Особенности течения беременности при гестационном сахарном диабете и прогнозирование диабетической фетопатии
- Авторы: Ахметова Е.С.1, Ларева Н.В.1, Мудров В.А.1, Гергесова Е.Е.2
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ
- ГУЗ «Клинический медицинский центр»
- Выпуск: Том 66, № 4 (2017)
- Страницы: 14-24
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 15.07.2017
- Статья опубликована: 15.07.2017
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/6914
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD66414-24
- ID: 6914
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Гестационный сахарный диабет (ГСД) и его последствия для матери и ребенка представляют серьезную не только медицинскую, но и экономическую проблему. Актуальность изучения данной проблемы заключается еще и в том, что количество беременных, страдающих этим заболеванием, прогрессивно увеличивается. Целью исследования явилось изучение факторов риска и особенностей течения беременности и родов у женщин с ГСД, а также совершенствование методов его диагностики и прогнозирования развития диабетической фетопатии (ДФ). Работа проведена в три этапа: 1) проспективное исследование течения беременности и родов у 104 женщин с ГСД и у 50 беременных без ГСД (контрольная группа); 2) определение в периферической крови беременных обеих групп уровня гликемии, С-пептида, инсулина, подсчет индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR) с оценкой прогностической значимости данных маркеров в развитии ДФ; 3) прогнозирование развития ДФ с помощью математической модели, включающей факторы риска, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при данной патологии. Установлено, что нарушение углеводного обмена при беременности способствует развитию большого количества акушерских осложнений и в 36,5 % случаев приводит к рождению детей с ДФ, которая в большей степени проявляется макросомией (30 %), что увеличивает риск развития перинатальных осложнений и ухудшает течение периода новорожденности в последующем. У 87 % беременных с ГСД диагностировано увеличение уровня С-пептида, у 93 % — повышение индекса инсулинорезистентности, в отличие от контрольной группы, где данные показатели составили 4 и 6 % соответственно (p < 0,05). С помощью дискриминантного анализа определено, что пороговым значением для прогнозирования развития ДФ следует считать повышение HOMA-IR выше 7 с достоверностью 73 %, уровень же С-пептида прогностической ценностью не обладает. Созданная при помощи регрессионного анализа математическая модель, включающая факторы риска, данные лабораторных и инструментальных методов исследования нарушений углеводного обмена у матери и плода, отражает степень вероятности развития ДФ у беременных с ГСД с точностью 91,4 %, что позволит осуществлять профилактику данного осложнения на более раннем этапе посредством инсулинотерапии.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Гестационный сахарный диабет (ГСД) является важной медико-социальной проблемой, так как значительно увеличивает риск возникновения акушерских осложнений, неблагоприятно влияет на внутриутробное состояние плода, а также на здоровье и развитие новорожденного в последующем.
По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире более 100 млн человек страдают сахарным диабетом (СД), а к 2020 г., согласно подсчетам эпидемиологов D. McCarty и P. Zimmet (1999), это число удвоится [1]. По прогнозам ВОЗ, к 2025 г. количество больных СД в мире увеличится в два раза и достигнет 333 млн человек [2].
В последние годы обращает на себя внимание рост числа беременных женщин с нарушением углеводного обмена [3]. Это обусловлено как ростом заболеваемости СД в популяции, так и улучшением качества диагностики [4]. Частота ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1 до 14 %, составляя в среднем 7 % [5–9].
Последние исследования демонстрируют значительно более высокую предрасположенность к ГСД беременных женщин из Южной Азии по сравнению с женщинами европеоидного происхождения. C. Sommer et al. (2015) опубликовали данные, согласно которым распространенность ГСД значительно преобладает у азиаток и составила 42,6 % против 23,8 % в группе европеоидных женщин [10]. Такие показатели диктуют дальнейшее изучение проблемы ГСД с целью коррекции подходов к его диагностике, определению потенциальных рисков развития СД 2-го типа в будущем.
Цель исследования: Оценить исходы беременности и родов у женщин с ГСД, усовершенствовать методы его диагностики и прогнозирования развития акушерских осложнений на основании комплексной оценки факторов риска, данных лабораторных и инструментальных методов обследования матери и плода.
Материалы и методы
Исследование проведено в три этапа. На первом этапе были изучены факторы риска развития ГСД, а также течение беременности и родов при данном заболевании. С этой целью выполнено проспективное исследование беременных, которые были разделены на две группы: 1-я группа — 104 женщины с ГСД, 2-я группа (контрольная) — 50 беременных без ГСД. Группы были сопоставимы по возрасту, паритету родов и сроку гестации. Диагноз гестационного сахарного диабета устанавливали в соответствии с критериями Федеральных клинических рекомендаций (протокола) «Геста ционный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» [11].
На втором этапе для оценки возможности прогнозирования диабетической фетопатии (ДФ) в зависимости от степени нарушений углеводного обмена у женщины определялся уровень гликемии, C-пептида и инсулина в периферической крови натощак на сроках 26–32 недели у 70 пациенток с ГСД и у 50 женщин в группе контроля. В последующем в группе женщин с ГСД у 30 пациенток выявлена ДФ. Данное исследование проведено с помощью иммунохимического анализа на модульной платформе Cobas6000 (Roche, Швейцария) с использованием официальных наборов реагентов. В последующем произведен расчет индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR) по формуле: инсулин натощак (мкЕд/мл) × глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5. Норма метода для C-пептида составила 0,9–4 нг/мл, для инсулина — 6–27 мкЕд/мл, HOMA-IR — не более 2,7.
На третьем этапе с помощью математической модели разработан способ прогнозирования ДФ с использованием функциональных и лабораторных методов исследования. Статистическая обработка полученных данных исследования осуществлялась с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics Version 20,0. Результаты представлены в виде медианы интерквартильного размаха (5-й и 95-й перцентили), средней величины, относительного риска (RR) и 95 % доверительного интервала (CI). Группы сравнивались с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу – Уоллису с последующим парным сравнением групп тестом Манна – Уитни с применением поправки Бонферрони при оценке значимости р. Критический уровень значимости (р) принимался меньшим или равным 0,05. В последующем рассчитывали скорригированный коэффициент детерминации, показывающий долю объясняемой зависимости (определение значимости факторов риска фетопатии). Для определения диагностической ценности прогностической модели использовалась ROC-кривая с последующим определением параметров, входящих в площадь под ней [12].
Результаты исследования и их обсуждение
I этап исследования. По данным Мини стерства здравоохранения в Забайкальском крае заболеваемость ГСД ежегодно растет. Так, в 2014 г. частота его составила 5,4 %, в 2015 г. — 7,1 %, а в 2016 г. — 8,3 % (рис. 1).
Рис.1. Заболеваемость гестационным сахарным диабетом в Забайкальском крае
В первом триместре ГСД диагностирован лишь у 2,9 % (3) женщин, во втором — у 38,5 % (40), в третьем триместре — у 58,6 % (61) пациенток.
Средний возраст женщин с ГСД составил 30 ± 3,5 года, в группе контроля — 29 ± 2,4. При этом количество пациенток старше 30 лет также статистически значимо не отличалось: в 1-й группе — 60 % (62), во второй — 50 % (25) (p > 0,05). Большая часть беременных обеих групп — 70 и 72 % соответственно проживали в городе. Процент исследуемых, состоящих в зарегистрированном браке, составил 60 и 56 % в каждой группе (p > 0,05).
На отягощенную наследственность по СД 2-го типа указывали 21 % (20) женщин 1-й груп пы, против 2 % (1) опрошенных группы контроля (p < 0,05). При этом у 13,5 % (14) пациенток 1-й группы в предыдущей беременности уже был диагностирован ГСД, у женщин в контрольной группе данного осложнения ранее не было — 0 % (p < 0,05).
Беременные с ГСД были курящими в 31,7 % (33) случаев, против 24 % (12) в контрольной группе (p < 0,05).
При выяснении семейного анамнеза установлено, что у женщин с ГСД в 52 % (54) случаев родители страдали патологией сердечно-сосудистой системы и/или ожирением, в то время как во 2-й группе данный показатель составил 16 % (8) (p < 0,05). Кроме того, при выяснении вредных привычек родителей обращает на себя внимание то, что у женщин с ГСД отцы курили в 81,7 % (85) случаев против 34 % (17) в контрольной группе (p < 0,05). Частота курения матерей достоверно не отличалась и составила 22 и 18 % соответственно.
Пациентки с ГСД в 46 % (48) случаев страдали ожирением 1–2-й ст., в отличие от контрольной группы, где данный показатель составил 18 % (9) (p < 0,05). При анализе рациона питания выявлено, что 50 % (52) женщин с ГСД 3–4 раза в день употребляют в пищу сладкое, преимущественно печенье и хлебобулочные изделия. В контрольной группе большинство опрошенных — 60 % (30) — сладкое употребляли редко — 1–2 раза в неделю, злоупотребляли сладким только 8 % (4) беременных, отдавая предпочтение шоколаду (p < 0,05).
При анализе продуктов питания, чаще употребляемых в пищу, выявлено, что пациентки с ГСД отдавали предпочтение жирным сортам мяса (баранина, свинина) в 65,4 % (68) случаев, в контрольной группе данный показатель составил 6 % (3) (p < 0,05). В ежедневный рацион 1-й группы чаще входили хлебобулочные изделия — 58,6 % (61), макароны — 27 % (28), колбасы — 23 % (24), в контрольной группе данные продукты имели место в 32, 14, 8 % соответственно (p < 0,05). Пациентки без ГСД больше включали в рацион молочнокислые продукты — в 70 % (35) и нежирные сорта мяса — 80 % (40) случаев. Женщины с ГСД данные продукты употребляли реже — в 47,1 % (49) и 18,2 % (19) соответственно (p < 0,05).
Питьевой рацион у пациенток с ГСД также существенно отличался от женщин контрольной группы. Так, беременные 1-й группы отдавали предпочтение черному чаю с молоком и с сахаром, с частотой приема 4 и более чашек в день — в 41 % (43) случаев, во второй группе данный показатель составил только 4 % (2) (p < 0,05). Женщины в контрольной группе чаще пили зеленый и черный чай без сахара — в 20 % (10) и в 16 % (8) соответственно против 0 % в 1-й группе (p < 0,05). Важно отметить, что беременные с ГСД в 21 % (22) случаев чаще двух раз в неделю употребляли сладкие газированные напитки, в отличие от контрольной группы — 6 % (3) (p < 0,05). Значимых отличий в частоте приема пакетированных соков и кофе в обеих группах нами не зарегистрировано.
При оценке частоты встречаемости гинекологической патологии достоверных отличий не выявлено — 58,7 % (61) в 1-й группе и 46 % (23) во второй (p > 0,05). В первой группе патология шейки матки выявлена у 13,5 % (14) женщин, хронические воспалительные заболевания придатков — в 10,6 % (11) случаев, миома матки — в 5,8 % (6), врожденные аномалии развития половых органов — у 1,9 % (2) пациенток. В контрольной группе данные показатели составили 30 % (15), 2 % (1), 10 % (5), 2 % (1) и 2 % (1) соответственно (p> 0,05). Достоверным отличием явилось указание на синдром поликистозных яичников (СПКЯ) в анамнезе в 1-й группе женщин — у 20 % (21) опрошенных, в контрольной группе данное заболевание выявлено у 2 % (1) пациенток (p < 0,05). Кроме того, в 71,4 % (15) случаев у беременных 1-й группы проводилось хирургическое лечение СПКЯ в объеме каутеризации яичников.
При анализе паритета статистически значимых отличий в частоте абортов и выкидышей не выявлено. Количество первобеременных в 1-й группе составило 20 % (21), в контрольной — 28 % (14) (p > 0,05).
Пациентки с ГСД чаще страдали патологией желудочно-кишечного тракта — в 41,3 % (43) случаев, в контрольной группе — в 16 % (8) (p < 0,05). Так, в 1-й группе хронический панкреатит выявлен у 22,5 % (23) женщин, хронический холецистит — у 14,4 % (15), хронический гастрит — у 32,7 % (34), язвенная болезнь желудка/12-перстной кишки — у 3,8 % (4) исследуемых. В контрольной группе данные показатели составили 6 % (3), 0 %, 10 % (5) и 0 % соответственно (p < 0,05) (рис. 2).
Рис. 2. Структура патологии желудочно-кишечного тракта (* уровень статистической значимости различий p < 0,05)
Заболевания органов дыхания чаще имели место у беременных с ГСД — у 31,7 % (33) пациенток против 6 % (3) в группе контроля (p < 0,05). У большинства женщин 1-й группы выявлен хронический гайморит — 60,6 % (20) исследуемых, во второй группе — у 33,3 % (1) пациенток (p < 0,05). Частота встречаемости бронхиальной астмы и хронического бронхита достоверно не отличалась и составила 1,9 % (2) и 10,6 % (11) в 1-й группе, 0 и 4 % (2) соответственно во второй (p > 0,05).
Заболевания сердечно-сосудистой системы у пациенток 1-й группы выявлены в 27,8 % (29) случаев, в контрольной — у 28 % (14) исследуемых (p > 0,05). Частота встречаемости патологии органов мочевыделительной системы также достоверно не отличалась — 29,8 % (31) и 36 % (18) соответственно (p > 0,05).
Инфекционный пейзаж в обеих группах в большинстве своем статистически значимо не отличался. Так, в 1-й группе хламидии выявлены в 2,9 % (3) случаев, уреаплазма/микоплазма — в 24 % (25), бактериальный вагиноз — у 16,3 % (17) беременных. Во второй группе данные показатели составили 2, 14 и 10 % соответственно (p > 0,05). Исключением явился урогенитальный кандидоз, который у пациенток с ГСД встречался чаще — у 33,7 % (35) женщин, в контрольной группе — у 16 % (8) (p < 0,05).
Осложнения беременности у пациенток с ГСД имели место в 100 % (104) случаев, в контрольной группе данный показатель составил 56 % (28) (p < 0,05). Так, у женщин с ГСД I триместр беременности чаще осложнялся начавшимся выкидышем (НВ) — у 28,8 % (30) пациенток. В контрольной группе данное ослож нение имело место у 10 % (5) беременных (p = 0,05). Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) обнаружена у более половины беременных с ГСД — 59,6 % (62), что достоверно отличалось от показателей женщин в контрольной группе — 24 % (12) (p < 0,05). ФПН чаще проявлялась гемодинамическими изменениями, определенными по данным ультразвуковой доплерографии в виде нарушений плодово-плацентарного кровотока Ib–II степеней и чаще имела место в 1-й группе — у 52,9 % (55) беременных, во второй — в 20 % (10) случаев (p < 0,05). Среди других проявлений ФПН отмечена задержка роста плода (ЗРП) 1–2-й ст.: у 6,7 % (7) женщин в группе с ГСД и у 4 % (2) пациенток в контрольной группе. Многоводие диагностировано у 27,5 % (28) женщин в 1-й группе и у 2 % (1) во второй (p < 0,05); умеренное маловодие — в 21,2 % (22) и 14 % (7) случаев соответственно (p > 0,05). Гестационная анемия (ГА) легкой и средней степени тяжести осложнила беременность у пациенток с ГСД в 31,7 % (33) случаев, в контрольной группе данное заболевание было реже и составило 10 % (5) (p < 0,05). Преэклампсия (ПЭ) в III триместре беременности выявлена у 24 % (25) женщин 1-й группы, которая в 16 % (4) носила тяжелой характер, в контрольной группе данная патология диагностирована у 6 % (3) беременных и в 100 % имела умеренное течение (p < 0,05). У женщин 1-й группы в 4,8 % (5) случаев в III триместре беременности произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), в контрольной группе данное осложнение не выявлено — 0 % (p > 0,05). При сборе анамнеза обращает на себя внимание указание женщин 1-й группы на перенесенную в I триместре беременности ОРВИ — у 24 % (25) опрошенных, в контрольной группе данный показатель составил 6 % (3) (p < 0,05). Врожденные аномалии развития плода в обеих группах не зарегистрированы. Антенатальная гибель плода, связанная с декомпенсацией фетоплацентарной недостаточности и перенесенной гипоксией, имела место у 1 пациентки с ГСД на сроке 38 недель, чего в контрольной группе не выявлено. С признаками ДФ родилось 36,5 % (38) детей 1-й группы: ЗРП 1–2-й ст. выявлена у 6,7 % (7) новорожденных, которая проявлялась выраженной гипогликемией и судорожной готовностью, макросомия — у 30 % (31) новорожденных. В контрольной группе ЗРП выявлена у 4 % (2) женщин, крупный плод — у 8 % (4) (p < 0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Течение беременности в исследуемых группах
Table 1. Pregnancy in the studied groups
Критерии | Беременные с ГСД n = 104 | Контрольная группа n = 50 | P-level | ||
абс. | отн., ٪ | абс. | отн., ٪ | ||
Начавшийся выкидыш | 30 | 28,8 | 5 | 10 | p = 0,05 |
ФПН | 62 | 59,6 | 12 | 24 | p ≤ 0,01 |
ПЭ | 25 | 24 | 3 | 6 | p < 0,05 |
ПОНРП | 5 | 4,8 | 0 | 0 | p > 0,05 |
Многоводие | 28 | 27,5 | 1 | 2 | p ≤ 0,01 |
Маловодие | 22 | 21,2 | 7 | 14 | p > 0,05 |
ЗРП | 7 | 6,7 | 2 | 4 | p > 0,05 |
Макросомия | 31 | 30 | 4 | 8 | p < 0,05 |
ОРВИ | 24 | 23,1 | 4 | 8 | p < 0,05 |
ГА | 33 | 31,7 | 5 | 10 | p < 0,05 |
Примечание: ГСД — гестационный сахарный диабет; ФПН — фетоплацентарная недостаточность; ПЭ — преэклампсия; ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; ЗРП — задержка роста плода; ГА — гестационная анемия |
В обеих группах у большинства женщин роды произошли на доношенном сроке беременности в 37 и более недель — в 91 и 92 % случаев соответственно. У 33,3 % (34) женщин с ГСД родоразрешение проведено путем операции кесарево сечение, в контрольной группе — у 30 % (15) пациенток (p > 0,05).
Несвоевременным излитием околоплодных вод роды осложнились у 1٨,٣ ٪ (19) женщин 1-й группы: из них преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) — 52,6 ٪ (10), ранним излитием околоплодных вод (РИОВ) — 47,4 ٪ (9). Во 2-й группе несвоевременное излитие вод было зарегистрировано в 2 раза меньше — в ٨ ٪ (4), из них ПИОВ — 75 ٪ (3), РИОВ — 25 ٪ (1) (p < 0,05). Слабость родовых сил у рожениц 1-й группы составила 22,1 ٪ (23), дискоординированная родовая деятельность — 11,5 ٪ (12). Во 2-й группе аномалии родовой деятельности встречались реже — у 4 ٪ (2) и 2 ٪ (1) женщин (p < 0,05).
В 15,4 % (16) случаев в 1-й группе в родах имело место ухудшение состояния плода, что встречалось в 2,5 раза чаще, чем во 2-й группе — 4 % (2) (p < 0,05). Второй период родов у 11,5 % (12) женщин с ГСД с массой плода более 4000 г осложнился развитием дистоции плечиков, в контрольной группе только в 2 % (1) случаев (p < 0,05). Рождение детей в состоянии асфиксии различной степени тяжести отмечалось у 26 % (27) исследуемых 1-й группы, в контрольной группе — у 10 % (5) (p < 0,05). Причинами асфиксии помимо дистоции плечиков явились затяжной характер родов и родостимуляция — у 9,8 % (10) женщин 1-й группы и у 2 % (1) пациенток во второй, а также тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода — у 4,9 % (5) рожениц с ГСД и у 6 % (3) женщин в контроле. Респираторная поддержка потребовалась 22,1 % (23) новорожденным 1-й группы, в контрольной группе данный показатель составил 2 % (1) (p < 0,05).
Средняя масса плода при рождении в 1-й груп пе оказалась 3744 ± 324 г, во второй — 3349 ± 195 г (p > 0,05). При подсчете отношения шансов (ОШ) возникновения ДФ получена значимая связь развития макросомии у пациенток с ГСД, который более чем в 4 раза увеличивает вероятность данной патологии — 4,9 (95 % ДИ 1,6–14,7) (p < 0,05).
Неврологические нарушения в виде мышечной гипер- и гипотонии, гипо- и гипервозбудимости имели место у 37,5 % (39) новорожденных 1-й группы, в контрольной группе данная патология выявлена у 4 % (2) детей (p < 0,05). При рождении гиперлактатемию имели 38,5 % (40) детей 1-й группы, в контрольной группе она отмечена в 6 раз реже — в 6 % (3) случаев (p < 0,05).
II этап исследования. Несмотря на то что для ГСД характерно нерезкое нарушение углеводного обмена, тем не менее даже незначительная гипергликемия может негативно отразиться на состоянии здоровья плода и новорожденного [13, 14]. Следовательно, уровень гипергликемии достоверно не отражает вероятность развития ДФ. В настоящее время в клинической практике для оценки нарушений углеводного обмена наряду с исследованием концентрации глюкозы используется определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1C), который отражает средний уровень глюкозы в крови в течение длительного промежутка времени, то есть действительную степень компенсации СД на протяжении последних 2–3 месяцев. В то же время в наших наблюдениях у всех беременных с ГСД (при этом ни одна из исследуемых женщин не получала инсулинотерапию) уровень HbA1C был менее 6 % (p > 0,05). Это опять же достоверно не отражает имеющиеся нарушения углеводного обмена у данной когорты пациенток и не может использоваться как прогностический маркер развития ДФ, но требует поиска других маркеров нарушения углеводного обмена.
Длительное время считалось, что сам по себе С-пептид не выполняет никаких функций и важна лишь его норма. После многолетних исследований и сотен научных работ стало известно, что именно анализ на С-пептид позволяет лучше понять, как происходит секреция эндогенного инсулина поджелудочной железой, нежели определение уровня самого инсулина. Это связано с тем, что С-пептид и инсулин, являющиеся конечными продуктами трансформации проинсулина в β-клетках поджелудочной железы, имеют разные периоды полужизни в плазме крови: у С-пептида он составляет до 30 минут, при этом С-пептид существенно не разрушается печенью, в отличие от инсулина, который существует в плазме крови всего около четырех минут. Следовательно, С-пептид, а не инсулин представляет собой более стабильный маркер гипергликемии [15]. В настоящее время данный анализ чаще проводится для дифференцировки сахарного диабета 1-го типа от 2-го и выбора стратегии лечения. В нашем исследовании мы изучили уровень С-пептида у беременных с целью оценки возможности более точной диагностики ГСД и прогнозирования осложнений у плода.
У большинства пациенток с ГСД — 87 % (61) — наблюдалось повышение уровня C-пептида против группы контроля, где данный показатель составил 4 % (2) (p < 0,05). Это свидетельствует о повышенной эндогенной секреции инсулина поджелудочной железой, которое происходит в условиях повышения уровня глюкозы в крови, что и наблюдается при ГСД. В то же время уровень эндогенного инсулина у беременных с ГСД точно не отражал имеющуюся у них гипергликемию, так как гиперинсулинемия диагностирована только в 28,6 % (20) случаев, в группе контроля — у 4 % (2) беременных (p < 0,05). При подсчете индекса инсулинорезистентности установлено, что HOMA-IR в группе пациенток с ГСД был повышен у 93 % (65) женщин против 6 % (3) пациенток во 2-й группе с наличием ожирения 1–2 ст. (p < 0,05). Высокие значения HOMA-IR свидетельствуют о повышении резистентности клеток и тканей к инсулину и, как следствие, нарушении углеводного обмена, что подтверждает наличие ГСД у данной когорты женщин. Кроме того, увеличение HOMA-IR отражает повышенный риск развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний в последующем [15]. Значения HOMA-IR и уровень С-пептида в группе пациенток с ДФ как при ЗРП, так и при макросомии были повышены в 100 % случаев (38). На основании полученных данных нами были оценены риски развития ГСД и ДФ. Так, риск развития ГСД при повышенном уровне С-пептида увеличивается в 6 раз, при гиперинсулинемии — в 1,7 раза, а при повышении HOMA-IR — в 10 раз (p < 0,05). Риск развития ДФ значимо увеличивается только при гиперинсулинемии — в 2,8 раза (p < 0,05). В то же время С-пептид прогностической ценностью для развития ДФ не обладает, как и индекс инсулинорезистентности, повышающийся уже при наличии фактического ГСД (табл. 2).
Таблица 2. Риск развития гестационного сахарного диабета и диабетической фетопатии
Table 2. The risk of developing gestational diabetes mellitus and diabetic fetopathy
Переменная | Риск развития гестационного сахарного диабета (RR, 95 ٪ CI) | Риск развития деабетической фетопатии (RR, 95 ٪ CI) |
Повышение C-пептида, нг/мл | 6,132 (3,4–11,2) | 1,3 (0,5–3,4) |
Гиперинсулинемия, мкЕд/мл | 1,78 (1,4–2,25) | 2,8 (1,7–4,9) |
HOMA-IR | 9,9 (4,3–22,9) | 2,7 (0,4–16,6) |
С целью изучения вероятности развития ДФ по уровню индекса инсулинорезистентности проведен дискриминантный анализ, который определил, что пороговым значением для прогнозирования развития макросомии при ГСД следует считать повышение HOMA-IR более 7. Прогностическая значимость метода составляет 73 % (рис. 3, табл. 3).
Рис. 3. ROC-анализ вероятности развития диабетической фетопатии по уровню индекса инсулинорезистентности. Чем ближе ROC-кривая к верхнему левому углу (100 % чувствительности и 100 % специфичности), тем выше точность классификатора
Таблица 3. Площадь под кривой
Table 3. The area under the curve
Тестовая переменная(ые): HOMA-IR | ||||
Площадь | Стд. ошибкаa | Асимптотическая знч.b | Асимптотический ٩٥ ٪ доверительный интервал | |
нижняя граница | верхняя граница | |||
0,734 | 0,063 | 0,000 | 0,610 | 0,858 |
Таким образом, комплексное определение уровня гликемии, С-пептида, инсулина и индекса инсулинорезистентности является достоверным диагностическим подтверждением наличия ГСД, а HOMA-IR дополнительно может использоваться для прогнозирования развития ДФ (p < 0,05).
III этап исследования. С целью диагностики ДФ в настоящее время используется функциональное исследование состояния плода, которое включает проведение ультразвуковой плаценто- и фетометрии, а также ультразвуковой доплерографии. Данные биометрические показатели позволяют диагностировать уже факт задержки роста плода или его макросомию, прогностическая же значимость критериев стремится к нулю (p > 0,05) [16].
Для прогнозирования развития ДФ решено было использовать расчет объема плаценты с помощью УЗИ конвексным трансабдоминальным датчиком. Объем плаценты служит одним из важных диагностических критериев, определяемых во время беременности исключительно при помощи ультразвукового исследования [17]. Гипоплазия плаценты может быть обусловлена развитием тяжелых генетических отклонений у плода или ПЭ. Клинически гипоплазия плаценты часто приводит к ЗРП. Гиперплазия плаценты может быть обусловлена триплоидией, резус-конфликтом, водянкой плода, заболеваниями инфекционной или вирусной природы, анемией, преэклампсией, а также сахарным диабетом. На фоне наличия гипо- или гиперплазии плаценты развивается функциональная недостаточность плодово-плацентарного кровотока, что требует коррекции плана ведения беременной. Таким образом, отклонение величины объема плаценты от среднестатистических норм определяет не только наличие того или иного осложнения беременности, но и тактику ведения беременности и родов.
В настоящее время существует несколько способов определения объема плаценты, но ни один из них не используется в клинической практике ввиду сложности математических расчетов или большой погрешности результата. Для вычисления объема плаценты с помощью УЗИ целесообразным считается определение площади максимального продольного сечения и перекрестного сечения плаценты методом трассировки полученных изображений, а также толщины плаценты. Объем плаценты рассчитывается по формуле: V = 0,425 ∙ S1 ∙ S2/h, где S1 — площадь максимального продольного сечения плаценты (см2), S2 — площадь перекрестного сечения плаценты (см2), h — толщина плаценты (см) (рис. 4). Объем плаценты менее 5 и более 95 перцентилей расценивается как гипоплазия и гиперплазия соответ ственно.
Рис. 4. Определение площади сечения плаценты
Прогнозирование развития макросомии или задержки роста плода у беременных с ГСД проведено на основании оценки факторов риска фетопатии, выявленных в исследуемых группах с помощью математической модели, которая отражает вероятность развития исследуемых патологических состояний. Наиболее значимыми факторами риска ДФ согласно корреляционному анализу в программе IBM SPSS Statistics Version 20,0 явились: объем плаценты, индекс резистентности маточной артерии, уровень глюкозы при проведении глюкозотолерантного теста. Описанная модель основана на методах регрессионного анализа [12].
С целью оптимизации прогнозирования ЗРП и макросомии плода у беременных с ГСД применяется коэффициент фетопатии (F ), который рассчитывается по формуле:
Формула
где V — объем плаценты, определенный методом ультразвуковой плацентометрии (см3); IR — индекс резистентности маточной арте рии, вычисленный методом ультразвуковой допплерографии; Gl — уровень глюкозы, рассчитанный при проведении двухчасового глюкозотолерантного теста (ммоль/л) (ввиду того, что трехчасовой ГТТ в клинической практике не применяется, его значения нами не использовались); GA — срок гестации в неделях; 0,73 – 0,0075GA — нормативное значение IR маточной артерии, полученное при проведении линейного регрессионного анализа; 12,5GA – 65 — нормативное значение V плаценты, полученное методом линейного регрессионного анализа. При коэффициенте фетопатии F более 2,75 прогнозируется развитие макросомии плода, при коэффициенте фетопатии F менее 0,7 — задержка роста плода.
Данные способы использованы при прогнозированиии ДФ у 50 беременных с ГСД на базе Перинатального центра ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы за 2015–2016 гг. Достоверность полученных результатов составила 91 % (рис. 5, табл. 4).
Рис. 5. ROC-анализ прогнозирования развития диабетической фетопатии при ГСД по наиболее значимым факторам риска. Чем ближе ROC-кривая к верхнему левому углу (100 % чувствительности и 100 % специфичности), тем выше точность классификатора
Таблица 4. Площадь под кривой
Table 4. The area under the curve
Тестовая переменная(ые): KFetopaty | ||||
Площадь | Стд. ошибкаa | Асимптотическая знч.b | Асимптотический 95 % доверительный интервал | |
нижняя граница | верхняя граница | |||
0,914 | 0,030 | 0,000 | 0,855 | 0,973 |
Выводы
- Факторами риска развития ГСД являются: отягощенная наследственность (СД, курение и обменно-эндокринные заболевания родителей); субклиническое воспаление, обусловленное курением, перенесенными ОРВИ; ожирение; заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания; употребление в пищу большого количества легкоусвояемых углеводов, сладкого; предшествующая беременности инсулинорезистентность.
- Гестационный сахарный диабет увеличивает частоту развития таких акушерских ослож нений, как фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, диабетическая макросомия, ПЭ, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовых сил, дистоция плечиков, рождение детей в состоянии различной степени асфиксии.
- Прогностическим критерием развития диабетической макросомии с вероятностью 73 % является HOMA-IR более 7. С-пептид в сочетании с индексом инсулинорезистентности может быть использован в качестве дополнительного диагностического критерия ГСД, увеличивая точность постановки диагноза.
- Определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1C) в III триместре беременности с целью выявления или подтверждения ГСД является неинформативным.
- Прогностически неблагоприятными критериями развития макросомии у беременных с ГСД являются не только высокие и нестабильные значения уровня глюкозы венозной плазмы крови матери, но и наличие гиперплазии плаценты в сочетании со снижением индекса резистентности маточной артерии.
- Математическое моделирование и комплексная оценка данных лабораторных и инструментальных методов обследования позволяют достоверно определить вероятность развития ДФ.
Дополнительная информация
Информация о конфликте интересов.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с рукописью.
Информация о финансировании. Материальные средства ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Чита.
Информация о вкладе каждого автора.
Е.С. Ахметова — сбор, анализ и обработка материалов, написание текста; Н.В. Ларева — концепция и дизайн исследования; В.А. Мудров — математический анализ полученных данных; Е.Е. Гергесова — проведение лабораторного исследования.
Об авторах
Елена Сергеевна Ахметова
ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Автор, ответственный за переписку.
Email: akhmetlena@yandex.ru
канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов
Россия, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39аНаталья Викторовна Ларева
ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Email: larevanv@mail.ru
д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой терапии ФПК и ППС
Россия, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39аВиктор Андреевич Мудров
ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Email: mudrov_viktor@mail.ru
ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов
Россия, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39аЕкатерина Евгеньевна Гергесова
ГУЗ «Клинический медицинский центр»
Email: kish1209@yandex.ru
канд. мед. наук, заведующая отделом клинической химии
Россия, г. ЧитаСписок литературы
- McCarty D, Zimmet Р. Diabetes 1994 to 2010: global estimates and projections. Intern Diab Inst. Melbourne, Australia.1999;324:13.
- Hunger-Dathe W, Volk K, Braun A. Perinatal morbidity in women with undiagnosed gestational diabetes in northern Thuringia in Germany. Exp Clin Endocrin Diabetes. 2005;4:160. doi: 10.1055/s-2005-837517.
- Тимохина Е.С., Саприна Т.В., Ворожцова И.Н. Эффективность диагностики гестационного сахарного диабета на основании исследования гликированного гемоглобина // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – Т. 26. – № 4. – Вып. 2. – С. 77–81. [Timokhina ES, Saprina TV, Vorozhtsova IN. Effektivnost’ diagnostiki gestatsionnogo sakharnogo diabeta na osnovanii issledovaniya glikirovannogo gemoglobina. Sibirskii meditsinskii zhurnal. 2011;26(4-2):77-81. (In Russ.)]
- Рогозин А.Г. Гестационный сахарный диабет. Лекция // Проблемы женского здоровья. – 2009. – Т. 4. – № 4. – С. 64–74. [Rogozin AG. Gestatsionnyi sakharnyi diabet. Lektsiya. Problemy zhenskogo zdorov’ya. 2009;4(4):64-74. (In Russ.)]
- Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. Гестационный сахарный диабет // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. – 2014. – № 1. – С. 48–51. [Petrukhin VA, Burumkulova FF. Gestatsionnyi sakharnyi diabet. Arkhiv akusherstva i ginekologii im. V.F. Snegireva. 2014;(1):48-51. (In Russ.)]
- Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. Гестационный диабет: новый взгляд на старую проблему // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 2. – С. 3–6. [Krasnopol’skii VI, Petrukhin VA, Burumkulova FF. Gestatsionnyi diabet: novyi vzglyad na staruyu problemu. Akusherstvo i ginekologiya. 2010;(2):3-6. (In Russ.)]
- Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. – М., 2015. [Dedov II, Shestakova MV. Algoritmy spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchi bol’nym sakharnym diabetom. Moscow; 2015. (In Russ.)]
- Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» // Сахарный диабет. – 2012. – № 4. – С. 4–10. [Dedov II, Krasnopol’skii VI, Su khikh GT. Rossiiskiy natsional’nyi konsensus “Gestatsionnyi sa kharnyi diabet: diagnostika, lechenie, poslerodovoe na blyu denie”. Sakharnyi diabet. 2012;(4):4-10. (In Russ.)]
- Боровик Н.В., Тиселько А.В., Аржанова О.Н., и др. Результаты использования новых критериев диагностики и лечения гестационного сахарного диабета // Журнал акушерства и женских болезней. – 2015. – Т. 64. – № 4. – С. 21–25. [Borovik NV, Tisel’ko AV, Arzhanova ON, et al. Rezul’taty ispol’zovaniya novyx kriteriev diagnostiki i lecheniya gestacionnogo saxarnogo diabeta. Zhurnal akusherstva i zhenskix boleznej. 2015;64(4):21-25. (In Russ.)]
- Sommer С. Ethnic differences in BMI, subcutaneous fat, and serum leptin levels during and after pregnancy and risk of gestational diabetes. Eur J Endocrinol. 2015;172(6):649-656. doi: 10.1530/EJE-15-0060.
- Дедов И.И., Сухих Г.Т., Филиппов О.С. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации (протокол). – М., 2013. [Dedov II, Sukhikh GT, Filippov OS. Gestatsionnyi sakharnyi diabet: diagnostika, lechenie, poslerodovoe nablyudenie. Klinicheskie rekomendatsii (protokol). Moscow; 2013. (In Russ.)]
- Левин И.А., Манухин И.Б., Пономарева Ю.Н. Методология и практика анализа данных в медицине: монография. Том I. Введение в анализ данных. – Москва; Тель-Авив: АПЛИТ, 2010. [Levin IA, Manukhin IB, Ponomareva YN. Metodologiya i praktika analiza dannykh v meditsine: monografiya. Tom I. Vvedenie v analiz dannykh. Moscow; Tel-Aviv: APLIT; 2010. (In Russ.)]
- Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. – М.: Медицина, 2001. [Fedorova MV, Krasnopol’skii VI, Petrukhin VA. Sakharnyi diabet, beremennost’ i diabeticheskaya fetopatiya. Moscow: Medicine; 2001. (In Russ.)]
- Капустин Р.В. Особенности течения беременности и функциональной морфологии плаценты при гестационном сахарном диабете: Дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2014. [Kapustin RV. Osobennosti techenija beremennosti i funkcional’noj morfologii placenty pri gestacionnom saharnom diabete. [dissertation] Saint Petersburg; 2014. (In Russ.)]. Доступно по: http://www.dissercat.com. Ссылка активна на 15.05.2017.
- Saisho Y, Kou K, Tanaka K. Postprandial serum C-peptide to plasma glucose ratio as a predictor of subsequent insulintreatment in patients with type 2 diabetes. Endocr J. 2011;58(4):315-22. doi: 10.1507/endocrj.K10E-399.
- Мерц Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: перевод с английского: в 2 т. / Под ред. А.И. Гуса. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. [Merts E. Ul’trazvukovaya diagnostika v akusherstve i ginekologii: perevod s angliiskogo. Ed by A.I. Gus. Moscow: MEDpress-inform; 2011. (In Russ.)]
- Paula CFS, Ruano R, Bonini Campos JAD. Placental volumes measured by 3-Dimensional ultrasonography in normal pregnancies from 12 to 40 weeks’ gestation. J Ultrasound Med. 2008;27:1583-1590. doi: 10.7863/jum.2008.27.11.1583.