Опыт ведения беременных с тяжелой и крайне тяжелой формами COVID-19

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Пандемия COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, — тяжелое инфекционное заболевание, которое остается серьезной проблемой для здравоохранения во всем мире [1].

По данным Всемирной организации здравоохранения, в период от начала пандемии по ноябрь 2021 г. зарегистрировано 260 493 573 млн инфицированных людей, из них 5 195 354 млн умерли [2]. Согласно докладу о «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году» выявлено более 3159 млн случаев коронавирусной инфекции в 85 регионах страны, а показатель заболеваемости населения составил 2152,63 на 100 тыс.

Анализ зарубежных и отечественных источников литературы показывает, что у беременных чаще развивается тяжелая форма COVID-19, а также возникают осложнения беременности на фоне данного заболевания [3]. Известно, что беременные на фоне физиологических изменений в организме, таких как уменьшение функционального остаточного объема легких за счет подъема диафрагмы на больших сроках беременности и изменение клеточного иммунитета, более восприимчивы к вирусным инфекциям [4].

При тяжелом остром респираторном синдроме (SARS) и ближневосточном респираторном синдроме (MERS) до 35 и 41 % беременных нуждались в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а уровень смертности достигал 18 и 25 % соответственно [4–6]. У большинства беременных с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией наблюдалось легкое или бессимптомное течение болезни. Только в некоторых случаях потребовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии и лишь в нескольких зарегистрированных случаях проведена ИВЛ [4, 5, 7–9].

Вирусная пневмония является ведущей клинической формой коронавирусной инфекции и одной из важных причин материнской смертности. Следует подчеркнуть, что симптомы пневмонии у беременных не отличаются от таковых у небеременных [10].

На сегодняшний день отечественные и зарубежные авторы описали случаи материнской смертности от COVID-19.

Показатель материнской смертности в Дальневосточном федеральном округе и Сибирском федеральном округе в период с 11 марта 2020 до 25 декабря 2020 г. у пациенток с подтвержденной COVID-19 составил 0,14 % (12 из числа всех заболевших беременных, рожениц и родильниц, n = 8485) [11].

Других более обобщенных данных и публикаций о материнской смертности по Российской Федерации не обнаружено.

В статье, опубликованной Казахским национальным медицинским университетом за период от начала пандемии до августа 2020 г. представлен 41 случай материнской смертности (1 %, n = 4057) [12]

В то же время показатели материнской смертности по результатам масштабного метаанализа зарубежных публикаций с марта 2020 по октябрь 2020 г. составили 11,3 % (1130 женщин из 10 000 заболевших) [13].

В крупном систематическом обзоре научных публикаций с января 2020 до 10 июля 2020 г. сообщается о 153 случаях материнской смертности среди 11 758 инфицированных беременных (1,3 %) [14].

По мере распространения инфекции течение коронавирусной инфекции меняется. В литературе описаны неврологические, кожные проявления и поражения глаз. Внелегочное присутствие вируса обнаружено в холангиоцитах [15]. В связи с этим необходимо постоянно дополнять схемы лечения и проводить дальнейшие исследования.

СПбГБУЗ «Клиническая инфекционная больница имени С.П. Боткина» — крупнейший инфекционный стационар России. В период с апреля 2020 по март 2021 г. пролечено 750 пациенток с диагнозом COVID-19, из них 129 (17,2 %) прошли через отделение реанимации в связи с тяжестью состояния.

Цель работы заключалась в оценке характера течения COVID-19 у пациенток с тяжелой и крайне тяжелой формами, ее влияния на беременность и плод, а также на материнскую смертность.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Произведена ретроспективная оценка 39 историй болезни пациенток с тяжелой и крайне тяжелой формами COVID-19, которые получали лечение в СПбГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» в период с апреля 2020 по сентябрь 2021 г. Пациентки были обследованы и получали терапию согласно временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» МЗ РФ и методическим рекомендациям «Организация медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19», действовавшим на тот момент.

Диагноз COVID-19 был установлен на основании положительного анализа при проведении полимеразной цепной реакции на SARS-CoV-2 в мазке из носоглотки, результатов лабораторного обследования, клинических проявлений и специфических изменений легочной ткани по компьютерной томографии (КТ) и рентгенографии органов грудной клетки.

Критериями включения пациенток в группу с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 в соответствии с действующими методическим рекомендациями МЗ РФ были одышка — частота дыхательных движений более 30 в минуту, сатурация (SpO₂) 93 % и более, индекс оксигенации (pO₂/FiO₂) менее 300 мм рт. ст., 5 баллов и более по шкале NEWS, дыхательная недостаточность, включая острую дыхательную недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром, по поводу которого проводилась респираторная поддержка [увлажненный кислород, высокопоточная оксигенация, неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ), ИВЛ], и изменения в легких при КТ и рентгенографии с объемом вирусного поражения легочной ткани от 50 %.

Критериями исключения явились степень тяжести состояния пациенток, соответствующая легкому и среднетяжелому течению COVID-19 согласно классификации, представленной в методических рекомендациях МЗ РФ.

Женщины были разделены на две группы. Первая группа включала 22 беременные с тяжелым и крайне тяжелым течением коронавирусной инфекции. Срок беременности у 13,6 % женщин (3 человека) соответствовал II триместру беременности, а у 86,3 % (19 человек) — III триместру. Все они после окончания лечения были выписаны из больницы в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью.

Во вторую группу вошли 17 женщин: из них 2 (11,8 %) — во II триместре и 15 (88,2 %) — в III триместре беременности, у которых осложнения, вызванные SARS-CoV-2, привели к летальному исходу.

Для статистического анализа использовали программы Excel MS Office и Quick Statistics Calculators, параметрические и непараметрические методы статистики. Количественные переменные оценивали методом дескриптивной статистики — вычисление среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m). Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента. Достоверность различий частот между сравниваемыми группами определяли с помощью критерия Фишера (F) и хи-квадрат (χ²) по стандартной формуле. Критическое значение уровня значимости (p) для проверки нулевых гипотез принимали p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентки достоверно не различались по возрасту и паритету, хотя среди проанализированных случаев повторнородящих в первой группе было несколько больше, чем во второй.

Клиническая характеристика беременных, включенных в данное исследование, представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика групп обследованных беременных

Показатель	Первая группа n = 22	Вторая группа n = 17	χ2 р
Возраст, лет	33,0 ± 1,93	31,2 ± 2,68	>0,5
Длительность заболевания на момент поступления, дней	6,7 ± 1,7	8,2 ± 1,87	>0,5
Индекс массы тела, кг/м2	27,0 ± 2,9	32,0 ± 3,7	0,087
Акушерско-гинекологический анамнез (n) %
Повторнородящие	(17) 77,3	(10) 58,8	0,63 0,4
Аборты	(5) 22,7	(4) 23,5	0,15 >0,5
Воспалительные заболевания полового тракта	(6) 27,3	(3) 17,6	0,17 >0,5
Самопроизвольный выкидыш	(5) 22,7	(7) 41,2	0,89 0,3
Рубец на матке после кесарева сечения в анамнезе	(4) 18,2	(3) 17,6	0,22 >0,5
Маловодие	(1) 4,5	(7) 41,2	7,89 <0,01
Многоводие	0	5,9	0,03 >0,5
Преэклампсия	(4) 18,2	(9) 52,9	5,21 0,03
Гестационный сахарный диабет	(3) 13,6	(10) 58,8	8,81 <0,01
Экстрагенитальные заболевания
Ожирение	(6) 27,3	(10) 58,8	3,95 <0,05
Анемия	(18) 81,8	(15) 88,2	0 >0,5
Артериальная гипертензия	(4) 18,2	(4) 23,5	0 >0,5
Бронхиальная астма	4,5	0	0,03 >0,5
Инфекции мочеполовой системы	(7) 31,8	(5) 29,4	0,05 >0,5
Варикозная болезнь	(3) 13,6	(2) 11,8	0,16 >0,5
Хроническая герпетическая инфекция	(4) 18,2	0	3,41 0,06
Кардиомиопатия	(4) 18,2	(4) 23,5	0 >0,5

 

Следует отметить, что более чем у 80 % беременных с тяжелым течением SARS-CoV-2 как в первой, так и во второй группе выявлена анемия. Наши данные подтверждают результаты недавно опубликованного исследования, показавшего, что железодефицитная анемия является устойчивым фактором риска при тяжелых случаях COVID-19 у беременных [16].

Многие авторы в медицинском сообществе считают ожирение и сахарный диабет предикторами более тяжелого течения COVID-19 и смерти [17, 18]. В нашей работе у беременных с неблагоприятным исходом ожирение встречалось в 2 раза чаще (р < 0,05), а гестационный сахарный диабет — в 4 раза чаще (р < 0,01), чем у поправившихся пациенток.

Случаев тяжелой преэклампсии у обследованных беременных не наблюдалось; умеренная преэклампсия при SARS-CoV-2 осложняла беременность в группе с неблагоприятным исходом почти в 3 раза чаще (р = 0,02). Известно, что ключевым звеном патогенеза преэклампсии является эндотелиальная дисфункция; вместе с тем в последних публикациях, посвященных патогенезу новой коронавирусной инфекции, приведены данные о прямом инфицировании эндотелия и его иммуноопосредованном повреждении, что может привести к широко распространенной эндотелиальной дисфункции [19]. Возможно, при тяжелом течении SARS-CoV-2 повреждение эндотелия способствует развитию преэклампсии. Однако ранее существовавшая у пациенток эндотелиальная дисфункция, как причина развития преэклампсии, может усугублять тяжесть течения болезни. Для выявления взаимосвязи между повреждением эндотелия и тяжестью течения коронавирусной инфекции у беременных необходимы дальнейшие исследования.

Более чем у 40 % умерших беременных наблюдалось маловодие, тогда как среди поправившихся оно отмечено только у 1 пациентки (р < 0,01). Маловодие, как правило, служит маркером плацентарной недостаточности; может быть следствием распространения инфекции на плодные оболочки, с повреждением амниотического эпителия как основного продуцента амниотической жидкости [20]. В нашей работе мы могли оценить результаты гистологического исследования последов только в группе с неблагоприятным исходом, поскольку выздоровевшие пациентки были выписаны беременными и впоследствии благополучно родоразрешены в различных стационарах города (данные представлены ниже). В группе с неблагоприятным исходом у всех пациенток гистологически была подтверждена плацентарная недостаточность, при этом только в двух случаях она была компенсированная и в двух — субкомпенсированная (23,5 %). Соответственно у 76,5 % беременных данной группы наблюдалась недостаточность плаценты с острой декомпенсацией. При этом у всех беременных с маловодием по данным гистологического исследования была декомпенсированная плацентарная недостаточность (100 %), во всех 100 % случаев — на фоне ДНК-РНК-вирусного хориодецидуита и у 4 из 7 (57,1 %) — гнойно-очагового хориоамнионита. При нормальном количестве околоплодных вод или многоводии декомпенсированная плацентарная недостаточность на фоне ДНК-РНК-вирусного хориодецидуита зафиксирована только в половине случаев, при этом только в двух случаях гистологически отмечалась «начинающаяся восходящая амниотическая инфекция». Полученные данные позволяют сделать вывод, что маловодие у беременных с коронавирусной инфекцией является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о развитии хориоамнионита.

Среди клинических проявлений у пациенток преобладали лихорадка, одышка, слабость и сухой кашель. Лихорадка выявлена у всех пациенток; в обеих группах с одинаковой частотой диагностирована пиретическая либо фебрильная лихорадка. Статистические различия в клинических проявлениях болезни у пациенток из первой и второй групп отсутствовали. Основные клинические проявления СOVID-19 у обследованных беременных представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Клинические проявления COVID-19 у обследованных беременных

Клинические проявления	Первая группа (n = 22) %	Вторая группа (n = 17) %	χ2 р
Сухой кашель	(19) 86,4	(11) 64,7	0,94 0,3
Одышка	(20) 90,9	(17) 100	0,03 0,85
Отсутствие обоняния	(6) 27,3	(5) 29,4	0,06 0,8
Слабость	(21) 95,5	(17) 100	0
Боль в горле	(2) 9,1	(4) 23,5	0,86 0,35
Заложенность носа	(6) 27,3	(7) 41,2	0,37 0,6
Насморк	(3) 13,6	(4) 23,5	0,2 0,7
Боль в суставах	0	(1) 5,9	0,03 0,85
Лихорадка	(22) 100	(17) 100	0
пиретическая	(8) 36,4	(8) 47,0	0,12 0,75
фебрильная	(14) 63,7	(9) 52,9	0,11 0,75

 

Лабораторные показатели пациенток на момент поступления и на высоте заболевания суммированы в табл. 3.

 

Таблица 3. Лабораторные показатели пациенток на момент поступления и на высоте заболевания

Показатель	Первая группа при поступлении	Вторая группа при поступлении	р1–2	Первая группа на высоте заболевания	Вторая группа на высоте заболевания	р1–2
Гемоглобин, г/л	104,4 ± 9,8	102,7 ± 10,8	0,9	99,8 ± 9,0	98,2 ± 10,1	0,9
Лейкоциты, 109/л	7,9 ± 1,8	9,3 ± 1,9	0,12	10,2 ± 2,1	19,4 ± 3,8	0,05
Тромбоциты, 109/л	179,0 ± 25,9	192,2 ± 39,2	0,75	233,0 ± 39,2	181,6 ± 39,3	0,08
Нейтрофилы, %	82 ± 6,4	76,7 ± 11,2	0,54	66,9 ± 5,1	85,7 ± 8,1	0,09
Лимфоциты, абс.	1,8 ± 1,8	1,75 ± 1,7	0,86	1,7 ± 1,8	2,1 ± 1,7	0,58
АЛТ, Ед/л	43,5 ± 26,2	46,5 ± 20,7	0,58	194,7 ± 29,2	288,1 ± 106,6	0,51
АСТ, Ед/л	60,8 ± 36,0	63,1 ± 29,1	0,45	170,7 ± 26,9	483,5 ± 141,7	0,04
Билирубин, мкмоль/л	10,1 ± 2,5	12,6 ± 6,5	0,84	11,7 ± 3,2	13,3 ± 5,0	0,9
Креатинин, мкмоль/л	45,3 ± 4,8	59,0 ± 22,0	0,66	41,2 ± 3,0	90,1 ± 36,3	0,06
Общий белок, г/л	59,5 ± 3,8	57,3 ± 5,0	0,58	56,3 ± 3,5	53,1 ± 5,0	0,68
Мочевина, ммоль/л	3,3 ± 1,7	3,2 ± 1,7	0,88	3,7 ± 1,0	8,0 ± 1,8	0,05
Глюкоза, ммоль/л	6,2 ± 1,4	5,7 ± 1,3	0,21	7,1 ± 1,5	8,3 ± 2,5	0,95
СРБ, мг/л	69,5 ± 17,0	99,7 ± 40,2	0,24	97,8 ± 23,3	129,9 ± 48,7	0,58
ЛДГ, Ед/л	189,6 ± 50,6	416,5 ± 107,3	0,19	367,8 ± 110,1	960,0 ± 261,0	0,05
ПКТ, нг/мл	1,6 ± 2,0	1,2 ± 1,8	0,99	10,5 ± 13,2	3,3 ± 3,3	0,43
D-димер, мкг/мл	2,0 ± 1,8	2,7 ± 1,8	0,62	2,2 ± 1,2	6,2 ± 1,5	0,05

Примечание. АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза; СРБ — С-реактивный белок; ЛДГ — лактатдегидрогеназа; ПКТ — прокальцитониновый тест.

 

По данным лабораторных обследований у пациенток в обеих группах отмечался высокий уровень С-реактивного белка. Обращает на себя внимание повышение уровня прокальцитонина, что говорит о распространении инфекционного процесса и вероятном присоединении бактериальной инфекции. Из данных, представленных в табл. 3, видно, что по мере нарастания дыхательной недостаточности увеличивалась активность лактатдегидрогеназы, и в группе с летальным исходом показатель этого маркера тканевой деструкции возрастал до критических значений. Кроме того, у всех пациенток с тяжелым течением COVID-19 на высоте заболевания значительно повышалась активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Так, активность АЛТ возрастала с 43,5 ± 26,2 до 194,7 ± 29,2 Ед (р = 0,001) в первой группе и с 46,5 ± 20,7 до 288,1 ± 106,6 Ед (р = 0,04) — во второй. Активность АСТ повышалась еще более значительно, и у беременных с летальным исходом на высоте заболевания она была почти в 3 раза выше, чем у поправившихся (р = 0,04). При этом только у беременных второй группы в 5 случаях показатели АЛТ и АСТ были более 1000 Ед (χ² = 5,26; р = 0,02), в группе с благоприятным исходом таких высоких значений трансаминаз не наблюдалось.

В ранее проведенных исследованиях установлено, что SARS-CoV и MERS-CoV вызывают повреждение печени [21]. При COVID-19 также были обнаружены отклонения в функциональном состоянии печени, которые ассоциировались с прогрессированием и тяжестью инфекционного процесса [22]. Выражалось это в повышении активности АЛТ, АСТ и уровня общего билирубина. В литературе сообщается о том, что поражение печени — достаточно распространенное явление у тяжелобольных пациентов с COVID-19, длительно пребывавших в стационаре [23]. Тем не менее однозначные выводы на данном этапе делать преждевременно, так как выраженное повышение активности печеночных трансаминаз может быть связано как с непосредственным влиянием на печень SARS-CoV-2, так и с ее лекарственным поражением. Более чем десятикратное повышение активности печеночных трансаминаз, очевидно, свидетельствует о развитии у пациенток полиорганной недостаточности. Механизмы повреждения печени вирусом SARS-CoV-2 еще малоизучены, но среди возможных причин рассматривают вирус-индуцированное влияние, системное воспаление (цитокиновый шторм), гипоксию, связанную с дыхательной недостаточностью на фоне пневмонии. Поскольку одна из главных функций печени — детоксикационная, нельзя исключить токсического влияния лекарственных препаратов на печень.

Пациентки в обеих группах нуждались в кислородной поддержке по мере прогрессирования дыхательной недостаточности — от инсуффляции увлажненного кислорода через маску до ИВЛ.

Во второй группе все женщины находились на ИВЛ (100 %) в связи с дыхательной недостаточностью III степени, в первой группе на ИВЛ были трое (23 %) пациенток, одна из них с поражением легких КТ2 (25–50 %) после ИВЛ переведена на НИВЛ на 4 дня.

В первой группе продолжительность болезни беременных при поступлении в стационар составила 6,7 ± 1,7 дня, при переводе на ИВЛ — 8,0 ± 1,6 дня. На высокопоточную оксигенацию на 10,5 ± 1,1 день болезни были переведены 10 (45 %) беременных, средняя продолжительность пребывания на высокопоточной оксигенации составила 4,8 ± 1,46 дня. На НИВЛ на 8,6 ± 6,7 были переведены 2 (9 %) беременные, средняя продолжительность нахождения на НИВЛ составила 2,3 ± 1,72 дня. У остальных 7 (31,8 %) женщин наблюдались достаточно высокие показатели сатурации на дотации увлажненного кислорода через лицевую маску, и им не потребовалась активная респираторная поддержка. Критериями для начала оказания респираторной поддержки беременным была совокупность таких факторов, как нарастание дыхательной недостаточности, снижение SpO₂ и индекса оксигенации. Исходя из совокупности данных параметров определяли способ респираторной поддержки (табл. 4).

 

Таблица 4. Показатели перевода пациенток первой группы на искусственную вентиляцию легких

Пациент	День болезни при переводе на ИВЛ	Длительность на ИВЛ	Степень поражения легких	ДН, степень	paO2/FiO2
1	11	1	КТ3	III	71
2	5	6	КТ3	III	116,4
3	13	1	КТ2	III	116

Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ДН — дыхательная недостаточность; КТ — компьютерная томография; КТ3 — распространенность поражения по данным КТ 50–75 % объема легких; КТ2 — распространенность поражения 25–50 % объема легких.

 

Во второй группе зарегистрировано 17 случаев летального исхода в связи с осложнениями при крайне тяжелом течении COVID-19. Продолжительность болезни у пациенток при поступлении в стационар составила 8,2 ± 1,87 дня, при переводе в отделение интенсивной терапии — 10,0 ± 1,84 дня. Все 17 женщин находились в отделении реанимации с различным объемом поражения легочной ткани по КТ и дыхательной недостаточностью III степени, что потребовало перевода на ИВЛ во всех случаях. Продолжительность болезни при переводе на ИВЛ составила 16,0 ± 3,4. Пациентки находились на ИВЛ 7,6 ± 3,0 дня. Двум пациенткам на ИВЛ с поражением легких КТ4 (более 75 %) (пациент 5, см. табл. 5) по жизненным показаниям проводили вено-венозную экстракорпоральную мембранную оксигенацию на протяжении 7 и 19 сут соответственно (табл. 5).

 

Таблица 5. Показатели перевода пациенток второй группы на искусственную вентиляцию легких

Пациент	День болезни при переводе на ИВЛ	Длительность пребывания на ИВЛ, сут	ЭКМО/длительность, сут	Степень поражения легких по КТ	ДН, степень	paO2/FiO2
1	8	11		КТ3	III	51
2	10	2		КТ3	III	48,9
3	12	7		КТ2	III	49
4	8	7		КТ4	III	37,4
5	15	21	7	КТ4	III	70,1
6	11	1		КТ3	III	210
7	10	8		Rg4	III	54
8	15	8		Rg4	III	44
9	30	1		Rg4	III	70
10	17	6		Rg4	III	71
11	10	11		Rg4	III	71
12	15	7		Rg4	III	54
13	25	21	19	КТ4	III	53
14	18	1		КТ4	III	93
15	9	7		Rg4	III	121
16	25	1		Rg4	III	39
17	32	1		Rg4	III	55

Примечание. КТ — компьютерная томография; Rg — рентгенография; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ДН — дыхательная недостаточность; ЭКСМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация. * КТ4, Rg4 — критический объем: распространенность поражения более 75 % объема легких.

 

В первой группе все женщины после выздоровления были выписаны в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью с рекомендациями наблюдения у участкового терапевта, пульмонолога и врача — акушера-гинеколога по месту жительства.

Проведен мониторинг женщин, выписанных из стационара с прогрессирующей беременностью, на момент написания статьи 18 из них уже родоразрешены, 12 через естественные родовые пути и 6 путем операции кесарева сечения. Показаниями для оперативных родов послужили причины, не связанные с коронавирусной инфекцией: в первом случае обострение генитального герпеса, во втором — ножное предлежание плода у беременной с рубцом на матке после кесарева сечения в анамнезе, в третьем — преждевременное излитие околоплодных вод (безводный период 23 ч), отсутствие биологической готовности мягких родовых путей, в четвертом — рубец на матке после консервативной миомэктомии в анамнезе, в пятом — клинический узкий таз, в шестом — vasa praevia. Все дети находились в удовлетворительном состоянии. Перинатальная смертность отсутствовала. Одна женщина на момент написания статьи остается беременной, с остальными 4 женщинами связаться не удалось.

Во второй группе все женщины были родоразрешены в СПбГБУЗ «Клиническая инфекционная больница имени С.П. Боткина»: из них 14 (82,4 %) — путем операции кесарева сечения и 3 (17,6 %) — через естественные родовые пути. Из трех родивших самостоятельно в одном случае произошли срочные роды, в двух — преждевременные, в одном из них — индуцированные в связи с антенатальной гибелью плода. Всего 5 пациенток (29,4 %) родоразрешены при доношенном сроке беременности, 12 (70,6 %) — досрочно. Только в одном случае (7 %) оперативное родоразрешение проведено при доношенном сроке по поводу несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения; в подавляющем большинстве случаев (93 %) показаниями к экстренному кесареву сечению явилась плацентарная недостаточность (по данным доплерометрии) в совокупности с нарастанием дыхательной недостаточности у матери и отсутствием эффекта от ИВЛ. Пятнадцать (88 %) женщин родоразрешены в III триместре беременности, 2 (12 %) — во II триместре. Родились 15 живых детей, из них четверо — в удовлетворительном состоянии, среди которых 3 доношенных и 1 недоношенный ребенок, рожденный при сроке 32/33 нед. У остальных 11 детей зарегистрирована различная степень тяжелого общего состояния, что связано с недоношенностью и со снижением компенсаторных возможностей плода на фоне плацентарной недостаточности. Произошло также 2 случая антенатальной гибели плода. Таким образом, прогрессирующая плацентарная недостаточность отмечена у 15 из 17 погибших пациенток (в 88 %). Перинатальная смертность в данной группе составила 1,18 %.

Новорожденные были изолированы и обследованы на COVID-19, у всех детей получен отрицательный мазок из носоглотки, по показаниям они были переведены в детские городские больницы с дальнейшей выпиской.

Среди пациенток с тяжелой и крайне тяжелой формами коронавирусной инфекции преобладали женщины в III триместре беременности (см. рисунок). Согласно мониторингу материнской смертности в регионе в рассматриваемый период случаев гибели женщин по причине коронавирусной инфекции в I триместре беременности не было. Наши данные согласуются с недавно представленными наблюдениями авторов из Великобритании, в соответствии с которыми у беременных вероятность заражения SARS-CoV-2 не выше, чем у других здоровых взрослых, но у них повышен риск тяжелого течения COVID-19, особенно в III триместре беременности [24].

 

Рисунок. Распределение беременных с тяжелым течением COVID-19 по триместрам

 

Лечение пациенток в первой и второй группах проводили согласно методическим рекомендациям МЗ РФ и изменяли в соответствии с появлением новых. Спектр лекарственных препаратов и возможности обследования значительно расширялись после родоразрешения. Однако, несмотря на активное лечение коронавирусной инфекции, специфической терапии на сегодняшний день не существует. Мы продолжаем накапливать опыт по мере течения эпидемического процесса.

Всем пациенткам, которые находились в отделении реанимации нашей больницы, организована телемедицинская консультация с Центром акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинические проявления, которые мы наблюдали у беременных с тяжелым течением COVID-19, в данном исследовании существенно не отличались от уже описанных в литературе. Основные симптомы, характерные для коронавирусной инфекции, по мнению многих авторов, — лихорадка, кашель и одышка [25]. Одышка описана во всех случаях тяжелого и крайне тяжелого течения коронавирусной инфекции, равно как и то, что большинство женщин, госпитализированных в больницу с COVID-19 во время беременности, находились в конце II или в III триместре [24].

В нашем случае подавляющее большинство женщин с тяжелым и крайне тяжелым течением болезни были в III триместре беременности. Это, вероятно, обусловлено физиологическими изменениями, происходящими в организме во время беременности, такими как уменьшение функционального остаточного объема легких, подъем диафрагмы и изменение клеточного иммунитета, что делает беременных более восприимчивыми к вирусным инфекциям.

Факторы риска, как предполагается, такие же, как в общей популяции, при этом у значительной доли женщин с тяжелой формой COVID-19 повышен индекс массы тела или присутствуют сопутствующие заболевания, например легочные, сердечные или сахарный диабет [26]. В настоящее время еще происходит накопление клинических данных, но логично предположить, что риск возникновения более тяжелых клинических проявлений коронавирусной инфекции у беременных с этими сопутствующими заболеваниями будет выше. В нашем исследовании у большинства беременных с тяжелым течением COVID-19 была обнаружена анемия. При неблагоприятном исходе в два раза чаще встречалось ожирение, достоверно чаще беременность была осложнена гестационным сахарным диабетом, преэклампсией, маловодием. В подавляющем большинстве случаев в данной группе экстренное родоразрешение произведено в связи с нарастанием плацентарной недостаточности на фоне легочной недостаточности.

При неблагоприятных исходах отмечены более выраженные изменения со стороны печени, то есть среди проявлений полиорганной недостаточности у пациентов в критическом состоянии часто лидирует печеночная недостаточность. Таким образом, нарушение функции печени может служить предиктором ухудшения состояния пациентов с COVID-19 и индикатором вероятной их госпитализации в отделение интенсивной терапии.

В нашем исследовании распространенность поражения легочной ткани более 75 % объема легких (КТ4) зарегистрирована в 13 (76,4 %) случаях в группе с неблагоприятным исходом. Сравнить с данными других авторов не представляется возможным ввиду отсутствия публикаций с информацией об объемах поражения легочной ткани.

ВЫВОДЫ

Окончательные выводы об особенностях течения коронавирусной инфекции у беременных, рожениц и родильниц можно будет сделать только после завершения пандемии, но исходя из полученных нами результатов можно заключить, что:

1. женщины во III триместре беременности более подвержены крайне тяжелому течению COVID-19 с неблагоприятным исходом;
2. раннее начало респираторной поддержки может способствовать выздоровлению;
3. значимым сопутствующим заболеванием у беременных с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 является анемия; у пациенток с неблагоприятным исходом беременность чаще осложнена гестационным сахарным диабетом, преэклампсией, маловодием и ожирением;
4. наиболее характерные клинические проявления тяжелого течения коронавирусной инфекции — одышка и лихорадка;
5. выраженное повышение активности печеночных ферментов и нарастание плацентарной недостаточности служат предвестником неблагоприятного исхода как проявления полиорганной недостаточности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование выполнено на основе темы № АААА-А19-119030490046-1 «Разработка методов прогнозирования, профилактики и терапии перинатальных осложнений и обеспечение безопасного родоразрешения в группе повышенного риска».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. А.И. Гареева — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста. Е.В. Мозговая — анализ полученных данных, обсуждение и редактирование. М.А. Белопольская — обсуждение и редактирование. А.С. Ковальчук — сбор и обработка материала. А.Н. Кучерявенко — концепция и дизайн исследования, обсуждение и редактирование.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Айгуль Ильдаровна Гареева

Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина

Email: aygul.gareeva.90@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7403-4594

MD

Россия, Санкт-Петербург

Елена Витальевна Мозговая

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта; Санкт-Петербургский государственный университет

Email: elmozg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6460-6816
SPIN-код: 5622-5674

д-р мед. наук

Россия, 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3; Санкт-Петербург

Мария Андреевна Белопольская

Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина; Институт экспериментальной медицины

Email: belopolskaya.maria@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-5107-8831

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Алексей Сергеевич Ковальчук

Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина

Email: babai_jo@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-8206-6561

MD

Россия, Санкт-Петербург

Александр Николаевич Кучерявенко

Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина

Автор, ответственный за переписку.
Email: botkin.zamakush@zdrav.spb.ru

MD

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы