Significance of ultrasound pelviometry in the diagnostics of anatomical and clinical narrow pelvis

Full Text

Введение

Снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности — приоритетная задача медицинского родовспоможения во всем мире [1]. Рациональное ведение родов при узком тазе относится к наиболее трудным разделам практического акушерства [1, 2]. Это связано, с одной стороны, с преобладанием в настоящее время различных форм анатомически узкого таза и, с другой стороны, с увеличением числа родов крупным плодом [1–4]. Одной из важнейших причин, определяющих уровень заболеваемости детей, родившихся у женщин с узким тазом, является диспропорция между размерами головки и тазом матери в родах [1, 5]. Частота анатомически узкого таза, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах (от 2,6 до 15–23 %) и редко коррелирует с частотой функционально узкого таза [1, 6]. Частота клинически узкого таза варьирует от 7,9 до 12,1 % к общему числу родов, доля крупного плода в структуре данного осложнения составляет 48 % [2, 6]. Проведение пельвиометрии большого таза не позволяет достоверно судить о размерах полости малого таза [1, 2, 7]. В связи с этим практический интерес представляет определение роли ультразвуковой пельвиометрии в диагностике анатомически и клинически узкого таза [7].

Материалы и методы

На базе ГУЗ «Городской родильный дом» и перинатального центра ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы за 2013–2017 гг. проведен ретро- и проспективный анализ 150 историй родов, которые были разделены на три равные группы: 1-я группа — беременные с нормальными размерами большого таза, 2-я группа — беременные крупным плодом с нормальными размерами большого таза, 3-я группа — беременные с уменьшенными размерами большого таза.

При исследовании беременных с целью выявления факторов, способствовавших формированию узкого таза, проводился сбор анамнеза, включающий в себя сведения об особенностях анамнеза, паритете родов, экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях, менструальной и детородной функциях [1]. Группы сопоставимы по возрасту, соматической патологии и менструальной функции. Всем женщинам выполнялось общее и специальное акушерское исследование в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации [1]. Перед проведением комплекса необходимых исследований получено информированное добровольное согласие пациенток. Для определения размеров большого таза использовался тазомер Мартина. Пельвиометрия большого таза включала измерения угла лонной дуги, distantia spinarum, d. cristarum, d. trochanterica и cojugata externa. При влагалищном исследовании определяли значение conjugate diagonalis.

Эхографическое исследование проводилось при помощи ультразвукового диагностического прибора экспертного класса Toshiba Aplio 500, сканирующего в реальном масштабе времени. Ультразвуковая фетометрия выполнялась накануне родов с использованием абдоминального конвексного датчика с частотой 3,5–5,0 МГц. Ультразвуковая фетометрия включала в себя измерение бипариетального и лобно-затылочного размеров, окружности и угла разгибания головки, окружности живота и длины бедра плода по общепринятой методике [7]. Измерение производилось трижды, после чего вычислялось среднее значение для каждого параметра. Обращалось внимание на положение головки, наличие мало- или многоводия, опухолей матки или придатков, пороков развития внутренних половых органов.

Для изучения размеров плоскостей, формы и емкости полости малого таза всем пациенткам проводилась ультразвуковая пельвиометрия путем комплексного использования трансабдоминального, трансвагинального и транслабиального датчиков [7]. С целью определения размеров плоскостей малого таза применялся трансабдоминальный конвексный датчик с частотой преобразователя 3,5–5,0 МГц. Трансабдоминальный датчик первоначально устанавливался в срединную сагиттальную плоскость над лонным сочленением для визуализации прямых размеров плоскостей малого таза. Среднесагиттальная позиция датчика подтверждалась одновременным появлением в поле зрения лобкового симфиза и мыса крестца. Прямой размер плоскости входа малого таза — расстояние от мыса крестца до верхневнутренней поверхности лобкового симфиза, прямой размер плоскости широкой части полости малого таза — расстояние от сочленения позвонков S2 и S3 до середины внутренней поверхности симфиза, прямой размер плоскости узкой части полости малого таза — расстояние от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза, прямой размер плоскости выхода малого таза — расстояние от верхушки копчика до нижнего края лонного сочленения (рис. 1).

 

Рис. 1. Методика измерения прямых размеров полости малого таза с помощью ультразвуковой пельвиометрии

 

Для измерения поперечных размеров плоскостей малого таза трансабдоминальный датчик поворачивался на 90°. Фронтальная позиция датчика подтверждалась одновременным появлением в поле зрения больших седалищных вырезок. Измерение поперечных размеров полости малого таза с использованием трансабдоминального датчика затруднительно за счет исходного угла обзора, в силу чего данные результаты не использовались для оценки емкости малого таза.

Трансвагинальная пельвиометрия выполнялась вагинальным датчиком, работающим на частоте 4,5–7,0 МГц. Для получения панорамного вида применялся датчик со 170-градусным полем зрения. Для проведения трансвагинального ультразвукового исследования использовалось литотомическое положение беременной для наибольшей мобильности вагинального датчика. Исследование проводилось после опорожнения прямой кишки, что позволяло ликвидировать акустическую тень. Вагинальный датчик помещался во влагалище таким образом, чтобы получить срединную сагиттальную плоскость. Среднесагиттальная позиция датчика подтверждалась одновременным появлением в поле зрения лобкового симфиза и мыса крестца. Для измерения истинной конъюгаты датчик опускался на расстояние, необходимое для полной визуализации симфиза. Истинная конъюгата измерялась между верхней точкой задней поверхности симфиза и наиболее выступающей точкой мыса. Визуализация этих точек не зависит от положения плода. Для измерения поперечного размера плоскости входа малого таза датчик поворачивался на 90°. Поперечный размер плоскости входа в малый таз определялся между наиболее отдаленными точками терминальной линии (рис. 2).

 

Рис. 2. Методика измерения поперечного размера плоскости входа малого таза с помощью ультразвуковой пельвиометрии

 

Измерение поперечных размеров широкой, узкой частей и плоскости выхода малого таза с использованием трансвагинального датчика затруднительно за счет исходного положения датчика. Преимуществами трансвагинальной ультразвуковой пельвиометрии являются: техническая простота, отсутствие проекционной экспозиции, возможность определения поперечного размера плоскости входа малого таза, исследование может быть выполнено на любом сроке беременности, ожирение не влияет на точность исследования, не требуется наполнения мочевого пузыря, положение плода не влияет на результат. Определение поперечного размера плоскости входа малого таза может быть затруднено за счет низкого расположения головки плода, поэтому ультразвуковая пельвиометрия проводилась на сроке беременности менее 35 недель. Трансвагинальная ультразвуковая пельвиометрия обладает большей разрешающей способностью в сравнении с трансабдоминальной ультразвуковой пельвиометрией.

Определение поперечных размеров плоскости входа, узкой и широкой частей малого таза целесообразно проводить с помощью транслабиального датчика с частотой преобразователя 3,5–5,0 МГц, что позволяет увеличить точность исследования в целом. Поперечный размер плоскости широкой части соответствует диаметру полости малого таза, лежащему на линии, проходящей через верхнюю границу больших седалищных вырезок (рис. 3), поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза — расстояние между вершинами седалищных остей (рис. 4), поперечный размер плоскости выхода малого таза — расстояние между шероховатостями седалищных бугров (рис. 5).

 

Рис. 3. Методика измерения поперечного размера плоскости широкой части малого таза с помощью ультразвуковой пельвиометрии

 

Рис. 4. Методика измерения поперечного размера плоскости узкой части малого таза с помощью ультразвуковой пельвиометрии

 

Рис. 5. Методика измерения поперечного размера плоскости выхода малого таза с помощью ультразвуковой пельвиометрии

 

Для определения угла лонной дуги транслабиальный датчик устанавливался перпендикулярно поверхности лонного сочленения (рис. 6).

 

Рис. 6. Методика измерения угла лонной дуги с помощью ультразвуковой пельвиометрии

 

Для определения прямого размера плоскости выхода датчик устанавливали в среднесагиттальную позицию. Таким образом, путем комплексного использования конвексного трансабдоминального, микроконвексного влагалищного и конвексного транслабиального датчиков можно измерить прямые и поперечные размеры плоскостей полости малого таза. Размеры плоскостей малого таза определяются как среднее значение полученных результатов для каждого параметра [7].

В родах проводилась клиническая оценка таза женщины согласно классификации, предложенной Р.И. Калгановой [2].

Оценка состояния новорожденных выполнялась совместно с неонатологом по шкале Апгар [3]. Особое внимание обращали на форму головки новорожденного, выраженность конфигурации костей черепа, локализацию и величину родовой опухоли, состояние швов и родничков, наличие травматических повреждений [5]. В раннем неонатальном периоде совместно с неонатологами исследовалось физическое состояние новорожденного, неврологический статус, особенности ранней адаптации. Определялись маркеры клинического несоответствия в родах, степень их выраженности, их роль в структуре родового травматизма плода [5].

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics Version 20.0. Полученные данные представлены в виде медианы, средней величины и доверительного интервала. Две независимые группы сравнивались с помощью U-критерия Манна – Уитни, три — с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу – Уоллису с последующим парным сравнением групп тестом Манна – Уитни с применением поправки Бонферрони при оценке значения р. Для оценки статистически значимых различий полученных данных использовали критерий Стьюдента, критический уровень значимости (р) принимался меньшим или равным 0,05. В последующем рассчитывали скорригированный коэффициент детерминации, показывающий долю объясняемой зависимости [8].

Результаты и их обсуждение

В 1-й группе роды произошли на сроке беременности 37–41 неделя в 90 % (45) случаев, во 2-й группе — в 96 % (48), в 3-й группе — в 82 % (41). Число первородящих женщин в 1-й группе составило 56 % (28), во 2-й группе — 46 % (23), в 3-й группе — 62 % (31). Средняя масса плодов при рождении в 1-й группе составила 3425 ± 49 г (95 % ДИ 2964–3886 г), во 2-й группе — 4264 ± 32 г (95 % ДИ 4037–4491 г, p < 0,05), в 3-й группе — 3175 ± 65 г (95 % ДИ 2714–3636 г, p < 0,05). С целью предварительной оценки размеров таза женщин проводились пельвиометрия большого таза, влагалищное исследование, а также измерение индекса Соловьева (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика большого таза у женщин исследуемых групп

Table 1. Characteristics of the large pelvis in women of the study groups

Исследуемые параметры	1-я группа, см n = 50	2-я группа, см n = 50	3-я группа, см n = 50
D. spinarum	25,01 ± 0,06	25,86 ± 0,12	23,05 ± 0,12*
D. cristarum	28,03 ± 0,08	29,02 ± 0,14	26,02 ± 0,14*
D. trochanterica	30,22 ± 0,10	32,11 ± 0,13	29,44 ± 0,16*
C. externa	20,14 ± 0,07	20,95 ± 0,08	19,68 ± 0,13*
C. diagonalis	> 12,5	> 12,5	12,0 ± 0,08*
Индекс Соловьева	14,86 ± 0,12	15,02 ± 0,13	14,64 ± 0,11*
Примечание: * p < 0,05

 

С целью подтверждения сужения таза у беременных в 3-й группе, а также исключения «стертых» форм узкого таза в 1-й и 2-й группах проводилась ультразвуковая пельвиометрия [2]. Антенатальная ультразвуковая пельвиометрия включала не только определение поперечных и прямых размеров плоскостей малого таза, но и угла лонной дуги и диагональной конъюгаты (табл. 2).

 

Таблица 2. Характеристика размеров полости малого таза у женщин исследуемых групп

Table 2. Characteristics of the size of cavity pelvis in women of the study groups

Размеры полости малого таза	1-я группа, см n = 50	2-я группа, см n = 50	3-я группа, см n = 50
Прямой размер плоскости входа	11,51 ± 0,13	11,56 ± 0,17	11,02 ± 0,16*
Прямой размер плоскости широкой части	12,74 ± 0,12	12,82 ± 0,13	12,25 ± 0,14*
Прямой размер плоскости узкой части	11,32 ± 0,17	11,50 ± 0,14	11,05 ± 0,15*
Прямой размер плоскости выхода	9,76 ± 0,18	9,91 ± 0,11	9,45 ± 0,14*
Поперечный размер плоскости входа	13,48 ± 0,15	13,54 ± 0,19	12,26 ± 0,12*
Поперечный размер плоскости широкой части	12,35 ± 0,11	12,47 ± 0,16	12,19 ± 0,16*
Поперечный размер плоскости узкой части	10,96 ± 0,17	11,12 ± 0,19	10,47 ± 0,14*
Поперечный размер плоскости выхода	10,57 ± 0,18	10,65 ± 0,13	10,38 ± 0,11*
Диагональная конъюгата	12,52 ± 0,12	12,54 ± 0,18	12,48 ± 0,16*
Угол лонной дуги	104,7 ± 0,3°	106,3 ± 0,4°	96,8 ± 0,3° *
Примечание: * p < 0,05

 

При опытном анализе определено, что прямой размер плоскости выхода малого таза визуализируется недостаточно четко при ультразвуковом исследовании конвексным трансабдоминальным датчиком, что обусловлено особенностями анатомического строения таза. Следует отметить, что измерение прямого размера выхода малого таза нецелесообразно в силу подвижности крестцово-копчикового сочленения в период изгнания плода.

Для определения клинического несоответствия важны не только абсолютные размеры плоскостей малого таза, но и площади сечения этих плоскостей (табл. 3).

 

Таблица 3. Площади сечения плоскостей малого таза у беременных исследуемых групп

Table 3. Planes’s sections of cavity pelvis in women of the study groups

Площади плоскостей полости малого таза	1-я группа, см2 n = 50	2-я группа, см2 n = 50	3-я группа, см2 n = 50
Плоскость входа	121,8 ± 0,12	122,9 ± 0,11	106,1 ± 0,15*
Плоскость широкой части полости	123,5 ± 0,17	125,5 ± 0,12	117,3 ± 0,13*
Плоскость узкой части полости	97,4 ± 0,15	100,4 ± 0,08	90,9 ± 0,12*
Плоскость выхода	80,98 ± 0,08	82,9 ± 0,10	78,1 ± 0,13*
Примечание: * p < 0,05

 

Площади сечения и размеры плоскостей малого таза у беременных 3-й группы достоверно отличались от показателей 1-й и 2-й групп в 80 % случаев, что позволяет отнести оставшиеся 20 % к категории анатомически нормального таза.

По данным ультразвуковой пельвиометрии беременные исследуемых групп имели не только особенности формы и размеров полости малого таза, но и незначительные сужения (не более 2,0 см), относящиеся к группе «стертых» форм сужения таза (табл. 4).

 

Таблица 4. Распространенность форм малого таза среди беременных исследуемых групп

Table 4. Prevalence of the forms of cavity pelvis in women of the study groups

Форма таза	1-я группа, n = 50	2-я группа, n = 50	3-я группа, n = 50
Анатомически нормальный	34 % (17)	62 % (31)	20 % (10)
Поперечносуженный	18 % (9)	6 % (3)	46 % (23)
Простой плоский	8 % (4)	0	14 % (7)
Общеравномерносуженный	2 % (1)	0	10 % (5)
Другие формы сужения	4 % (2)	0	4 % (2)
«Стертые» формы сужения	28 % (14)	14 % (7)	6 % (3)
«Широкий»	6 % (3)	18 % (9)	0

 

Таким образом, данные антропометрии, в том числе пельвиометрии большого таза, оказались значимы у 40 % пациенток 1-й группы, у 80 % — 2-й и 3-й групп (в среднем — 67 %), что не может достоверно отражать анатомические особенности полости малого таза.

Частота клинически узкого таза в 1-й группе составила 6 % (3), во 2-й группе — 20 % (10), в 3-й группе — 12 % (6). На основании анализа значимости параметров ультразвуковой фето- и пельвиометрии в возникновении клинического несоответствия в интранатальном периоде по данным построения математической модели, основанной на методах пошаговой линейной и нелинейной регрессии, с последующим дискриминантным анализом разработан способ прогнозирования клинически узкого таза, который предполагал вычисление коэффициента клинического соответствия K по формуле

где AE — угол разгибания головки, градусы; PC — угол лонной дуги, градусы; TD1 — поперечный размер плоскости входа, см; TD2 — поперечный размер плоскости выхода, см; FD1 — прямой размер плоскости входа, см; FD2 — прямой размер узкой части полости малого таза, см; GA — срок беременности, нед.; BPD — бипариетальный размер, см; OFD — лобно-затылочный размер головки плода, см. При значении коэффициента менее 1 прогнозируется клинически узкий таз (коэффициент детерминации r2 = 0,92). На основании полученных результатов созданы программы в среде разработки Delphi и App Inventor, которые позволяют прогнозировать развитие клинического несоответствия на основании данных ультразвуковой фето- и пельвиометрии. Автоматический расчет вероятности клинического несоответствия доступен пользователям Windows (персональный компьютер) и Android (смартфон, планшет).

Клинический узкий таз в исследуемых группах сопровождался такими особенностями вставления и конфигурации головки, как разгибательные вставления, патологический асинклитизм, чрезмерная или недостаточная конфигурация головки плода.

Разгибательные вставления головки плода в 1-й группе были диагностированы с помощью влагалищного исследования в 4 % (2) случаев, во 2-й группе — в 8 % (4), в 3-й группе — в 8 % (4) (p < 0,05). Наличие разгибательного вставления при родах крупным плодом сопровождалось формированием клинически узкого таза у всех рожениц исследуемой группы. Разгибательные вставления головки плода были диагностированы в фазу замедления I периода родов, что обусловлено в первую очередь несоответствием большого поперечного размера головки плода и прямого размера плоскости входа в малый таз. При клиническом несоответствии головка плода «упирается» теменными буграми в окружность костного кольца малого таза, на фоне чего происходит разгибание головки плода. За счет разгибания головки плода большой поперечный размер «плавно» переходит в малый поперечный размер. Однако за счет разгибания увеличивается площадь предлежащего сегмента головки плода, что опять же приводит к формированию клинического несоответствия и трудностям для извлечения на этапе оперативного родоразрешения.

Наличие асинклитизма в 1-й группе было диагностировано путем влагалищного исследования в 2 % (1) случаев, во 2-й группе — в 10 % (5), в 3-й группе — в 14 % (7) (p < 0,05). Патологический асинклитизм, служивший причиной абсолютного клинического несоответствия, был диагностирован у 6 % (3) рожениц с макросомией плода (p < 0,05). Слабо выраженный асинклитизм не оказывает отрицательного влияния на течение родов, даже благоприятствует прохождению головки через плоскость входа в малый таз. Патологический же асинклитизм выражен настолько резко, что затрудняет или препятствует продвижению головки. Раздражение центра, расположенного в шейном отделе спинного мозга плода, вызывает так называемый «шейный рефлекс Магнуса», который проявляется вращением головки по сагиттальной оси, боковым сгибанием головки. В зависимости от того, к какому плечу склонится головка, также возможно развитие заднетеменного или переднетеменного вставления головки. Положительный симптом Вастена в 1-й группе наблюдался у 6 % (3) рожениц, в группе с макросомией плода — у 16 % (8) (p < 0,05), в 3-й группе — у 8 % (4) (p > 0,05).

Особенности конфигурации головки плода определялись путем влагалищного исследования [9]. Чрезмерная конфигурация была выявлена у 8 % (4) рожениц 2-й группы, у 2 % (1) — 1-й группы (p < 0,05) и 14 % (7) — 3-й группы. Отсутствие конфигурации головки было выявлено у 4 % (2) рожениц с крупным плодом, что было обусловлено сроком гестации (41 неделя).

Учитывая, что гипоксические повреждения при узком тазе возникают в интранатальном периоде вследствие локального нарушения мозговой гемодинамики и обусловлены характером и степенью конфигурации плода, влагалищное исследование, как субъективный метод, не обладает достаточной информативностью. Недостатками этого способа являются его неточность, субъективность, трудности пальпации при наличии родовой опухоли, дополнительных родничков, прогрессивное увеличение риска гнойно-септических осложнений с каждым повторным исследованием. Определение симптома Вастена может быть затруднено вследствие алиментарно-конституционального ожирения, в частности по абдоминальному типу, и также носит субъективный характер. Согласно результатам обследования новорожденных, информативность влагалищного исследования и определения симптома Вастена в рамках диагностики клинически узкого таза составляет 68 %.

Для повышения точности диагностики патологического асинклитизма в I периоде родов была разработана формула, основанная на уравнении линейной регрессии. Для проведения расчетов накануне родов с помощью ультразвукового исследования измеряли диагональную конъюгату, интранатально при помощи влагалищного исследования при раскрытии маточного зева 3,0 см и более определяли расстояние от нижнего края лонного сочленения до середины стреловидного шва головки плода, после чего рассчитывали коэффициент асинклитизма A по формуле: A = | 0,5 ∙ C.d. – R.s. |, где C.d. — диагональная конъюгата, мм; R.s. — расстояние от нижнего края лонного сочленения до середины стреловидного шва головки плода, мм. При значении коэффициента асинклитизма A, равного 15 и более, диагностировали патологический асинклитизм (рис. 7).

 

Рис. 7. Комплексная диагностика патологического асинклитизма с помощью ультразвукового и влагалищного исследований

 

Для повышения точности диагностики разгибательных вставлений головки плода в I периоде родов использовали измерение угла разгибания головки плода между шейным отделом позвоночника и затылочной костью с помощью ультразвукового исследования, при значении угла более 110° головка плода находится в положении сгибания, 110–100° — I степень разгибания, 90–100° — II степень разгибания, менее 90° — III степень разгибания (рис. 8).

 

Рис. 8. Диагностика разгибательных вставлений головки плода с помощью ультразвукового исследо вания

 

С целью оптимизации диагностики симптома Вастена при вставлении головки плода выполняли ультразвуковое исследование микроконвексным линейным датчиком с целью определения точного отношения головки плода к лонному сочленению (рис. 9).

 

Рис. 9. Диагностика симптома Вастена с помощью ультразвукового исследования

 

Таким образом, комплексное использование в интранатальном периоде клинических данных и ультразвуковой пельвиометрии дает возможность своевременно диагностировать клиническое несоответствие, что в перспективе предупредит развитие родового травматизма.

Выводы

При помощи существующих методов сбора анамнеза, объективного осмотра и пельвиометрии большого таза не удается получить достоверное представление о емкости малого таза.

Комплексное использование абдоминального, трансвагинального и транслабиального датчиков при проведении ультразвуковой пельвиометрии позволяет диагностировать «стертые» формы сужения таза, а также прогнозировать клиническое несоответствие при известных параметрах тела плода.

Дополнительная информация

Информация о конфликте интересов: отсутствует конфликт интересов.

Информация о финансировании: источником финансирования являются личные материальные средства авторов.

Информация о вкладе каждого автора:

В.А. Мудров — концепция и дизайн исследования, сбор, анализ и обработка материалов, проведение ультразвукового исследования, написание текста статьи.

Е.М. Чацкис — проведение ультразвукового исследования на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Чита-2 ОАО „РЖД“».

Д.А. Нижегородцева — проведение ультразвукового исследования на базе ГУЗ «Краевая клиническая больница».

Е.М. Тттян — проведение ультразвукового исследования на базе ГУЗ «Городской родильный дом».

About the authors

Viktor A. Mudrov

Chita State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: mudrov_viktor@mail.ru

Assistant

Russian Federation, Chita

Elena M. Chatskis

Road Clinical Hospital at the station Chita-2 of the OJSC “Russian Railways”

Email: len130922@yandex.ru

Head of Department

Russian Federation, Chita

Daria A. Nizhegorodtseva

Regional Clinical Hospital

Email: stafffsss@mail.ru

specialist in ultrasound diagnostics

Russian Federation, Chita

Elena V. Tttjan

City Maternity Hospital

Email: elena.tttyan@yandex.ru

specialist in ultrasound diagnostics

Russian Federation, Chita

References

Supplementary files