Инфекционный эндокардит как результат акушерско-гинекологического сепсиса
- Авторы: Линькова О.В.1, Хубулава Т.Г.1, Новиков Б.Н.2
-
Учреждения:
- Военно-медицинская академия имени П.А. Куприянова
- Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова
- Выпуск: Том 54, № 1 (2005)
- Страницы: 118-121
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 01.06.2005
- Статья одобрена: 02.10.2021
- Статья опубликована: 01.06.2005
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/81602
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD81602
- ID: 81602
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В статье приводятся анализ результатов проводимого обследования и лечения больных женщин с инфекционным эндокардитом в пуэрперальном периоде. Исследования показали, что инфекционный эндокардит (ИЭ) пуэрперального периода имеет свои отличительные особенности: первичный эндокардит с частой локализацией инфекции в правом отделе сердца; основным возбудителем ИЭ является золотистый стафилококк, занимающий также ведущее место в этиологии гнойно-септических инфекций в акушерско-гинекологической практике; длительное и подострое течение заболевания до момента постановки окончательного диагноза, и позднее начало адекватного лечения и как следствие высокая летальность. Вопросы развития ИЭ после родов и абортов требуют дальнейшего изучения с целью профилактики, ранней диагностики и выбора раннего адекватного, комплексного как хирургического лечения, так и терапевтического.
Ключевые слова
Полный текст
На протяжении последних десятилетий значительное внимание уделяется изучению вопросов, связанных с возникновением, диагностикой, лечением и профилактикой инфекционного эндокардита (ИЭ). Особое место отводится проблеме инфекционного поражения внутрисердечных структур в акушерско-гинекологической практике.
Изучение мировой литературы, посвященной наблюдаемым в пуэрперальном периоде (в периоде после родов и абортов) эндокардитам, позволяет различать три этапа в понимании этого заболевания. Первый этап — период сбора разрозненных случаев и установления самого факта возможности поражения внутренней выстелки сердца после родов. Второй этап — период выделения эндокардита, наблюдаемого после родов и аборта, в особую нозологическую единицу, так называемый идиопатический (первичный) пуэрперальный эндокардит. Третий этап характеризуется взглядами на обнаруживаемый в пуэрперальном периоде эндокардит как на особый вид септического метастаза, локализацию пуэрперального сепсиса в эндокарде. И четвертый этап — период активного поиска и совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и адекватного консервативного и хирургического лечения, позволяющих сохранить качество жизни молодым женщинам.
Обращает на себя и тот факт, что вопрос развития эндокардита у женщин в период после родов и абортов как в отечественной, так и зарубежной литературе освещается не в полной мере и сводится к описанию отдельных случаев возникновения заболевания или находок пораженного эндокарда при вскрытии женщин, погибших от сепсиса.
Однако изучение материалов исследования показало, что вопрос развития эндокардита, его особенностей после родов и абортов стоит достаточно остро и требует тщательного изучения. Прежде всего это связано с особенностями клинической картины, формами, течением, видами возбудителей ИЭ, возникшим, вследствие акушерско-гинекологического сепсиса.
К развитию акушерско-гинекологического сепсиса, как правило, приводят различные осложнения в послеоперационном, послеродовом и послеабортном периодах при локализации первичного очага инфекции в матке [2, 5].
Такими осложнениями являются: эндометрит, частота которого составляет порядка 32% всех послеродовых инфекций; параметрит— 7%; перитонит после акушерско-гинекологических операций и родов — 10%; послеродовые язвы (травмы родовых путей) — 11%, лохиометра— 13%; послеоперационные и послеродовые кровотечения — 3%, поздние гестозы — 22%, другие осложнения — 2% (табл. 1).
Таблица 1. Частота проявлений расстройство мочеиспускания в зависимости от распространенности эндометриоза
№п/п | Вады осложнений | Количество, % |
1. | Эндометрит | 32,0±2,3 |
2. | Параметрит | 7,0±1,2 |
3. | Перитонит после гинекологических операций, родов и кесарева сечения | 10,0±1,5 |
4. | Послеродовые язвы (травмы родовых путей) | 11,0±1,6 |
5. | Лохиометра | 13,0±1,7 |
6. | Кровотечения (нарушение свертывающей системы крови) | 3,0±0,1 |
7. | Поздние гестозы | 22,0±2,1 |
8. | Другие осложнения | 2,0±0,05 |
В общей структуре хирургического сепсиса акушерско-гинекологический сепсис по нашим данным составлял 22%, по данным других авторов — 30% [3, 4, 5]. Анализ данных позволил представить структуру акушерско-гинекологического сепсиса:
На долю сепсиса, развивающегося в послеродовом периоде приходится 57%, в послеабортном периоде — 33%, сепсиса, развивающегося после операций на матке и придатках — 10%. Основным предметом нашего изучения явились больные с ИЭ в послеродовом и послеабортном периодах.
Заболеваемость инфекционным эндокардитом, в среднем, 4,2 случая на 100 тыс. населения. Среди женщин ИЭ встречается в 3 раза реже, чем среди мужчин[9, 10]. За 10-летний период в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова на обследовании и лечении находилось 656 больных женщин с ИЭ, что составило 27% от общего числа (1780) больных с ИЭ.
У 82 женщин (13%) ИЭ развился после родов и абортов: из них у 71% в послеродовом периоде и у 29% в послеабортном периоде. Наиболее часто встречающейся формой ИЭ в исследуемой группе женщин в послеродовом и послеабортном периодах явился первичный ИЭ — 88% и только у 12% — вторичный ИЭ.
Диагноз ИЭ у 52% пациенток был определен через 3-6 месяцев от начала заболевания и безуспешного консервативного лечения: 28% пациенток — через 1—3 месяца; у 20% — через 6 месяцев. На 1 месяце заболевания диагноз ИЭ не был установлен ни у одной женщины.
Из группы женщин с ИЭ, не связанным с пуэрперальным периодом, окончательный диагноз устанавливался через 1—3 месяца в 48%, через 3—6 месяцев в 36%, в течение 1 месяца у 7% и через 6 месяцев у 10% (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных в различные периоды от родов и абортов или от начала заболевания до постановки окончательного диагноза
Все пациентки с ИЭ после родов и абортов поступали в клинику из терапевтических и гинекологических стационаров и имели прогрессирование полиорганной недостаточности, а также яркую картину нарастающей инфекционно-септической интоксикации. Наиболее частыми клиническими симптомами и синдромами ИЭ у больных с первичной формой заболевания в пуэрперальном периоде являлись: постоянный субфебрилитет — 100%, плевро-легочные осложнения — 76%, эндогенная интоксикация — 73%, спленомегалия — 23%, петехии — 18%, артромиалгии — 56%, похудание — 32%, шумы над сердцем — 9%.
При первичном ИЭ чаще наблюдается острое течение заболевания, а при вторичном ИЭ — абортивное [8]. Клиническая картина болезни под влиянием современной антибактериальной терапии нередко бывает стертой, неразвернутой, с уменьшением инфекционнотоксических проявлений болезни и более выраженным проявлением иммуновоспалитель- ных реакций [1, 6].
Клиническая картина заболевания имела свои особенности: так у всех заболевших женщин отмечалось постоянная субфебрильная лихорадка, заболевание начиналось с недомогания, слабости, головных болей и др. Первые симптомы заболевания появлялись через 1,5—2 недели после родов и абортов. В 34% случаев женщины самостоятельно применили противоспалительные и антибактериальные препараты. У женщин с ИЭ, не связанным с акушерско-гинекологическими осложнениями, заболевание начиналось, как правило, остро с появлением высокой (гектической) лихорадки, выраженной общей интоксикации, ознобами. Гектическая лихорадка наблюдалась в 87%, субфебрильная с гектичес- кими подъемами в 13%.
Весьма существенное влияние на характер клинического течения ИЭ оказывало присущее ему осложнение — поражение легких. Септическая пневмония в группе исследуемых пациенток встретилась в 75% случаев. Наличие воспалительных очагов расценивалось как пневмония, и пациентки в течение 3—4 недель безуспешно лечились в терапевтических стационарах. Лишь тяжелое течение пневмонии, появления шумов над сердцем, прогрессирование сердечной недостаточности заставляло подумать о ИЭ. Прогрессирование сердечной недостаточности при ИЭПКС больше обусловлено септическим миокардитом, а также постэмболической легочной гипертензией [11, 12].
Среди возбудителей ИЭ ведущим у женщин после родов и абортов являлся стафилококк — 63%, тогда как у больных женщин с ИЭ, не связанным с периодом после родов и абортов стрептококк — 43% и золотистый стафилококк — 45% (табл. 2).
Таблица 2. Микроорганизмы, выделенные из крови и операционного материала больных женщин с инфекционным эндокардитом
Возбудители ИЭ | Количество больных женщин ИЭ после родов и абортов, % | Количество больных женщин с ИЭ, несвязанным с родами и абортами, % |
Staphylococcus aureus | 63,4±10,4 | 45,3±7,9 |
Staphylococcus epidermidis | 19,5±8,2 | 35,3±7,6 |
Streptococcus viridens | 19,5±8,2 | 8,0±4,3 |
Escherichia coli | 3,7±4,0 | 4,8±3,4 |
E.coli + Staphylococcus epidermidis | 2,4±3,9 | 4,0±3,1 |
E. coli + Candida albicans | 1,2±2,0 | 1,3±1,8 |
Смешанная инфекция | 1,2±2,0 | 1,3±1,8 |
Итого | 100 | 100 |
Поздняя диагностика ИЭ во многом определяла тяжелый прогноз у этих больных, и, как следствие, позднее адекватное лечение и прогрессирование полиорганной недостаточности. В 54% наблюдений локализацией инфекционного процесса при ИЭ у женщин после родов, явилось изолированное поражение трикуспидального клапана (ТК), а у больных женщин с ИЭ, не связанным с периодом после родов и абортов, — в 7%. В 53% наблюдений поражался митральный клапан, в 25% — аортальный, билатеральное поражение определялось в 5%, сочетанное — в 9% (табл. 3).
Таблица 3. Распределение больных с ИЭ после родов в зависимости от локализации вегетаций*
Локализация вегетаций | Инфекционный эндокардит после родов и абортов, % | ИЭ у женщин, несвязанный с периодом после родов и абортов, % |
ТК | 53,7±12,1 | 7,3±4,1 |
MK | 19,6±8,2 | 53,3±7,8 |
АК | 10,9±6,7 | 25,3±6,6 |
МК + ТК | 4,9±4,5 | 5,4±3,6 |
МК + АК | 4,8±4,4 | 8,7±4,2 |
МК + ТК + АК | 3,7±4,0 | 0,0 |
ТК + эндокард ПЖ | 1,2±2,0 | 0,0 |
ТК + легочная артерия | 1,2±2,0 | 0,0 |
Итого | 100 | 100 |
* — значения во всех таблицах статьи рассчитывались для пороговой значимости р = 0,05.
Хирургическое лечение применялось у 68% женщин, 32% женщин лечились консервативно. При этом летальность в группе оперированных пациентов составила 9%, а летальность среди пациенток, лечившихся консервативно — 46%. Видами оперативных вмешательств были: протезирование ТК — 55%, пластика ТК — 34%, протезирование МК + протезирование ТК — 5%, пластика ТК + протезирование АК + протезирование МК — 4%, протезирование МК + протезирование АК — 2%.
Таким образом, акушерско-гинекологический сепсис, в частности, сепсис после родов и абортов, занимает значимое место в развитие инфекционного эндокардита. Отличительными особенностями инфекционного эндокардита после родов и абортов являются:
- первичный эндокардит с частой локализацией инфекции в правом отделе сердца;
- основным возбудителем ИЭ является золотистый стафилококк, занимающий также ведущее место в этиологии гнойно-септических инфекций в акушерско-гинекологической практике;
- длительное и подострое течение заболевания до момента постановки окончательного диагноза и позднее начало адекватного лечения и как следствие высокая летальность.
Вопросы развития ИЭ после родов и абортов требуют дальнейшего изучения в целях профилактики, ранней диагностики и выбора раннего адекватного хирургического лечения.
Об авторах
О. В. Линькова
Военно-медицинская академия имени П.А. Куприянова
Email: jowd@eco-vector.com
кафедра и клиника сердечнососудистой хирургии
Россия, Санкт-ПетербургТ. Г. Хубулава
Военно-медицинская академия имени П.А. Куприянова
Email: jowd@eco-vector.com
кафедра и клиника сердечнососудистой хирургии
Россия, Санкт-ПетербургБ. Н. Новиков
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова
Автор, ответственный за переписку.
Email: jowd@eco-vector.com
кафедра акушерства и гинекологии
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Демин А. А., Демин Ал.А. Бактериальные эндокардиты.М.: Медицина. 1978. - 166 с.
- Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. - Мн.: Выш. шк., 1997. - 604 с.
- Кира Е.Ф. и др. / Тез. Всесоюз. конф. «Актуальные вопросы сепсисологии». — Тбилиси. 1990. — Т. 2. -С. 198-200.
- Савельева Г.М., Антонова Л..В. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин. - М.: Медицина, 1986. - 221 с.
- Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. - М.: Медицина. 1987. - 288 с.Симоненко В.Б. Клинические варианты инфекционного эндокардита // Клин. мед. 1992. - Т. 70, N° 3-4. -С. 71-74.
- Сухинин П.Л.. Эндокардиты пуэрперального периода: клиника, диагностика, терапия и профилактика. — М.: Медгиз. - 1956. - 195 с.
- Тюрин В.П. Вопросы диагностики и профилактики подострого септического эндокардита // Клин. мед. - 1983. - Т. 61, №3.-С. 104-108.
- Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н. и др. // Вест. хирург. - 1990. - Т. 144, № 6 - С. 42-44.
- Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца. — СПб.: Наука, 1996. — С. 170.
- Gibson D.G. Value and limitation of echocardiography in the diagnosis of myocarditis // Europ. Heart J. — 1987. — Vol. 8, Suppl. J. - P. 85-88.
- Gahl K., Mugge A., Nonnast-Daniel B. et at. Infective endocarditis: Changing clinical features in a changing time // Europ. Heart J. — 1987. — Vol. 8, Suppl. J. — P. 279-282.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)