Prevotella bivia и Porphyromonas spp., а также Eubacterium spp. Дрожжеподобные грибы рода Candida выявлены у 10,7 % женщин, Мycoplasma hominis — в 2 % случаев, Ureaplasma spp. — у 38,7 % женщин в концентрации 3,7±1,2 lg. Такая концентрация уреаплазм в составе вагинального биотопа беременных считается незначительной [13].

Совершенно иначе выглядит микробиоценоз влагалища в раннем послеродовом периоде. В результате анализа содержания микроорганизмов в лохиях 128 обследованных женщин методом количественной ПЦР в реальном времени была установлена высокая частота содержания Enterobacteriaceae (38,5 и 17,5 %, р = 0,007), стрептококков (41,5 и 3,2 %, р = 0,000000), Gardnerella vaginalis (78,5 и 25,4 %, р = 0,000000) и Eubacterium spp. (66,2 и 15,9 %, р = 0,000000) в группе женщин после естественных родов, а Ureaplasma spp. (26,9 и 43,1 %, р = 0,05) у женщин после операции кесарева сечения. Для остальных микроорганизмов — Staphylocossus spp. (16,9 и 11,1 %, р = 0,35), Candida spp. (4,6 и 3,2 %, р = 0,68), Mycoplasma hominis (1,5 и 7,9 %, р = 0,09) — значимых различий между группами выявлено не было.

Лактобациллы обнаружены у 66 (51,5 %) женщин в раннем послеродовом периоде, при этом преимущественно в первой группе. Частота выявления лактобацилл составила 76,9 %, средняя концентрация — 4,6±1,6 lg. Во второй группе лактобациллы были обнаружены у 25,4 % женщин, средняя концентрация составила 4,1±1 lg (р = 0,000000) (рис. 2). При этом у 33,3 % родильниц второй группы не было выявлено ни одного микроорганизма. Возможно, это связано с применением длительного курса антибактериальных препаратов в периоперационном периоде.

Удельный вес разных видов лактобацилл, обнаруженных в лохиях первой группы женщин, был следующим: наиболее часто встречался вид L. jensenii, что составило 32 %, L. iners обнаружены в 30 % случаев, L. crispatus — в 24 %, L. gasseri — в 20 %, L. vaginalis — в 10 %, L. johnsonii — в 4 %.

Как у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, так у женщин после операции кесарева сечения частота обнаружения лактобацилл снижалась, при этом преобладал нелактобациллярный тип микробиоценоза, а именно CST IV. В первой группе женщин этот тип микробиоценоза выявлен с частотой 39,7 %, во второй группе — с частотой 86,8 %. Вероятно, это также связано с проведением длительного курса антибактериальных препаратов в периоперационном периоде. При этом нами была показана статистически достоверная связь между продолжительностью родов и наличием в послеродовом периоде CST IV (р = 0,03).

Кроме того, в раннем послеродовом периоде в 18,1 % случаев доминировал L. iners (CST III). Именно этот вид лактобацилл хорошо переносит повышенные значения рН вагинальных выделений, которые наблюдаются в вагинальном биотопе после родов. При этом в первой группе женщин эти лактобациллы обнаружены в 23,8 % случаев, во второй группе — в 10,5 %.

CST I с доминированием L. crispatus в послеродовом периоде отмечен в 7,9 % случаев в первой группе и в 2,6 % во второй группе, CST II (L. gasseri) был выявлен лишь в первой группе в 9,5 % случаев.

Согласно данным многочисленных исследователей, особенности течения послеродового периода отражает динамика инволюции матки [14]. При осложненном течении пуэрперия в виде гнойно-септических заболеваний темпы инволюции матки замедляются. В первой группе родильниц нарушение инволюции матки встречалось у 7 женщин (8,6 %), во второй группе — у 2 (2,9 %). Родильниц с явлениями эндометрита в послеродовом периоде, инфильтратами в швах промежности не было.

Среди многообразия разных видов микроорганизмов, присутствовавших в лохиях женщин с нарушением инволюции матки и с физиологической инволюцией матки, существенные различия были между частотой обнаружения Mycoplasma hominis, как распространенного возбудителя хориоамнионита [15], и облигатных анаэробов (Lachnobacterium spp. / Clostridium spp.).

Частота выявления различных видов лактобацилл и типы микрофлоры в лохиях родильниц с нарушением инволюции матки представлены в таблицах 1 и 2.

 

Таблица 1. Частота выявления различных видов лактобацилл в лохиях родильниц с нарушением инволюции матки

Вид лактобацилл	Нарушение инволюции матки («субинволюция») n = 6	Нормальная послеродовая инволюция матки n = 60	Значение р
L. crispatus	33,3 %	20 %	>0,05
L. acidophilus	0	0	–
L. iners	66,7 %	25 %	0,03
L. jensenii	66,7 %	20 %	0,009
L. gasseri	0	18,3 %	>0,05
L. johnsonii	0	3,3 %	>0,05
L. vaginalis	16,7 %	6,7 %	>0,05

 

Таблица 2. Типы состояний вагинального микробного сообщества у родильниц с нарушением инволюции матки

Типы микрофлоры влагалища	Нарушение инволюции матки («субинволюция») n = 7	Нормальная послеродовая инволюция матки n = 94	Значение р
CST I (L. crispatus)	0	6,4 %	>0,05
CST II (L. gasseri)	0	6,4 %	>0,05
CST III (L. iners)	57,1 %	16 %	0,006
CST IV (нелактобациллярный тип)	42,8 %	58,5 %	>0,05
CST V (L.genseii)	14,3 %	11,7 %	>0,05

Примечание: CST — типы состояния микробного сообщества (community state types).

 

Что касается лактобацилл, то нами показаны достоверные различия выявления в лохиях L. iners и L. jensenii у женщин с нарушением инволюции матки и без нее (р = 0,03 и р = 0,009 соответственно). Причем в четырех случаях, что составило 57,1 %, при нарушении инволюции матки в лохиях отмечался CST III, при этом доминирующим видом лактобацилл являлся именно вид L. iners (р = 0,006). Как известно из данных мировой и отечественной литературы, L. iners может быть предиктором преждевременных родов и невынашивания беременности [16, 17]. Возможно, именно этот вид лактобацилл может быть также и фактором нарушения инволюции матки в раннем послеродовом периоде.

Следует остановиться на L. iners, которые до родов обнаружены с частотой 39,1 % (52/133), после родоразрешения через естественные родовые пути частота выявления этого вида лактобацилл составила 29,4 % (15/51), а после операции кесарева сечения — 25 % (4/16). Возможно, вид L. iners, как и коринебактерии, более приспособлен к выживанию в среде с сопутствующими другими микроорганизмами, обладает способностью адаптироваться к повышенным значениям pH вагинальной среды и является пусковым механизмом в запуске процессов репарации после родов [10]. Другие виды лактобацилл не играют существенной роли в процессах восстановления микрофлоры влагалища в послеродовом периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Процесс восстановления влагалищного микробиоценоза у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, происходит быстрее, чем после операции кесарева сечения, — к 4–5-му дню послеродового периода, так как антибактериальная терапия при операции кесарева сечения влияет на характеристики микробиоценоза влагалища в послеродовом периоде и становится причиной более длительного восстановления.

Среди доминирующих видов L. crispatus, обнаруженный в отделяемом влагалища до родов, чаще всего оказывает протективное воздействие на микробиоценоз влагалища и на его восстановление в послеродовом периоде.

В свою очередь, наличие L. iners можно расценивать как пусковой механизм в процессах репарации после родов. Однако не исключено и участие L. iners в развитии послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений.

Тем не менее вопрос о влиянии определенных видов лактобацилл, превалирующих в составе микробиоты влагалища до родов, на динамику ее восстановления в раннем послеродовом периоде остается открытым и его нужно более детально изучать.

Об авторах

Джамиля Гамбулатовна Дадаева

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта

Email: djamilya2010@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1190-0149

Аспирант

Россия, 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3

Ольга Викторовна Будиловская

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: o.budilovskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7673-6274
SPIN-код: 7603-6982

научный сотрудник лаборатории микробиологии

Россия, 99034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3; Санкт-Петербург

Анна Александровна Крысанова

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: krusanova.anna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4798-1881
SPIN-код: 2438-0230

научный сотрудник лаборатории микробиологии, ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

Россия, 99034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3; Санкт-Петербург

Татьяна Алексеевна Хуснутдинова

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: HusnutdinovaT@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2742-2655
SPIN-код: 9533-9754

научный сотрудник лаборатории микробиологии; ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

Россия, 99034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3; Санкт-Петербург

Алевтина Михайловна Савичева

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: savitcheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3870-5930
SPIN-код: 8007-2630
Scopus Author ID: 6602838765

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующая лабораторией микробиологии, заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

Россия, 99034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3; Санкт-Петербург

Игорь Юрьевич Коган

Санкт-Петербургский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: ikogan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7351-6900
SPIN-код: 6572-6450
Scopus Author ID: 56895765600

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы