Experience of cyclooxygenase inhibitor use for correction of urine overproduction in incontinent women

Natalya A. Osipova; Осипова Наталья Анатольевна; Dariko A. Niauri; Ниаури Дарико Александровна; Alexander M. Gzgzyan; Гзгзян Александр Мкртичевич

doi:10.17816/JOWD67147-57

Experience of cyclooxygenase inhibitor use for correction of urine overproduction in incontinent women

Authors: Osipova N.A.¹, Niauri D.A.¹, Gzgzyan A.M.¹
Affiliations:
1. St. Petersburg State University
Issue: Vol 67, No 1 (2018)
Pages: 47-57
Section: Articles
URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/8366
DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD67147-57
ID: 8366

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Hypothesis/aims of study. Questions of urine incontinence pathogenesis and ways of treatment are actively discussed by gynecologists, urologists and neuropathologists. Urine incontinence often has multifactor origin: the causes of urine incontinence are connected, as a rule, with violation of urine continence functional mechanisms, anatomical and topographical features of the lower urinary tract or an age failure of ovaries function. At the same time changes of kidneys function play part in urine incontinence pathogenesis. In some cases urine incontinence is combined with urine overproduction or inversion of circadian rhythm of renal function due to decrease in a reabsorption sodium ions in the thick ascending limb of a Henle’s loop. The reabsorption of Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl– in this department of a nephron is increased by vasopressin activation of V2-receptors. In some patients we succeeded to normalize ions transport, diuresis, circadian rhythm of urine production by desmopressin administration, however in some cases significant decrease in a diuresis did not happen. The lack of therapy effect could be connected with local production of substances resisting to effect of this hormone, in particular prostaglandin E2. The current analysis was undertaken to evaluate the clinical efficiency of Diclofenac in incontinent patients with nocturnal polyuria and polyuria.

Study design, materials and methods. A total of 44 patients with complaints of urinary incontinence, polyuria (24-urine volume of 40 mL/kg bodyweight or above) or nocturnal polyuria (nocturnal volume/24-h urine volume of 0.33 or above) (Van Kerrebroeck P., 2002) and 14 control subjects were included. Mean patient age was 42.8 ± 4.5 years, in control subjects 39.4 ± 6.3 (p > 0.05). All participants performed 72h-urinecollection to determine the voided volumes and the levels of creatinine, osmolality, sodium, magnesium and potassium for each sample. A blood sample was taken during the 72-urinecollection to determine the levels of creatinine, osmolality, sodium, magnesium and potassium. The examination of patients with polyuria and nocturnal polyuria was performed twice: in the initial state and one month after the start of treatment with optimal dose of Diclofenac.

Results. In patients with polyuria and nocturnal polyuria the glomerular filtration rate was normal, whereas diuresis and solute (sodium, magnesium, potassium) clearance in night samples in nocturnal polyuria and both in night and day samples was higher. Diclofenac use had the normalizing effect on transport of ions in a nephron.

Keywords

urine incontinence, polyuria, nocturnal polyuria, Diclofenac

Full Text

Введение

Недержанием мочи страдает около 10 % женщин молодого возраста, 30–60 % среднего возраста и 70–80 % резидентов домов престарелых [1, 2, 5–7, 17].

Вопросы патогенеза и способы лечения недержания мочи у женщин активно обсуждаются гинекологами, урологами и невропатологами. Недержание мочи чаще всего имеет мультифакторное происхождение [1, 4, 5, 8]: причины возникновения инконтиненции связывают, как правило, с нарушением функциональных механизмов удержания мочи, анатомо-топографическими особенностями нижних мочевыводящих путей или возрастной недостаточностью функции яичников. Вместе с тем определенную роль в патогенезе недержания мочи играет изме нение функционального состояния почек. В ряде случаев нарушение контроля над мочеиспусканием сочетается с избыточным образованием мочи или инверсией суточного ритма мочеобразования за счет снижения реабсорбции ионов натрия в толстом восходящем отделе петли Генле [9, 10]. Реабсорбция Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl– в этом отделе нефрона увеличивается при активации V2-рецепторов вазопрессином [11]. У части пациенток удавалось нормализовать транспорт ионов в почке, диурез, суточный ритм мочеобразования приемом десмопрессина, однако в ряде случаев значимого снижения диуреза не произошло [12]. Отсутствие эффекта от терапии десмопрессином могло быть связано с локальным выделением веществ, противостоящих действию этого гормона, в частности простагландина Е2. Задачей настоящего исследования явилось изуче ние механизма действия на функцию почки при недержании мочи у женщин блокады циклооксигеназы диклофенаком натрия, то есть угнетения фермента, обеспечивающего обра зование простагландинов.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 44 женщины с недержанием мочи, полиурией (объем мочи, выделенной за сутки, превышает 40 мл/кг массы тела) или никтурией (ночной диурез/диурез за сутки более 0,33 при продолжительности ночного сна не менее 8 часов) [13] и 14 здоровых женщин, составивших группу контроля. Поскольку возраст и ассоциированные с ним изме нения функции почек (скорость клубочковой фильтрации, концентрационная способность, чувствительность к гормональной регуляции) оказывают влияние на процессы образования мочи и после 50 лет количество мочи, выделенной ночью, удваивается, а к 60 годам и старше отмечается выраженная депрессия показателей, отражающих функционирование почек, — в иссле дование были включены женщины моложе 50 лет [14, 15]. Средний возраст женщин основ ной группы составил 42,8 ± 4,5 года, группы контроля — 39,4 ± 6,3 года (p > 0,05). Для унификации результатов исследования мы считали необходимым применить следующие критерии включения и исключения.

Критерии включения в основную группу:

Жалобы на недержание мочи вследствие физической нагрузки и/или позыва к мочеиспусканию в сочетании с полиурией и ноктурией (необходимость пробуждения ночью для опорожнения мочевого пузыря два раза и более).
Способность заполнять опросники, вести дневники мочеиспускания, готовность приезжать на осмотры в назначенное время.

Критерии включения в контрольную группу:

Отсутствие жалоб на недержание мочи вследствие физической нагрузки и/или позыва к мочеиспусканию, ноктурии, поли урии.
Способность заполнять опросники, вести дневники мочеиспускания, готовность приезжать на осмотры в назначенное время.

Критерии исключения для всех групп:

Гистерэктомия и операции реконструкции тазового дна в анамнезе.
Ранее перенесенное хирургическое лечение по поводу недержания мочи или опущения внутренних половых органов, пролапс тазовых органов II–IV стадий по системе POP-Q (ICS, 1996) в настоящее время.
Психические заболевания, в том числе первичная психогенная полидипсия.
Неврологические заболевания, сопровож дающиеся нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.
Заболевания сердечно-сосудистой системы, включая артериальную гипертензию.
Заболевания эндокринной системы, глюкозурия.
Заболевания почек и инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей в стадии обострения, бактериурия.
Урологические заболевания, при которых вероятно нарушение акта мочеиспускания.
Прием любых лекарственных средств и гормональных препаратов в течение последних трех месяцев до начала обследования.
Возраст старше 50 лет.

На основании данных комплексного стандартизованного алгоритма обследования, включающего клиническое обследование, эхографию уретровезикального сегмента и уродинамическое исследование, у 19 женщин было диагностировано стрессовое недержание мочи, у 7 — императивное и у 18 — смешанное.

Обследование женщин с недержанием мочи и контрольной группы проводилось при обычном пищевом и водном режимах. Дневник моче испускания вели не менее 7 дней. В дневнике указывали время позыва к мочеиспус канию, объем выделенной мочи за одно мочеиспускание, время сна, время и количество выпитой жидкости. Пробу крови из локтевой вены брали утром натощак.

Исследование функции почек проводили дважды — до начала терапии и через месяц приема терапевтической дозы ингибитора циклооксигеназы — диклофенака натрия. Пробы мочи собирали в течение трех суток при произвольном мочеиспускании. Минутный диурез рассчитывали по формуле

V = Vol/t ∙ 1,73/S,

где Vol — объем выделенной мочи в мл; t — время в минутах; S — площадь тела, определяемая на основании данных о росте и массе тела по специальным таблицам [16].

В каждой порции мочи и в сыворотке крови определяли содержание креатинина, осмоляльность, концентрацию ионов натрия, калия, магния. Концентрацию креатинина, ионов нат рия, калия, магния в моче и сыворотке крови исследовали на автоматическом анализаторе Abbott Architect 8000 по методике и с использованием стандартов фирмы производителя. Осмоляльность сыворотки крови и мочи определяли методом осмометрии на осмометре МТ-4 («Буревестник», Россия).

Доза препарата подбиралась индивидуально. Начальная суточная доза препарата 25 мг 2 раза в день через 7 дней при отсутствии эффек та увеличивалась до 50 мг 2 раза в день и далее через 7 дней до 75 мг два раза в день. На основании критериев диагностики никтурии (ночной полиурии) и полиурии [11] эффект от терапии считался полным, если скорость мочеотделения становилась менее 40 мл/кг/24 часа при полиурии или индекс ночной полиурии становился менее 33 % при никтурии (ночной полиурии); эффект от терапии считался частичным, если при полиурии скорость мочеотделения достоверно снижалась относительно исходных показателей, но была выше 40 мл/кг/24 часа, а при никтурии индекс ночной полиурии достоверно снижался относительно исходных показателей, но был выше 33 %. После подбора индивидуальной дозы лечение продолжалось в течение месяца. Если после 4 недель лечения и корректировки дозы адекватного клинического эффек та не наблюдалось, применение препарата прекращалось в связи с неэффективностью.

Для оценки межгрупповых различий при статистической обработке полученных результатов применяли t-критерий Стьюдента. Данные различия считались достоверными при вероятности ошибки p < 0,05. Приведенные в работе таблицы содержат значения M ± m.

Результаты

На основании анализа дневников моче испускания было установлено, что у 12 женщин с жалобами на недержание мочи увеличена суточная продукция мочи, а у 32 имеет место увеличение ночного диуреза (никтурия). Расчет соотношения между диурезом (V), реабсорбцией осмотически свободной воды и клиренсом осмотически активных веществ (Сosm) показал, что у пациенток с никтурией и полиурией диурез тем выше, чем больше очищение от осмотически активных веществ (r = 0,72; p < 0,01 для никтурии, r = 0,71; p < 0,01 для полиурии).

Полиурия выявлена у 26,3 ± 10,1 % женщин со стрессовым недержанием мочи, у 28,6 ± 17,1 % — с императивным и у 27,8 ± 10,6 % — со смешанным (p > 0,05), никтурия — у 73,7 ± 10,1 % женщин со стрессовым недержанием мочи, у 71,4 ± 17,1 % — с императивным и у 72,2 ± 10,6 % — со смешанным (p > 0,05).

Полный эффект от терапии (снижение скорости мочеотделения менее 40 мл/кг/24 часа при полиурии и снижение индекса ночной полиурии менее 33 % при никтурии) был достигнут у 26 пациенток, частичный эффект (при полиурии скорость мочеотделения достоверно снижалась относительно исходных показателей, но была выше 40 мл/кг/24 часа; при никтурии индекс ночной полиурии достоверно снижался относительно исходных показателей, но был выше 33 %) — у 7 пациенток, еще у 11 пациенток значимого эффекта от терапии получено не было. Таким образом, терапия была эффективна у 33 (75,0 ± 6,5 %) пациенток: у 23 с никтурией (71,9 ± 7,9 %) и у 10 с поли урией (83,3 ± 10,8 %). Терапия была одинаково эффективной при различных типах недержания мочи и составила 73,7 ± 10,1 % при стрессовом недержании мочи, 71,4 ± 17,1 % — при императивном и 77,8 ± 9,8 % — со смешанным (р < 0,05). Диклофенак натрия в суточной дозе 50 мг был эффективен у 17 (38,6 ± 7,3 %) пациенток, 100 мг — у 11 (25,0 ± 6,5 %) пациенток и 150 мг — у 16 (36,4 ± 7,3 %) пациенток.

Применение диклофенака натрия приводило к уменьшению ночного диуреза у пациенток с никтурией и суточного у пациенток с поли урией, при этом скорость клубочковой фильтрации (Сcr), измеренная по клиренсу эндо генного креатинина, оставалась без изме нений. Также достоверно снижались реабсорбция осмо ти чески свободной воды и клиренс осмо тически активных веществ (Сosm) (табл. 1, 2). Отмечалось достоверное снижение клиренса ионов натрия, ионов магния и калия (рис. 1–6).

Таблица 1. Показатели функции почки у пациенток с полиурией при различных типах недержания мочи до и после применения диклофенака натрия

Table 1. Kidney function in incontinent women with polyuria before and after use of Diclofenac

Исследуемый показатель	Контроль (n = 14)		Пациентки с полиурией
	Контроль (n = 14)		до лечения (n = 12)		после применения диклофенака натрия (n = 10)
	07.00–23.00	23.00–07.00	07.00–23.00	23.00–07.00	07.00–23.00	23.00–07.00
V, мл/мин	1,16 ± 0,03	0,75 ± 0,02	1,98 ± 0,04***	1,33 ± 0,03***	1,07 ± 0,05•••	0,81 ± 0,03•••
Ccr, мл/мин	111 ± 3,3	92 ± 6,1	117 ± 6,2	96 ± 5,8	112 ± 4,1	92 ± 6,1
T CH20, мл/мин	0,97 ± 0,04	0,64 ± 0,06	1,61 ± 0,05***	0,89 ± 0,07**	1,03 ± 0,04•••	0,66 ± 0,04••
Cosm, мл/мин	2,2 ± 0,05	1,41 ± 0,05	3,54 ± 0,06***	2,19 ± 0,05***	2,15 ± 0,07•••	1,5 ± 0,06•••

Таблица 2. Показатели функции почки у пациенток с никтурией при различных типах недержания мочи до и после применения диклофенака натрия

Table 2. Kidney function in incontinent women with nocturnal polyuria before and after use of Diclofenac

Исследуемый показатель	Контроль (n = 14)		Пациентки с никтурией
	Контроль (n = 14)		до лечения (n = 32)		после применения диклофенака натрия (n = 23)
	07.00–23.00	23.00–07.00	7.00–23.00	23.00–07.00	07.00–23.00	23.00–07.00
V, мл/мин	1,16 ± 0,03	0,75 ± 0,02	1,18 ± 0,05	1,83 ± 0,04***	1,15 ± 0,04	0,84 ± 0,05•••
Ccr, мл/мин	111 ± 3,3	92 ± 6,1	113 ± 6,8	94 ± 4,43	107 ± 3,8	95 ± 3,8
T CH20, мл/мин	0,97 ± 0,04	0,64 ± 0,06	0,95 ± 0,05	1,28 ± 0,05***	0,93 ± 0,06	0,75 ± 0,07•••
Cosm, мл/мин	2,2 ± 0,05	1,41 ± 0,05	2,14 ± 0,05	3,12 ± 0,06***	2,06 ± 0,06	1.58 ± 0,06•••

Примечание: ** р < 0,01; *** р < 0,001 — достоверность различий по сравнению с аналогичным показателем в конт рольной группе; •• р < 0,01; ••• р < 0,001 — достоверность различий по сравнению с аналогичным показателем в группе до начала терапии.

Рис. 1. Влияние диклофенака нат рия на клиренс ионов натрия при полиурии

Рис. 2. Влияние диклофенака нат рия на клиренс ионов калия при полиурии

Рис. 3. Влияние диклофенака нат рия на клиренс ионов магния при полиурии

Примечания: ** p < 0,01, *** p < 0,001 — достоверность различий по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля; •• p < 0,01, ••• p < 0,001 — достоверность различий по сравнению с аналогичным показателем при полиурии до применения диклофенака натрия

Note: ** p < 0.01, *** p < 0.001 — compared with the same parameter in control group; •• p < 0.01, ••• p < 0.001 — compared with the same parameter before Diclofenac use

Рис. 4. Влияние диклофенака нат рия на клиренс ионов натрия при никтурии

Рис. 5. Влияние диклофенака нат рия на клиренс ионов калия при никтурии

Рис. 6. Влияние диклофенака нат рия на клиренс ионов магния при никтурии

Примечания: *** p < 0,001 — достоверность различий по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля; ••• p < 0,001 — достоверность различий по сравнению с аналогичным показателем при никтурии до применения диклофенака натрия

Note: *** p < 0.001 — compared with the same parameter in control group; ••• p < 0.001 — compared with the same parameter before Diclofenac use

На фоне лечения контролировались артериальное давление, масса тела, осмоляльность сыворотки крови, концентрация в сыворотке крови ионов натрия, калия, магния. Все перечисленные показатели оставались стабильными в течение всего периода лечения (табл. 3). В нашем исследовании также не было выявлено значимых побочных эффектов от терапии.

Таблица 3. Осмоляльность и концентрация ионов натрия, калия, магния в сыворотке крови до и после применения диклофенака натрия

Table 3. Serum osmolality, sodium, potassium and magnesium before and after use of Diclofenac

Исследуемый показатель	Пациентки с полиурией		Пациентки с никтурией
Исследуемый показатель	до лечения n = 12	после применения диклофенака натрия n = 10	до лечения n = 32	после применения диклофенака натрия n = 23
Osm, мОсм/кг Н2О	282 ± 0,6	284 ± 0,7	283 ± 0,8	285 ± 0,6
Na, ммоль/л	143 ± 0,6	144 ± 0,7	145 ± 0,8	143,0 ± 0,7
K, ммоль/л	4,4 ± 0,7	4,2 ± 0,5	4,4 ± 0,6	3,96 ± 0,7
Mg, ммоль/л	0,83 ± 0,06	0,82 ± 0,05	0,84 ± 0,07	0,86 ± 0,09

Обсуждение результатов

Повышенный интерес к проблеме недержа ния мочи с конца 90-х гг. XX в. был обусловлен тем, что благодаря появившимся новым методам исследования, в частности уродинамическим, была показана клиническая неоднородность пациентов с точки зрения этиологии и патогенеза симптома. Это привело к необходимости пересмотра и стандартизации терминов. В 2002 г. комитетом Международного общества по проблеме удержания мочи была предложена классификация недержания мочи: стрессовое, императивное и смешанное [18].

В основе консервативной терапии недержания мочи лежит воздействие на холино- и адренорецепторы нижних мочевыводящих путей, дополнительно применяются трициклические антидепрессанты, обладающие центральным и периферическим антихолинергическим действием, антагонисты кальция, активаторы калиевых каналов, препараты половых стероидов [19–22]. Вместе с тем появились данные об эффективном применении в ряде случаев антидиуретического гормона как для лечения недержания мочи, так и для коррекции избыточного мочеобразования у пациентов с никтурией в основном пожилого возраста [23–28], поскольку при старении уровень секреции антидиуретического гормона снижается, что ведет, наряду со снижением концентрационной способности почек, к избыточному мочеобразованию [15]. В 2011 г. Европейская ассоциация урологов одобрила применение синтетического аналога антидиуретического гормона десмопрессина для лечения никтурии [29]. Еще ранее этот препарат стали применять для лечения энуреза у детей [30, 31].

При обследовании 277 женщин с недержанием мочи мы установили, что избыточное мочеобразование характерно не только для пожилых женщин, но и для женщин репродуктивного и пременопаузального возраста [32]. Далее нами было показано, что увеличение диуре за в этой группе пациенток, независимо от типа недержания мочи, обусловлено снижением реабсорбции ионов натрия и осмотически связанной с ним воды в толстом восходящем отделе петли Генле, а не уменьшением проницаемости стенки собирательных трубок для воды [9, 10].

Действие антидиуретического гормона локализовано не только в собирательных трубках, где связывание с V2-рецепторами приводит к реабсорбции осмотически свободной воды [33, 34], активация V2-рецепторов вазопрессином в клетках толстого восходящего отдела петли Генле вызывает увеличение внутриклеточной концентрации цАМФ, и вследствие этого возрастает реабсорбция ионов натрия, калия, кальция, магния, хлора [11]. Нами было показано, что применение десмопрессина у пациенток с недержанием мочи, полиурией или никтурией оказывает нормализующее действие на транспорт ионов и позволяет добиться положительного клинического эффекта у 73,8 ± 4,8 % пациенток [12]. Однако в ряде случаев применение десмопрессина было не эффективно. Отсутствие эффекта от терапии десмопрессином могло быть связано с локальным выделением веществ, противостоящих действию этого гормона, в частности простагландина Е2. Простагландины наиболее интенсивно секретируются в структурах мозгового вещества почки [35]. В клетках толстого восходящего отдела петли Генле они снижают реабсорбцию ионов натрия, хлора [36] и ионов магния [37]. Кроме того, у пациенток с недержанием мочи выявлена повышенная экскреция простагландина Е2 с мочой [38–40].

Увеличение диуреза у обследованных нами пациенток могло быть обусловлено уменьшением проницаемости канальцевой стенки для воды, увеличением клубочковой фильт рации и экскреции осмотически активных веществ — нереабсорбируемых в проксимальном отделе нефрона (глюкоза, аминокислоты, сульфаты и др.) или уменьшением реабсорбции ионов в дистальном сегменте нефрона (салурез).

Функциональным тестом адекватной реакции почки на уровень циркулирующего в крови эндогенного вазопрессина является реабсорбция осмотически свободной воды. У обследованных нами пациенток с полиурией и никтурией реабсорбция осмотически свободной воды была не ниже, чем в контрольной группе, также была не изменена скорость клубочковой фильтрации, но имел место избыточный диурез.

Величина диуреза (V) определяется двумя составляющими — очищением от осмотически активных веществ и связанной с ними воды (Сosm) и реабсорбцией осмотически свободной воды — и представляет собой результирующую величину:

V = Cosm – .

Расчет соотношения между диурезом, реаб сорбцией осмотически свободной воды и клиренсом осмотически активных веществ показал, что у пациенток с никтурией и полиурией диурез тем выше, чем больше очищение от осмо тически активных веществ. Изучение концентрации отдельных ионов в моче позволяет считать, что в основе возросшего клиренса осмо тически активных веществ лежит повышенное очищение от Na+, K+ и Mg2+.

Функциональные изменения в почке после приема диклофенака натрия заключались в уменьшении диуреза, снижении реабсорбции осмотически свободной воды клиренса осмотически активных веществ, а именно ионов Na+, K+ и Mg2+. Так как у пациенток с полиурией и никтурией введение диклофенака натрия устраняет избыточный диурез и салурез, можно предположить, что в патогенезе избыточного мочеобразования ключевую роль играет снижение реабсорбции ионов натрия в толстом восходящем отделе петли Генле из-за меньшей эффективности вазопрессина в этом отделе канальцев вследствие избыточного образования простагландинов. Если бы в собирательных трубках, так же как и в толстом восходящем отделе петли Генле, доминировало действие простагландинов, то в них должно было проявляться антивазопрессиновое влияние, и тогда у пациенток с полиурией и никтурией снижалась бы реабсорбция осмотически свободной воды. В действительности величина у пациенток с недержанием мочи растет и снижается в случае применения диклофенака.

Избыточная продукция простагландинов вызывает уменьшение реабсорбции ионов в толстом восходящем отделе петли Генле. Это приводит к снижению реабсорбции не только ионов, но и осмотически связанной с ними воды, и большие объемы канальцевой жидкости, изоосмотичной плазме крови, поступают в собирательные трубки. В этих отделах канальцев в связи с высокой концентрацией в крови вазопрессина увеличена проницаемость для воды и при том же осмотическом градиенте большие количества жидкости реабсорбируются в кровь, потому у пациенток с недержаним мочи выше и диурез и реабсорбция осмотически свободной воды.

Применение диклофенака натрия приводит к снижению продукции простагландинов, уменьшается вызываемое ими торможение реабсорбции ионов натрия и магния в толстом восходящем отделе петли Генле, в итоге меньшие объемы жидкости поступают в собирательные трубки, что нормализует реабсорбцию ионов и воды и как результат — снижает диурез. Таким образом, полученные данные позволили локализовать эффект диклофенака натрия преимущественно в области толстого восходящего отдела петли Генле.

В нашем исследовании мы не определяли уровень простагландинов в моче, поскольку эти вещества выделяются локально, действуют местно и быстро разрушаются, кроме того, простагландины вырабатываются не только в почке, но и эпителием мочевыводящих путей [41, 42]. Нами был использован другой метод фармакологической блокады. Пациентки с полиурией и никтурией получали ингибитор циклооксигеназы (диклофенак натрия). При положительном эффекте от действия диклофенака натрия отмечено уменьшение диуреза, снижение клиренса ионов натрия, калия и магния и увеличение реабсорбции осмотически свободной воды.

Мысль об использовании противовоспалительных нестероидных препаратов для лечения некоторых форм недержания мочи высказывалась неоднократно, и имеются данные об эффективности этих средств [43–45]. Однако в упомянутых работах функциональное состояние почки не исследовалось, а терапевтический эффект связывали не с изменением регуляции функции почки, а с изменением сократительной способности мочевого пузыря.

Приведенные выше данные об эффективности терапии диклофенаком натрия у части пациенток подтверждают предположение о полиморфности нарушений механизмов моче образования при недержании мочи у женщин: реабсорбция ионов в толстом восходящем отделе петли Генле могла быть нарушена из-за повышенного образования простагландинов в этом отделе нефрона, поэтому была эффективна терапия диклофенаком натрия; у других пациенток, по всей видимости, уровень образования простагландинов не изменен, но может быть нарушена рецепция гормона вазопрессина клетками толстого восходящего отдела петли Генле, в таком случае, очевидно, более эффективен будет синтетический аналог вазопрессина — минирин [12].

Заключение

Таким образом, применение диклофенака натрия у пациенток с недержанием мочи, поли урией или никтурией оказало нормализующее действие на транспорт ионов натрия, калия, магния в нефроне, клиренс этих катионов стал сопоставим с показателями в контрольной группе. Использование диклофенака натрия безопасно и позволяет добиться положительного эффекта у 75,0 ± 6,5 % пациенток. Вместе с тем представляется интересным оценить клиническое значение нормализации ритма моче отделения в восстановлении контроля над мочеиспусканием у пациенток с различными типами недержания мочи.

Дополнительная информация

Вклад авторов в исследование.

Н.А. Осипова — концепция исследования, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста.

Д.А. Ниаури — концепция исследования, анализ полученных данных.

А.М. Гзгзян — концепция исследования, анализ полученных данных.

About the authors

Natalya A. Osipova

St. Petersburg State University

Author for correspondence.
Email: naosipova@mail.ru

Professor, Assistant PhD, Medical Faculty, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductology

Russian Federation, Saint Petersburg

Dariko A. Niauri

St. Petersburg State University

Email: d.niauri@mail.ru

MD, PhD, DMedSci, Professor, Medical Faculty, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductology

Russian Federation, Saint Petersburg

Alexander M. Gzgzyan

St. Petersburg State University

Email: d.niauri@mail.ru

MD, PhD, DMedSci, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductology

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Аполихина И.А., Ромих В.В., Андикян В.М. Современные принципы консервативного лечения недержания мочи у женщин // Урология. — 2005. — № 5. — С. 72–75. [Apolikhina IA, Romikh VV, Andikyan VM. Current principles of conservative treatment of urine incontinence in women. Urologiia. 2005;5:72-5. (In Russ.)]
Балан В.Е., Анкирская А.С., Есесидзе З.Т., и др. Патогенез атрофического цистоуретрита и различные виды недержания мочи у женщин в климактерии // Consilium medicum. — 2001. — № 3(7). — С. 326–331. [Balan VE, Ankir skaja AS, Esesidze ZT, et al. Patogenezatroficheskogo cistouretrita i razlichnye vidy nederzhanija mochi u zhenshhin v klimakterii. Consilium medicum. 2001;3(7):326-31. (In Russ.)]
Неймарк А.И., Раздорская М.В. Актуальные проблемы урогинекологии. Недержание мочи у женщин // Акушерство и гинекология. — 2011. — № 4. — С. 27–34. [Neimark AI, Razdorskaya MV. Topical problems in uro gynaecology. Urinary incontinence in women. Obstetrics and Gynecology. 2011;4:27-34. (In Russ.)]
Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Диагностика и результаты лечения смешанных форм недержания мочи у женщин // Урология. — 2005. — № 3. — С. 22–25. [Pushkar’ DJu, Shhaveleva OB. Diagnostika i rezul’taty lechenija smeshannyh form nederzhanija mochi u zhenshhin. Urologiia. 2005;(3):22-5. (In Russ.)]
Hampel C, Wienhold D, Benken N, et al. Prevalence and natural history of female incontinence. Eur Urol. 1997;32(Suppl. 2):3-12.
Rose A, Thimme A, Halfar C, et al. Severity of urinary incontinence of nursing home residents correlates with malnutrition, dementia and loss of mobility. Urol Int. 2013;91(2):165-9. doi: 10.1159/000348344.
Turan C, Gurkan Zorlu C, Murat Ekin, et al. Urinary incontinence in women of reproductive age. Gynecol Obstet Invest . 1996;41:132-4.
Jonas U. Introduction and conclusions. Eur Urol. 2005;4(1):1-4.
Осипова Н.А., Гулиев Б.Г., Ниаури Д.А., Гзгзян А.М. Осморегулирующая функция почек при различных типах недержания мочи у женщин // Экспериментальная и клиническая урология. — 2016. — № 3. — С. 144–149. [Osipova NA, Guliev BG, Niauri DA, Gzgzjan AM. Osmore gulirujushhaja funkcija pochek pri razlichnyh tipah nederzhanija mochi u zhenshhin. Jeksperimental’naja i kliniche skaja urologija. 2016;3:144-9. (In Russ.)]
Осипова Н.А., Ниуари Д.А., Гзгзян А.М. Ионорегулирующая функция почек при различных типах недержания мочи у женщин // Журнал акушерства и женских болезней. — 2016. — № 2. — С. 44–53. [Osipova NA, Niuari DA, Gzgzjan AM. Ion regulatory function of the kidney in incontinent women. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2016;(2):44-53 (In Russ.)]. doi: 10.17816/JOWD65244-53.
Rouffignac С. Multihormonal regulation of nephron epithelia achieved through combinational mode. Am J Physiol. 1995;269(4):R739-R748.
Осипова Н.А., Ниуари Д.А., Гзгзян А.М. Патогенетическое обоснование возможности применения антидиуретического гормона при недержании мочи у женщин // Журнал акушерства и женских болезней. — 2017. — № 4. — С. 68–78. [Osipova NA, Niuari DA, Gzgzjan AM. Pathogenetic justification of possibility of antidiuretic hormone use in incontinent women. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2017;(4):68-78. (In Russ.)]. doi: 10.17816/JOWD66468-78.
van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D, et al. The standardization of terminology in nocturia: report from the Standardization Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2000;211:79-83.
Борисов И.А., Перов Ю.Л. Старческая почка // Нефрология / И.Е. Тареева, ред. — М., 2001. — С. 509–525. [Bo risov IA, Perov JuL. Starcheskaja pochka. In: Nefrologija. Ed by I.E. Tareeva. Moscow; 2001:509-25. (In Russ.)]
Тюзиков И.А., Греков Е.А., Апетов С.С., и др. Ноктурия: современные гендерные аспекты эпидемиологии, патогенеза и диагностики // Экспериментальная и клиническая урология. — 2013. — № 3. — С. 113–122. [Tjuzikov IA, Grekov EA, Apetov SS, et al. Nokturija: sovremennye gendernye aspekty jepidemiologii, patogeneza i diagnostiki. Jeksperimental’naja i klinicheskaja urologija. 2013;(3):113-22. (In Russ.)]
Наточин Ю.В. Физиология почки: формулы и расчеты. — Л.: Наука, 1974. [Natochin JuV. Fiziologija pochki: formuly i raschety. Leningrad: Nauka; 1974. (In Russ.)]
Jerez-Roig J, Santos MM, Souza DL, et al. Prevalence of urinary incontinence and associated factors in nursing home residents. Neurourol Urodyn. 2016;35(1):102-7. doi: 10.1002/nau.22675.
Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78.
Мазо Е.Б. Медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря // Русский медицинский журнал. — 2004. — № 12(8). — С. 522–526. [Mazo EB. Medikamentoznoe lechenie giperaktivnogo mochevogo puzyrja. Russkij medicinskij zhurnal. 2004;12(8):522-6. (In Russ.)]
Bissada NK. Urologic manifestations of drug therapy. Urol Clin Noth Am. 1988;15:725-36.
Sellers DJ, Chapple CR, Chess-Williams R. Potential therapeutic targets for the treatment of the overactive bladder. World J Urol. 2001;19(5):307-11.
Wein AJ. Pharmacological agents for the treatment of urinary incontinence due to overactive bladder. Expert Opin Investig Drugs. 2000;10(1):65-83.
Han YK., Lee WK, Lee SH, et al. Effect of desmopressin with anticholinergics in female patients with overactive bladder. Korean J Urol. 2011 Jun;52(6):396-400.
Hilton P, Stanton SL. The use of Desmopressin in nocturnal urinary frequency in the female. Br J Urol. 1982;54:252-5.
Jeong JY, Kim SJ, Cho HJ, et al. Influence of type of nocturia and lower urinary tract symptoms on therapeutic outcome in women treated with desmopressin. Korean J Urol. 2013;54(2):95-9. doi: 10.4111/kju.2013.54.2.95.
Lee HW, Choo MS, Lee JG, et al. Desmopressin is an effective treatment for mixed nocturia with nocturnal polyuria and decreased nocturnal bladder capacity. J Korean Med Sci. 2010;25(12):1792-7.
Mun JH, Kim SO, Yu HS, et al. Effects of desmopressin for the treatment of nocturnal polyuria in elderly women: impact on related sleep quality. Can Urol Assoc J. 2015;9(11-12):E770-4. doi: 10.5489/cuaj.3097.
Robinson D, Cardozo L, Akeson M, et al. Antidiuresis: a new concept in managing female daytime urinary incontinence. BJU Int. 2004;93(7):996-1000. doi: 10,1111/j.1464-410X.2004.04768.x.
Тюзиков И.А., Калиниченко С.Ю., Ворслов Л.О., Тишова Ю.А. Дефицит вазопрессина как причина никтурии и гормонально-метаболических нарушений у мужчин. Роль десмопрессина в их коррекции // Эффективная фармакотерапия. — 2015. — № 27. — C. 26–37.[Tjuzikov IA, Kalinichenko SJu, Vorslov LO, Tishova JuA. Vasopressin Deficiency as a Cause of Nocturia and Hormonal-Metabolic Disorders in Men. A Role of Desmopressin in Their Correction. Jeffektivnaja farmakoterapija. 2015;27:26-37. (In Russ.)].
Nørgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Diurnal anti-diuretic-hormone levels in enuretics. J Urol. 1985;134(5):1029-31.
Rittig S, Knudsen UB, Nørgaard JP, et al. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol. 1989;256(4 Pt 2):F664-71.
Осипова Н.А., Ниаури Д.А., Зиятдинова Г.М. Суточный ритм мочеобразования и мочеотделения при недержании мочи у женщин // Гинекология. — 2015. — № 2. — С. 74–76. [Osipova NA, Niauri DA, Zijatdinova GM. Sutochnyj ritm mocheobrazovanija i mocheotdelenija prineder zhanii mochi u zhenshhin. Ginekologija. 2015;(2):74-6. (In Russ.)]
Иванова Л.H. Вазопрессин: клеточные и молекулярные аспекты его антидиуретического действия // Вест. РАМН. — 1999. — № 3. — С. 40–45. [Ivanova LH. Vazopressin: kletochnye i molekuljarnye aspekty ego anti diureticheskogo dejstvija. Vest. RAMN. 1999;(3):40-5. (In Russ.)]
Sabolic I, Brown D. Water transport in renal tubule is mediated by aquaporins. J Clin Invest. 1994;72(9):698-700.
Наточин Ю.В. Физиология водно-солевого обмена и поч ки. — СПб., 1993. [Natochin JuV. Fiziologija vodno-solevogo obmena i pochki. Saint Petersburg; 1993. (In Russ.)]
Aarab L, Siaume-Perez S, Chabardès D. Cell-specific coupling of PGE2 to different transduction pathways in arginine vasopressin- and glucagon-sensitive segments of the rat renal tubule. Br J Pharmacol. 1999;126(4):1041-9.
Гончаревская О.А., Наточин Ю.В. Простагландин Е2 угнетает реабсорбцию магния в начальном отделе дистального отдела нефрона тритона // Докл. РАН. — 1994. — Т. 337. — № 1. — С. 125–127. [Goncharevskaja OA, Natochin JuV. Prostaglandin E2 ugnetaet reabsorbciju magnija v nachal’nom otdele distal’nogo otdela nefrona tritona. Dokl. RAN. 1994;337(1):125-7. (In Russ.)]
Cho KJ, Kim HS, Koh JS, Kim JC. Changes in urinary nerve growth factor and prostaglandin E2 in women with overactive bladder after anticholinergics. Int Urogynecol J. 2013;24(2):325-30. doi: 10.1007/s00192-012-1854-4.
Kim JC, Park EY, Seo SI, et al. Nerve growth factor and prostaglandins in the urine of female patients with overactive bladder. J Urol. 2006;175(5):1773-6. doi: 10.1016/S0022-5347(05)00992-4.
Marentette JO, Hurst RE, McHowat J. Impaired Expression of Prostaglandin E2 (PGE2) Synthesis and Degradation Enzymes during Differentiation of Immortalized Urothelial Cells from Patients with Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome. PLOS One. 2015;10(6):e0129466. doi: 10.1371/journal.pone.0129466.
Danon A, Zenser TV, Thomasson DL, Davis BB. Eicosanoid synthesis by cultured human urothelial cells: potential role in bladder cancer. Cancer Res. 1986;46(11):5676-81.
Wong YH, Zenser TV, Davis BB. Regulation of dog urothelial cell arachidonic acid release and prostaglandin E2 synthesis. Carcinogenesis. 1989;10(9):1621-7.
Delaere KP, Debruyne FM, Moonen WA. The use of indomethacin in the treatment of idiopathic bladder instability. Urol Int. 1981;36(2):124-7.
Sprem M, Milicić D, Oresković S, et al. Intravesically administered ketoprofen in treatment of detrusor instability: cross-over study. Croat Med J. 2000;41(4):423-7.
Takagi-Matsumoto H, Ng B, Tsukimi Y, Tajimi M. Effects of NSAIDs on bladder function in normal and cystitis rats: a comparison study of aspirin, indomethacin, and ketoprofen. J Pharmacol Sci. 2004;95(4):458-65.