Pathogenetic determinants of endometrial dysfunction in patients with myoma

Full Text

Введение

Миома матки стабильно занимает лидирующие позиции в структуре гинекологической патологии и оказывает значимое влияние на репродуктивную функцию женщины, при этом этиология и патогенез заболевания являются предметом дискуссии [1–7].

В последние десятилетия миома матки выявляется у 20–50 % женщин к возрасту 35–40 лет. Непосредственное наличие опухолевого процесса в матке, приводящее зачастую к нарушению качества жизни женщины, и наметившаяся неутешительная тенденция к «омоложению» данного заболевания негативно сказываются на фертильности с учетом сдвига реализации репродуктивной функции к 30 годам [8–13].

У пациенток с миомой матки первичное бесплодие выявляется в 20–25 % случаев, вторичное — в 35–50 %. При этом сочетание миомы матки с другими факторами бесплодия (НГЭ, СПЯ) отмечается у 40–60 % женщин [14–16].

По мнению ряда авторов, миома матки приводит к изменению функциональных свойств эндометрия с нарушением его имплантационной способности, при этом влияние малых размеров миоматозных узлов, не деформирующих полость матки, на репродуктивную функцию у пациенток с бесплодием остается предметом дискуссии [17, 18].

Следует отметить, что миома матки представляет собой мультифакторную патологию, которая способствует нарушению рецептивности эндометрия, детерминирующей эндометриальную дисфункцию, которая остается одной из ведущих проблем в патогенезе бесплодия, ассоциированного с миомой матки.

Цель исследования — изучить клинико-морфологические особенности эндометриальной дисфункции у пациенток с бесплодием, ассоциированным с миомой матки.

Материалы и методы

В исследование были включены 165 пациенток, проходивших обследование и лечение на базе ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Пациентки были разделены на две группы по паритету беременности. В I группу вошли 70 пациенток с первичным бесплодием, во II группу — 65 пациенток с вторичным бесплодием. Для сравнительной оценки морфофункционального состояния эндометрия сформирована контрольная группа методом предварительного отбора 30 пациенток с бесплодием, которое обуслов лено мужским фактором, планирующих беременность.

Критерии включения в основные группы исследования: возраст от 18 до 38 лет, отсутствие гормонального лечения за 6 месяцев до настоящего исследования, наличие миомы матки (субсерозная и интрамуральная формы с диаметром узлов не более 3 см), подтвержденной при лапароскопии.

Критерии включения в контрольную группу: возраст 19–35 лет, отсутствие признаков воспалительных заболеваний органов малого таза, генитального эндометриоза, миомы матки при эндоскопическом обследовании, отсутствие гормонального лечения в течение 6 месяцев, предшествующих настоящему иссле дованию, наличие средней фазы секреции при гистологическом исследовании биоптатов эндометрия на 19–24-й день менструального цикла, отсутствие гистологических признаков хронического эндометрита, наступление беременности, закончившейся срочными родами в течение одного года после включения в исследование.

Критерии исключения из исследования: сахарный диабет, ожирение, гипергонадотропная и гипогонадотропная недостаточность яичников, синдром поликистозных яичников, наружный генитальный эндометриоз, атипическая железистая гиперплазия эндометрия, аномалии развития полового аппарата; уровень антимюллерова гормона менее 0,5 нг/мл, критические нарушения сперматогенеза: имму нологическое бесплодие — MAR-test ≥ 50 % (по ВОЗ, 2010).

Всем обследуемым пациенткам проводился комплекс стандартных клинических и лабораторных исследований. Лапароскопическое и гистероскопическое исследования с последующей биопсией эндометрия осуществлялись всем пациенткам на 19–24-й день менструального цикла. Гистологическое и иммуногистохимические исследования эндометрия проводили по стандартной методике. Иммуногистохимический метод исследования включал: количественную и качественную оценку экспрессии рецепторов эстрогена (ER α, клон 1D5) и прогестерона (PR клон PgR636) в биоптатах эндометрия, для верификации хронического эндометрита использовали антитела СD8+ (клон СD8/144B), СD20+ (клон L26), СD4+ (клон 4В12), СD138+ (клон М115) и эндотелиального маркера (СD34+) в стандартном разведении 1 : 50 (Dako) Cytomation. Для количественной и качественной оценки экспрессии ингибитора циклинзависимой киназы p16ink4a использовали набор CINtec p16ink4a Histology Kit (Roche, Germany). Экспрессию ER (эстрогеновые рецепторы) и PR (прогестероновые рецепторы) оценивали полуколичественным методом H-Score, других маркеров — системой компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия). Критериями постановки диагноза хронического эндометрита являлось увеличение количества цитотоксических T-лимфоцитов, В-лимфоцитов в два и более раза, наличие плазмоцитов. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакетов статистического анализа в программе (Stata 13).

Результаты исследования

Распределение по возрастному критерию показало, что 55,8 % пациенток находились в возрасте 31–35 лет. Средний возраст пациенток в I группе составил 32,8 ± 0,5 года, во II группе — 33,1 ± 0,4 года. Длительность менструального цикла была 28–35 дней, в среднем составила 29,0 ± 0,2 и 29,9 ± 0,3 дня соответственно. Средняя продолжительность менструации также статистически значимо не отличалась и составила 5,2 ± 0,4 дня при первичном и 5,5 ± 0,6 дня при вторичном бесплодии. Анализ менструальной функции пациенток обследованных групп показал, что возраст менархе, длительность менструального цикла и его продолжительность были сопоставимы и соответствовали нормам начала и становления полового развития. В результате изучения особенностей менструального цикла выявлено, что дисменорея в I группе отмечена у 18,5 % пациенток, во II группе — у 22,8 %. Гиперменорея достоверно чаще встречалась при вторичном бесплодии (43,1 ± 24,3 %; *p < 0,05). Возраст начала половой жизни у пациенток основных групп не отличался и составил в среднем 17,8 ± 0,8 года. Жалобы на диспареунию отмечались у 4,5 % пациенток при первичном бесплодии и у 10,7 % пациенток при вторичном бесплодии (*p < 0,05). Длительность бесплодия у пациенток I группы составила 6,5 ± 0,6 года, во II группе — 5,8 ± 0,7 года.

Анализ генеративной функции показал, что у пациенток с вторичным бесплодием исходы наступивших беременностей (n = 91) закончились родами у 17,6 %, невынашиванием беременности — у 39,6 %, искусственным прерыванием беременности — у 42,8 % пациенток. Следует отметить, что в 14,8 % случаев после искусственного прерывания беременности был произведен повторный кюретаж полости матки в связи с кровотечением и неполной эвакуацией содержимого полости матки. Среднее число беременностей составило 1,4.

Анализ структуры сопутствующих гинекологических заболеваний показал, что у пациенток II группы достоверно чаще по сравнению с I группой выявлены доброкачественные за болевания шейки матки (87,7 ± 48,5 %; *p < 0,05), урогенитальная инфекция (73,8 ± 42,8 %; **p< 0,01), дисфункция яичников (29,2–15,7 %; *p < 0,05). Полипы эндометрия и/или цер викаль ного канала у пациенток с вторичным бесплодием были диагностированы в 1,5 раза чаще по сравнению с первичным бесплодием (15,4–10,0 % соответственно).

Таким образом, клинико-анамнестические данные у пациенток с миомой матки характеризуются бесплодием длительностью 4–6 лет, нарушением менструального цикла по типу дис- и гиперменореи (у каждой пятой), высокой частотой урогенитальной инфекции и доброкачественных заболеваний шейки матки (у каждой второй); при вторичном бесплодии имеет место высокая частота внутриматочных вмешательств, связанных с прерыванием беременности и внутриматочной патологией (в 82,7 % случаев).

Результаты гормонального исследования показали, что статистически значимых отличий между группами по уровеню гонадотропинов, пролактина, эстрадиола на 4–5-й день цикла и прогестерона на 20–22-й день у пациенток с полноценным овуляторным циклом выявлено не было. У пациенток I группы в 7,7 %, а у пациенток II группы в 16,1 % случаев выявлено снижение уровня прогестерона (2,1–4,5 нмоль/л) в периферической крови на 20–22-й день цикла, что свидетельствует об ановуляторном характере цикла.

Молекулярно-биологическое исследование микробиоты влагалища в обследованных группах показало, что превалирующими факультативными анаэробами в отделяемом влагалища были Staphylococcus spp. (12,8 и 16,9 % соответственно), Enterococcus spp. (11,4 и 13,8 % соответственно), Streptococcus spp. (гемолитич.) (8,6 и 10,8 % со ответственно). Молекулярно-биологическое исследование отделяемого цервикального канала показало, что вирус папилломы человека высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33-й типы) был выявлен почти с одинаковой частотой у 21,4 % пациенток с первичным бесплодием и у 20 % пациенток с вторичным бесплодием.

Результаты цитологического исследования шейки матки продемонстрировали, что независимо от паритета воспалительный тип цитограмм выявлен в 34,8 % случаев, при этом более 80 % цитограмм соответствовали NILM (интраэпителиальные изменения и опухолевые клетки не обнаружены). Дистрофические изменения многослойного плоского эпителия и дистрофические изменения цервикального эпителия у пациенток с вторичным бесплодием встречались достоверно чаще по сравнению с первичным бесплодием (42,8 и 25 % соответственно; *p < 0,05).

По результатам лапароскопического и гистероскопического исследований выявлена высокая частота патологии в органах малого таза (рис. 1).

 

Рис. 1. Эндоскопические признаки патологии маточных труб и яичников у пациенток с бесплодием и миомой матки: *p < 0,05 при сравнении внутри групп

 

У пациенток II группы хронический сальпингоофорит и гидросальпинкс были обнаружены достоверно чаще по сравнению с пациентками I группы (*p < 0,05; **p < 0,01). Доброкачественные образования яичников в обеих группах были выявлены почти у каждой пятой пациентки. Спаечный процесс в органах малого таза у пациенток I группы диагностирован в 21,4 % случаев, у пациенток II группы — в 33,8 % случаях. Преобладание одностороннего процесса диагностировано в 60 % при первичном бесплодии и в 59,1 % случаев при вторичном бесплодии. Двусторонний спаечный процесс отмечен в 40 и 40,9 % случаев соответственно. При лапароскопическом исследовании субсерозная миома матки диаметром, не превышающим 3 см, выявлена у пациенток I группы в 55,7 %, а у пациенток II группы — в 46,1 % случаев. Интрамуральная форма миома матки в I группе диагностирована в 32,8 % случаев и в 43,1 % случаев во II группе. Интрамурально-субсерозная форма у пациенток I группы диагностирована в 11,4 % случаев и у пациенток II группы в 10,8 % случаев. Двусторонняя проходимость маточных труб выявлена у 90 % пациенток с первичным бесплодием и у 89,2 % пациенток с вторичным бесплодием.

При гистероскопическом исследовании хронический эндоцервицит и полип цервикального канала установлены в 1,5 раза чаще у пациенток II группы по сравнению с I группой (35,4 и 27,1 %; 10,8 и 7,1 % соответственно). При гистероскопическом исследовании у пациенток II группы полип эндометрия диагностирован в 1,7 раза чаще, чем в I группе (16,9 и 10 % соответственно), хронический эндометрит был выявлен достоверно чаще у пациенток II группы (69,2 и 38,6 % соответственно; **p < 0,01).

Результаты гистологического исследования биоптатов эндометрия у пациенток с бесплодием и миомой маткой показали, что только в 45,2 % случаев эндометрий соответствовал средней стадии фазы секреции (I группа: n = 30, II группа: n = 31). Несоответствие строе ния эндометрия дню менструального цикла выявлено у каждой третьей пациентки обследованных групп. В обеих группах преобладали гиперпластические процессы в эндомет рии (у каждой третьей-четвертой пациентки), отста вание в развитии стромального компонента эндометрия у 22,9 % пациенток I группы и у 27,7 % пациенток II группы. По совокупности гистологического и иммуногистохимического исследований хронический эндометрит (ХЭ) верифицирован у 88,6 % пациенток I группы и 89,2 % II группы. При этом преобладал ХЭ умеренной степени выраженности (с 3–4-кратным повышением количества провоспалительных клеток в эндометрии).

Бессимптомное течение ХЭ может быть связано с наличием вирус-ассоциированного воспалительного процесса в органах малого таза. У пациенток обследованных групп было проведено исследование онкопротеина p16ink4a в биоптатах эндометрия. Результаты исследования показали, что у пациенток в I группе положительная экспрессия маркера верифицирована в 87,1 % случаев и в 81,5 % случаев у пациенток II группы. В контрольной группе положительная экспрессия маркера была выявлена у 6,7 % пациенток. Следует отметить, что у пациенток с первичным бесплодием более чем в 65,6 % случаев отмечалась положительная экспрессия маркера в железах и поверхностном эпителии эндометрия и только в 34,4 % случаях — как в железах, так и в стромальном компоненте эндометрия. У пациенток с вторичным бесплодием положительная экспрессия ингибитора циклинзависимых киназ p16ink4a в поверхностном эпителии и железах была верифицирована в 58,5 % исследований и в 41,5 % случаях отмечалась мультифокальная экспрессия в железах, в стромальном компоненте и в поверхностном эпителии эндометрия. Можно полагать, что положительная экспрессия исследуемого маркера свидетельствует о значимости роли вирусов в механизмах развития гиперпластических и воспалительных процессов.

Иммуногистохимическая оценка экспрессии эндотелиального маркера CD34+ в биоптатах эндометрия показала достоверное повышение площади экспрессии маркера у пациенток I и II групп по сравнению с контрольной группой (2,75 ± 0,3; 3,63 ± 0,6; 2,15 ± 0,11; *p < 0,05; **p < 0,01).

При оценке экспрессии рецепторов ER и PR в период окна имплантации (средняя стадия фазы секреции) у пациенток с бесплодием независимо от паритета беременности было установлено достоверное снижение экспрессии рецепторов ER в железах по сравнению с контрольной группой (110,0 ± 8,1 — I группа; 105,8 ± 10,6 — II группа; 135,3 ± 4,0 — контрольная группа; *p < 0,05). Аналогичные данные были получены при сравнении экспрессии в строме эндометрия (105,6 ± 7,9; 92,7 ± 7,4; 149,3 ± 2,1 соответственно; **p < 0,01). Достоверных отличий в экспрессии половых стероидных гормонов в железах и строме эндометрия между пациентками I и II групп не обнаружено.

Для выявления связи между экспрессией рецепторов (ER и PR) в эндометрии с ХЭ был проведен регрессионный анализ. Учитывая общность морфологических проявлений ХЭ, пациентки I и II групп были объединены. Из анализа были исключены 3 пациентки с признаками выраженного хронического эндомет рита. В качестве зависимой переменной выступала экспрессия рецепторов (ER — в первой регрессии и PR — во второй), в качестве предик торов использовали провоспалительные маркеры (CD8+, CD20+, CD4+, CD138+). Результаты представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Модели множественной регрессии экспрессии рецепторов ER и PR в стромальном компоненте и провоспалительные маркеры в эндометрии у пациенток со слабо и умеренно выраженным хроническим эндометритом

Table 1. Models of multiple regression of ER and PR receptor expression in the stromal component and proinflammatory markers in the endometrium in patients with mild to moderate chronic endometritis

Маркеры	ER в строме	PR в строме
Const	165,3***	236,7***
СD8+	–2,8**	–2,2**
CD20+	–3,8***	–1,9**
CD4+	–3,2*	–0,8
CD138+	14,1	7,1
CD1382+	–0,4	–0,2
n	58	58
F st.	9,1***	5,7***

Примечание: *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.

 

Полученные результаты показали, что у пациенток с бесплодием, ассоциированным с миомой матки, на фоне слабо и умеренно выраженного ХЭ провоспалительные маркеры имеют значимое отрицательное влияние на экспрессию ER и PR и являются статистически значимыми (F st. = 9,1 и F st. = 5,7). Увеличение количества CD8+, CD20+ на 1 клетку приводит к снижению экспрессии ER на 9,8 балла и PR на 4,1 балла. Установлена нелинейная отрицательная связь между плазмоцитами (CD138+), и PR в строме указывает на снижение экспрессии PR в строме эндометрия при увеличении количества плазмоцитов более 3 клеток.

Обсуждение

Общеизвестно, что миома матки представляет собой мультифакторную патологию с доминирующими аспектами стероидогенеза, при этом дискуссии по поводу саногенеза и патогенеза в литературе продолжаются. Инфертильность у пациенток с миомой матки больших размеров, деформирующей полость матки, обоснована изменением анатомо-топографических соотношений, при этом открытым остается вопрос о нарушении репродуктивной функции у пациенток с малыми формами субсерозных и интрамуральных миом матки.

По мнению ряда авторов, у пациенток с субмукозной и интрамуральной формами лейомиом состояние миометрия и эндометрия вне зависимости от деформации полости матки характеризуется хроническим воспалительным процессом и, как следствие, неудовлетворительными показателями фертильности [11, 19, 20].

Результаты исследования выявили высокую частоту воспалительных изменений шейки матки у пациенток обеих групп, как главного предрасполагающего фактора воспалительного процесса в органах малого таза. При этом микробиота влагалища и цервикального канала характеризовалась ассоциативностью условно-патогенных микроорганизмов (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Eubacterium spp.) с вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска, что служит причиной развития хро нического сальпингоофорита, гидросальпинкса, спаечного процесса в органах малого таза и хронического эндометрита.

Среди факторов бесплодия маточного генеза при миоме матке рассматривается не только функциональное состояние эндомет рия, но и патология сосудистого компонента. Результаты исследования экспрессии эндотелиального маркера CD34+ показали активацию патологического неоангиогенеза на фоне хронического эндометрита разной степени выраженности, выявленного более чем у 85 % пациенток.

Доказано, что миома матки тесно связана с гиперэстрогенемией, которая, в свою очередь, служит причиной гиперпластических процессов и локального эстрогензависимого воспаления в эндометрии. Результаты исследования показали, что в обеих группах гиперплазия эндо метрия верифицирована у каждой третьей-четвертой пациентки.

По мнению большинства авторов, увеличение количества иммунокомпетентных клеток в эндометрии характеризует наличие воспалительных процессов в эндометрии и приводит к снижению частоты наступления беременности [21–24]. При этом одним из ключевых механизмов синхронизированной экспрессии факторов рецептивности является взаимодействие половых стероидных гормонов — эстрогена и прогестерона — с рецепторами эндо метрия.

Эстрогены и их рецепторы играют важную роль в развитии миомы матки различной локализации, что, как правило, сопровождается и другими патологическими процессами в органах малого таза, и комплексное влияние факторов определяет полиэтиологичность бесплодия. По мнению Е.Л. Казачкова и др. (2010), структурной особенностью эндометрия при ХЭ является мозаичность строения слизистой оболочки матки с чередованием очагов фиброза, атрофии и полипоза, что обусловлено выраженной экспрессией ER и снижением или отсутствием экспрессии к PR [22].

Полученные нами данные продемонстрировали достоверное снижение экспрессии ER в железах эндометрия (*p < 0,05) и достоверное снижение экспрессии ER и PR в стромальном компоненте эндометрия (**p < 0,01; ***p < 0,001), а также достоверное повышение экспрессии PR в железах эндометрия по сравнению с контрольной группой (***p < 0,001). При этом снижение экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов имеет достоверную обратную взаимосвязь с хроническим эндометритом и увеличением количества цитотоксических Т-, В-лимфоцитов и плазмоцитов (CD8+, CD20+, CD138+) (F st. = 9,1 и F st. = 5,7 соответственно).

Таким образом, у пациенток с бесплодием, ассоциированным с малыми формами субсерозных и интрамуральных миом матки, эндо метриальная дисфункция имеет следующие патогномоничные признаки: высокую частоту хронического эндометрита независимо от паритета беременности, патологическую активацию неоангиогенеза в ответ на воспалительные изменения; положительную экспрессию ингибитора циклинзависимых киназ p16ink4a в эндометрии; достоверное снижение экспрессии ER и PR в стромальном компоненте эндометрия и изменение аффинности рецепторов половых стероидных гормонов. Можно полагать, что вышеперечисленные признаки эндометриальной дисфункции являются патогенетическими детерминантами бесплодия у пациенток с миомой матки.

About the authors

Gulrukhsor Kh. Tolibova

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Author for correspondence.
Email: gulyatolibova@mail.ru

PhD, MD

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files