Применение суггестивных методов, в том числе гипнотерапии, в акушерской практике

Аннотация

Родовая боль приводит к различным нежелательным клиническим и психологическим осложнениям. Психический аспект боли активно изучается, так же, как и методы немедикаментозного влияния. Целесообразным является применение психологической подготовки женщины к родам и использование анальгетического эффекта гипноза на этапе подготовки и в процессе родов.

Полный текст

Роды, представляя собой естественный, природный, физиологический процесс, тем не менее сопровождаются в той или иной степени выраженными болевыми ощущениями. Общеизвестно, что физиологические процессы организма протекают без боли, однако боль сопровождает не только патологические роды. Библейское проклятие «Мучительной Я сделаю беременность твою, в муках будешь рожать детей», общественное мнение о необходимости боли в родах для формирования материнского инстинкта и эндогенного обезболивания ребенка в родах, страхи женщины перед ситуацией беззащитности, неизвестности во время родов, перед предстоящими изменениями в ее жизни — все эти и, возможно, другие причины формируют представление женщины о неотвратимости родовой боли.

Боль в родах может приводить к физическому и эмоциональному истощению роженицы, сопровождаться аномалиями родовой деятельности, гипоксией плода. Родовой боли часто сопутствуют метаболические изменения и избыточное высвобождение катехоламинов. Положительный эффект от аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий и уменьшении эмоционального напряжения роженицы, но и в прерывании симпатоадреналового ответа на боль, обеспечении стабильности сердечно-сосудистой системы, улучшении маточно-плацентарного кровотока [1].

Адекватное родообезболивание позволяет предотвратить или нормализовать аномалии родовой деятельности, корригирует гемодинамику матери и маточно-плацентарное кровообращение, нормализует функции внешнего дыхания и почек, что в конечном результате определяет благоприятный исход родов как для роженицы, так и для новорожденного. Но, как и в любой другой методике, существуют и недостатки: не все пациенты соглашаются на проведение данного обезболивания; сама по себе эпидуральная анестезия технически сложная манипуляция, которая требует специального обучения и навыка; имеются специфические противопоказания и возможны неврологические осложнения [2]. В литературе описан ряд осложнений, возникающих во время проведения эпидуральной анестезии, это повреждение твердой мозговой оболочки, развитие гипотензии, боли в спине, увеличение продолжительности родов и т. д. Однако мало данных о возможных побочных эффектах эпидуральной анестезии в процессе родов на состояние новорожденного, а также не изучены отдаленные последствия применения этого метода [3].

Несомненно, присутствие болевых ощущений в родах приводит к широкому использованию различных методов обезболивания, которые имеют в том числе и некоторые противопоказания. Уменьшение боли — это логичное желание акушера и роженицы, поэтому необходим дальнейший поиск безопасных, простых и недорогих методов обезболивания в родах. Кроме того, важно обратить внимание на подготовку самой беременной к родам, к ее представлению о родовой боли и возможных вариантах обезболивания, а также снизить уровень тревоги в связи с предстоящими родами. Обострение восприятия болевых ощущений определяется термином «катастрофизация» боли и выражается в негативных когнитивных и аффективных психических установках, связанных с ожиданием или фактическим переживанием боли. Катастрофизация характеризуется размышлением о боли, преувеличением ее негативного эффекта, чувством беспомощности в борьбе с болью и ассоциируется с различными формами дисфункций, такими как депрессия и тревога, более тяжелые функциональные нарушения и более выраженное снижение качества жизни вследствие боли. Люди, катастрофизирующие боль, показывают худший уровень контроля боли, худшее эмоциональное и социальное функционирование и худший ответ на медицинские вмешательства [4]. Все вышеперечисленное делает катастрофизацию боли важной мишенью для психологической коррекции.

Расслабление при беременности и в родах приносит неоспоримую пользу. При исследовании влияния БОС-терапии (метода биологической обратной связи) при беременности на протекание родов было установлено, что высоко влияние психического компонента на уровни метаболизма в материнском и плодном организме. Показано, что роженица может управлять сокращением брюшного пресса, расслаблять мышцы тазового дна посредством использования глубокого дыхания, что приводит к укорочению продолжительности родов [5].

Прямым воздействием на интенсивность боли характеризуется эриксоновский гипноз, который также эффективен в качестве инструмента лечения тревоги и депрессии [6, 7]. Первоначально гипноз использовался для анестезии при медицинских вмешательствах, однако в последние десятилетия появились исследования, демонстрирующие эффективность гипнотерапии в лечении хронических болевых синдромов [6, 8], в том числе при терминальных стадиях злокачественных новообразований, нейропатических болевых синдромах, головной боли [9–12]. При этом в части исследований показана высокая эффективность гипнотерапии в сравнении с негипнотическими техниками [13, 14].

К обезболиванию родового акта с помощью суггестивной анестезии прибегали еще в эпоху Месмера в XVIII в. Первые отечественные сообщения о родах, проведенных в гипнотическом сне, были сделаны в конце XIX в. М. Добровольским (1891), В.А. Добронравовым (1896), А.Н. Хавриным (1896), А.В. Боткиным (1897) и др. Г.Ф. Матвеев в 1902 г. выступил на Пироговском съезде с обстоятельным докладом об использовании в акушерстве гипноза, который он сочетал с назначением малых доз наркотических средств, добиваясь хорошего эффекта при отсутствии каких-либо нежелательных побочных явлений. Опыт применения гипноза в родах описывают В.М. Бехтерев, И.П. Павлов. К.И. Платонов, обучавший акушерок применению гипнотерапии в родах, в своем труде 1925 г. описывает подходы к методу, а также клинические случаи успешного применения гипноза в родах у женщин с узким тазом, со слабостью родовой деятельности и при осложнениях беременности, таких как неукротимая рвота беременных и угрожающие преждевременные роды. Использовались различные индивидуальные подходы к пациенткам: с проведением предварительных сеансов и без них.

Гипнотерапия в наше время получило широкое распространение в наведении расслабления, терапии хронических болевых синдромов и фобий. Гипнотерапия является интегративным психофизиологическим методом с терапевтическим потенциалом в различных специальностях, в том числе и акушерстве. Оценка эффективности этого метода в контролируемых исследованиях может быть затруднена из-за методологических проблем, связанных с размерами и стандартизацией условий эксперимента. Однако потенциал анксиолитического и анальгетического эффектов клинического гипноза в родах требует дальнейшего изучения [9, 13, 15].

В зарубежной литературе приводятся данные о применении гипнотерапии в родах. При сравнении групп рожениц, использовавших гипнотерапию в родах, и рожавших без нее была выявлена разница в продолжительности родов. В среднем, по данным различных авторов, сокращение продолжительности родов при использовании гипноза было отмечено на 98–187 минут у повторнородящих и на 40–60 минут у первородящих. Установлено снижение медикаментозной терапии в родах при оценке 1000 историй родов. В группе пациенток, использовавших гипноанестезию (850 человек), только в 42 % случаев применялись различные лекарства, пособия, операции, а в группе без гипноза (150 человек) — 79 %. Также было зафиксировано снижение уровня тревоги у родильниц, использовавших данную методику в родах [16–18].

В Кокрановском обзоре 2014, 2016 гг. по применению гипноза в качестве обезболивания в родах авторы пришли к выводу, что женщины, подвергавшиеся гипнозу, испытывали меньше боли, у них меньше времени занимал второй период родов и они меньше дней провели в больнице после родов, но это зависит от подготовки, которая проводится в первом и во втором триместрах. Также авторы пришли к выводу, что изучение влияния гипноза на ход родов требует дальнейшего крупного, контролируемого, рандомизированного исследования. Нужно отметить, что в обзоре учитывались случаи как самогипноза, гипноза с оператором, так и использования специальных записей на диске, что затрудняет оценку эффективности методики [19, 20]. Исследование 2017 г., посвященное гипнотерапии в родах, обнаруживает более высокую эффективность среди женщин, прошедших соответствующую дородовую подготовку.

Таким образом, представляется интересным разработка подходов к применению методов гипнотерапии в современном акушерстве с целью уменьшения длительности и интенсивности страдания в одном из естественнейших актов, с которым связано продолжение рода. Кроме того, необходимо разработать методы коррекции различных акушерских патологий с использованием гипноза, что приведет к снижению лекарственной нагрузки на организм беременной и плода.