Отправить статью по E-mail Проблема «тонкого» эндометрия в репродуктивной медицине: опыт применения рекомбинантного интерлейкина-2 человека для подготовки пациенток к программам вспомогательных репродуктивных технологий
- Авторы: Лысенко О.В.1,2, Рождественская Т.А.1,2
-
Учреждения:
- Витебский государственный медицинский университет
- Центр семейного здоровья БИНА
- Выпуск: Том 66, № 4 (2017)
- Страницы: 46-50
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 15.07.2017
- Статья опубликована: 15.07.2017
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/6918
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD66446-50
- ID: 6918
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Введение. В настоящее время хронический эндометрит является одной из причин репродуктивных потерь, занимая в структуре внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием первое место. Персистирующие повреждения эндометрия, приводящие к нарушению нормальной циклической трансформации и рецептивности эндометрия, создают условия для развития бесплодия и невынашивания. «Тонкий» эндометрий отрицательно сказывается на репродуктивной функции, в связи с чем в настоящее время ведется много исследований, посвященных лечению таких женщин перед применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Цель — обосновать возможность применения рекомбинантного интерлейкина-2 человека у пациенток позднего репродуктивного возраста с «тонким» эндометрием перед применением ВРТ.
Материалы и методы. Обсле довано 64 женщины позднего репродуктивного возраста. Первую основную группу составили 25 женщин с гистологически подтвержденным хроническим эндометритом; группу сравнения составили 20 пациенток с эндометрием ранней стадии фазы пролиферации; вторую основную группу — 19 пациенток с «тонким» эндометрием, имеющих показания для проведения экстракорпорального оплодотворения. У женщин первой основной группы и группы сравнения произведен забор венозной крови из кубитальной вены и аспиратов из полости матки для определения концентрации интерлейкина-2, интерлейкина-4, фактора некроза опухоли — альфа, интерлейкина-1β, интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-10, интерферона-γ методом твердофазного иммуноферментного анализа. Женщинам второй основной группы проводилось трансвагинальное ультразвуковое исследование в первую и вторую фазы менструального цикла до и после лечения рекомбинантным интерлейкином-2 человека. Статистическая обработка данных осуществлялась с применением прикладного программного пакета Statistica 6.0 (StatSoft, Ink. 1994-2001), адаптированного для медико-биологических исследований. Во всех случаях критическое значение уровня значимости принималось р < 0,05 (5 %).
Результаты. Установлено, что в аспиратах из полости матки у женщин позднего репродуктивного возраста с хроническим эндометритом достоверно снижены концентрации интерлейкина-2, интерлейкина-10 и повышены концентрации фактора некроза опухоли – альфа, интерлейкина-1β, интерлейкина-6 и интерлейкина-8. Все изменения, характерные для хронического эндометрита, происходят именно на локальном уровне. После лечения рекомбинантным интерлейкином-2 человека пациенток с бесплодием и хроническим эндометритом толщина эндометрия статистически значимо увеличивается.
Выводы. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 человека у пациенток с «тонким» эндометрием может стать оптимальной схемой терапии, что требует дальнейшего изучения.
Полный текст
Введение
В настоящее время хронический эндометрит (ХЭ) является одной из причин репродуктивных потерь, причем в структуре внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием он занимает первое место, составляя 65,2 %. Хронический эндометрит — это клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндо метрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки [1]. При гистероскопически и гистологически подтвержденном ХЭ удается выделить возбудителя в 73,1 % случаев. Чаще встречаются бактериальные инфекции (58,0 %), включая грамотрицательные бактерии, Ureaplasma urealyticum найдена в 10,0 % случаев, Chlamydia — в 2,7 % случаев [2].
Персистирующие повреждения эндометрия, приводящие к нарушению нормальной циклической трансформации и рецептивности эндометрия, создают условия для развития бесплодия и невынашивания. Многие исследователи обращают внимание на существующий при данной патологии иммунный дисбаланс на мукозальном (эндометрий) уровне, выражающийся в нарушении секреции регуляторных цитокинов, натуральных киллеров, лимфоцитов, секреторных иммуноглобулинов, ростовых факторов и др., что, в свою очередь, снижает имплантационную способность эмбрионов. Эндотоксины грамотрицательных бактерий стимулируют выработку провоспалительных цитокинов, что может вызвать повреждение эмбриона, отсутствие имплантации или самопроизвольный аборт [3–5]. Показано, что назначение антибактериальной терапии при хроническом эндометрите может оказать благоприятное действие на исход последующей беременности при неоднократных необъяснимых неудачах имплантации [6, 7].
В своей повседневной практике врач гинеколог-репродуктолог не всегда имеет возможность выставить диагноз хронического эндометрита, тогда как пациентки с «тонким» эндометрием, диагностика которого не представляет затруднений, встречаются все чаще, что связано с применением агрессивной тактики ведения женщин с гинекологической патологией в странах постсоветского пространства в конце ХХ в. «Тонкий» эндометрий, как извест но, отрицательно сказывается на репродуктивной функции, в связи с чем в настоящее время ведется много исследований, посвященных лечению таких женщин перед применением вспомогательных репродуктивный технологий [8, 9]. Лечение «тонкого» эндометрия до настоящего времени остается проблемой и темой будущих крупных исследований [10].
Цель — обосновать возможность применения рекомбинантного интерлейкина-2 человека у пациенток позднего репродуктивного возраста с «тонким» эндометрием перед применением вспомогательных репродуктивных технологий.
Материалы и методы
Для обоснования возможности использования рекомбинантного интерлейкина-2 человека у женщин с хроническим эндометритом, клиническими проявлениями которого являются бесплодие и изменение толщины эндометрия («тонкий» эндометрий), мы воспользовались данными ранее проведенного нами исследования, когда был произведен забор венозной крови из кубитальной вены и аспиратов из полости матки для определения концентрации регуляторных цитокинов у 104 пациенток репродуктивного возраста без репродуктивных проблем, поступивших в плановом порядке в гинекологическое отделение для проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания на 5–7-й день менструального цикла. После получения результатов патоморфологического исследования соскобов было отобрано 45 женщин позднего репродуктивного возраста. Отобранные пациентки были разделены на две группы: 25 женщин с гистологически подтвержденным хроническим эндометритом (первая основная группа) и 20 — с эндометрием ранней стадии фазы пролиферации (группа сравнения). Результаты гистологических заключений, оставшихся 59 пациенток в рамках на стоящего исследования, не анализировались ввиду наличия другой патологии эндометрия. Забор аспирационного содержимого производился при помощи аспирационных зондов «Юнона» (Витебск – Санкт-Петербург). Определение интерлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина-4 (ИЛ-4), фактора некроза опухолей – альфа (ФНО-α), интерлейкина-1β (ИЛ-1β), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерлейкина-10 (ИЛ-10), интерферона-γ (ИФН-γ) производили по общепринятой методике, основанной на методе твердофазного иммуноферментного анализа при помощи наборов реагентов производства АО «Вектор-Бест» (Россия). Расчет концентраций ИЛ-2 произведен при помощи пакета Statgraphics Plus 5.0, адаптированного для медико-биологических исследований.
Основываясь на полученных в предварительной части исследования данных, нами обследовано 19 женщин с «тонким» эндометрием (вторая основная группа), находящихся на лечении в Центре семейного здоровья БИНА, имеющих показания для проведения экстракорпорального оплодотворения. Всем пациенткам второй основной группы выполнялось трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза в 2D-режиме в первую и вторую фазы менструального цикла до и после лечения рекомбинантным интерлейкином-2 человека.
Статистическая обработка данных осуществлялась с применением прикладного программного пакета Statistica 6.0 (StatSoft, Ink. 1994–2001), адаптированного для медико-биологических исследований. При использовании описательной статистики определялись параметры: выборочное среднее (М); среднее квадратическое отклонение (SD); медиана (Ме), 25-й квартиль (25), 75-й квартиль (75). Полученные результаты интерпретировались путем определения их статистической значимости. Во всех случаях критическое значение уровня значимости принималось р < 0,05 (5 %).
Результаты
Средний возраст пациенток первой основной группы составил 39,0 (35,0; 41,0) года, второй основной группы — 39,5 (34,0; 41,0) года, группы сравнения — 39,0 (35,0; 41,0) года. Таким образом, группы были сопоставимы по возрасту (р > 0,05).
В таблице 1 представлены данные о концентрациях отдельных про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови пациенток позднего репродуктивного возраста первой основной группы и группы сравнения.
Таблица 1. Концентрации цитокинов в сыворотке крови обследованных женщин
Table 1. Serum cytokines concentration of investigated women
Показатель | Первая основная группа, n = 25 | Группа сравнения, n = 20 | Р |
ИЛ-2, пг/мл, Ме (25; 75) | 0,0 (0,0; 8,3) | 0,00 (0,00; 4,9) | > 0,05 |
ИЛ-4, пг/мл, Ме (25; 75) | 0,0 (0,0; 0,0) | 0,0 (0,0; 0,0) | > 0,05 |
ФНО-α, пг/мл, Ме (25; 75) | 0,0 (0,0; 0,5) | 0,0 (0,0; 2,0) | > 0,05 |
ИЛ-1β, пг/мл, Ме (25; 75) | 8,7 (0,0; 111,7) | 0,0 (0,0; 98,0) | > 0,05 |
ИЛ-6, пг/мл, Ме (25; 75) | 1,9 (0,0; 8,9) | 2,0 (0,00; 8,8) | > 0,05 |
ИЛ-8, пг/мл, Ме (25; 75) | 10,0 (1,9; 56,4) | 10,1 (2,8; 41,2) | > 0,05 |
ИЛ-10, пг/мл, Ме (25; 75) | 0,00 (0,0; 6,0) | 0,0 (0,0; 5,9) | > 0,05 |
ИФН-γ, пг/мл, Ме (25; 75) | 35,3 (0,0; 140,7) | 11,7 (0,0; 143,9) | > 0,05 |
Как видно из таблицы 1, в сыворотке крови концентрации исследуемых нами цитокинов статистически не различаются между собой.
Данные о концентрациях отдельных про- и противовоспалительных цитокинов в аспиратах из полости матки обследованных пациенток представлены в таблице 2.
Таблица 2. Концентрации цитокинов в аспиратах из полости матки обследованных женщин
Table 2. Cytokines concentration in aspirates from the uterine cavity of investigated women
Показатель | Первая основная группа, n = 25 | Группа сравнения, n = 20 | Р |
ИЛ-2, пг/мл, Ме (25; 75) | 1,0 (0,0; 44,1) | 130,4 (85,5; 200,4) | < 0,0001 |
ИЛ-4, пг/мл, Ме (25; 75) | 174,4 (26,3; 643,4) | 180,0 (41,9; 576,6) | > 0,05 |
ФНО-α, пг/мл, Ме (25; 75) | 75,3 (61,6; 129,8) | 16,5 (0,0; 55, 1) | < 0,0001 |
ИЛ-1β, пг/мл, Ме (25; 75) | 300,0 (105,0; 555,9) | 0,0 (0,0; 151,5) | < 0,0001 |
ИЛ-6, пг/мл, Ме (25; 75) | 445,1 (309,9; 1004,5) | 120,2 (75,4; 365,8) | < 0,0001 |
ИЛ-8, пг/мл, Ме (25; 75) | 1193,93 (657,7; 1348,9) | 309,0 (160,0; 604,9) | < 0,0001 |
ИЛ-10, пг/мл, Ме (25; 75) | 20,5 (0,00; 61,4) | 278,90 (189,1; 371,3) | < 0,0001 |
ИФН-γ, пг/мл, Ме (25; 75) | 311,2 (205,2; 480,4) | 293,5 (190,7; 399,1) | > 0,05 |
Установлено (табл. 2), что в аспиратах из полости матки у женщин позднего репродуктивного возраста с ХЭ содержание ИЛ-2, ИЛ-10 достоверно ниже, а концентрации ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 достоверно выше, чем в группе сравнения. Порога статистической значимости относительно концентраций ИЛ-4 и ИФН-γ в аспиратах из полости матки не достигнуто. Таким образом, все изменения, характерные для ХЭ, происходят именно на локальном уровне.
Толщина эндометрия пациенток второй основ ной группы составила в первую фазу менструального цикла (10–12-й день) 4,7 ± 1,3 мм, во вторую (20–23-й день) — 5,2 ± 1,3 мм. Толщина эндометрия статистически не различалась между фазами цикла (р > 0,05).
Пациенткам второй основной группы был назначен рекомбинантный интерлейкин-2 человека производства ООО «БИОТЕХ» (Санкт-Петербург). Препарат назначался в дозе 500 000 МЕ внутривенно капельно на 400 мл физиологического раствора 1 раз в 3 суток, всего 5 инфузий.
Через месяц толщина эндометрия в этой группе составила в первую фазу 6,6 ± 1,2 мм (статистически значимо больше, чем до лечения, р < 0,05), во вторую — 7,1 ± 1,0 мм (статистически значимо больше, чем до лечения, р < 0,05). Через 2 месяца толщина эндометрия в этой группе составила в первую фазу 7,5 ± 1,1 мм (статистически значимо больше, чем до лечения, р < 0,05), во вторую — 7,4 ± 1,2 мм (статистически значимо больше, чем до лечения, р < 0,05). Таким образом, толщина эндометрия статистически значимо увеличивается после лечения рекомбинантным интерлейкином-2 человека.
Обсуждение
Учитывая, что «тонкий» эндометрий может являться симптомом хронического эндометрита, для терапии нами выбран рекомбинантный интерлейкин-2 человека (согласно инструкции по применению). Выбор препарата основывался на статистически значимом снижении концентрации интерлейкина-2 на локальном уровне при хроническом эндометрите (первая основная группа) по отношению к группе сравнения. Предпочтение в выборе препарата подтверждалось также данными гистологического исследования соскобов эндометрия, полученных у женщин первой основной группы: наличием гистологических признаков хронического эндометрита (инфильтраты, состоящие преимущественно из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоидных элементов, плазматических клеток, гистиоцитов).
Полученные данные свидетельствуют о том, что адекватная иммунотерапия способствует нормализации цитокинового баланса на локальном уровне, что клинически выражается в статистически значимом увеличении толщины эндометрия.
Выводы
Применение рекомбинантного интерлейкина-2 человека у пациенток с «тонким» эндометрием может стать оптимальной схемой терапии, что требует дальнейшего изучения.
Дополнительная информация
Информация о конфликте интересов.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с рукописью.
Информация о финансировании. Научная работа финансировалась из средств республиканского бюджета.
Информация о вкладе каждого автора.
О.В. Лысенко — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста; Т.А. Рождественская — дизайн исследования, сбор материалов, анализ полученных данных.
Об авторах
Ольга Викторовна Лысенко
Витебский государственный медицинский университет; Центр семейного здоровья БИНА
Автор, ответственный за переписку.
Email: lysenko_o_v@mail.ru
д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии
Белоруссия, 210023, г. Витебск, пр-т Фрунзе, д.27; ВитебскТатьяна Анатольевна Рождественская
Витебский государственный медицинский университет; Центр семейного здоровья БИНА
Email: lysenko_o_v@mail.ru
канд. мед. наук, старший преподаватель кафедры акушерства и гинекологии
Белоруссия, 210023, г. Витебск, пр-т Фрунзе, д.27; ВитебскСписок литературы
- Зароченцева Н.В., Аршакян А.К., Меньшикова Н.С., Титченко Ю.П. Хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2013. – Т. 13. – № 5. – С. 21–27. [Zarochentseva NV, Arshakyan AK, Menshikova NS, Titchenko YuP. Chronic endometritis: etiology, clinical presentation, diagnosis, treatment. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2013;13(5): 21-7. (In Russ.)]
- Cicinelli E, De Ziegler D, Nicoletti R, et al. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil Steril. 2008;89:677-84. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.03.074.
- Park HJ, Kim YS, Yoon TK, Lee WS. Chronic endometritis and infertility. Clin Exp Reprod Med. 2016;43(4):185-92. doi: 10.5653/cerm.2016.43.4.185.
- Bulmer JN, Williams PJ, Lash GE. Immune cells in the placental bed. Int J Dev Biol. 2010;54:281-94. doi: 10.1387/ijdb.082763jb.
- Tortorella C, Piazzolla G, Matteo M, et al. Interleukin-6, interleukin-1β, and tumor necrosis factor α in menstrual effluents as biomarkers of chronic endometritis. Fertil Steril. 2014;101:242-7. doi: 10.1016/ j.fertnstert.2013.09.041.
- McQueen DB, Bernardi LA, Stephenson MD. Chronic endometritis in women with recurrent early pregnancy loss and/or fetal demise. Fertil Steril. 2014;101:1026-30. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.12.031.
- Cicinelli E, Matteo M, Tinelli R, et al. Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy. Hum Reprod. 2015;30:323-30. doi: 10.1093/humrep/deu292.
- Lee D, Jo JD, Kim SK, et al. The efficacy of intrauterine instillation of granulocyte colony-stimulating factor in infertile women with a thin endometrium: A pilot study. Clin Exp Reprod Med. 2016;43(4):240-6. doi: 10.5653/cerm.2016.43.4.240.
- Kunicki M, Łukaszuk K, Liss J, et al. Granulocyte colony stimulating factor treatment of resistant thin endometrium in women with frozen-thawed blastocyst transfer. Syst Biol Reprod Med. 2017;63(1):49-57. doi: 10.1080/19396368.2016.1251505.
- Lebovitz O, Orvieto R. Treating patients with “thin” endometrium – an ongoing challenge. Gynecol Endocrinol. 2014;30(6):409-14. doi: 10.3109/09513590.2014.906571.
Дополнительные файлы
