Симультанные операции в онкогинекологии

Аннотация

Обсуждаются результаты 80 симультанных операций у онкогинекологических больных. Предлагается вариант классификации симультанных операций в гинекологии.

Полный текст

В настоящее время во всем мире наблюдается отчетливая тенденция к увеличению продолжительности жизни. В связи с этим значительно возросло число больных, страдающих несколькими заболеваниями, которые требуют хирургического лечения. По данным ВОЗ число таких больных составляет 20-30%, причем среди них до 45% составляют женщины [2].

С развитием хирургической и анестезиологической техники стало возможным расширение объема оперативных вмешательств и выполнения двух и более операций одновременно. Такие операции получили название симультанных. Их частота достигает 2.1% от всех выполняемых хирургических вмешательств и 3.5% от числа всех больных [1]. Следует отметить, что в современной хирургической практике основными операциями у женщин до сих пор являются вмешательства на органах брюшной полости, а симультанным этапом - гинекологические операции [4].

Начиная с конца 1980-х годов в литературе стали появляться статьи о симультанных операциях в гинекологии. Однако, до настоящего времени в доступной нам литературе нет достаточно полных ответов на встающие перед хирургом вопросы: отсутствует научная концепция целесообразности, эффективности и безопасности плановых симультанных операций; не разработаны показания, противопоказания и условия их выполнения; требует изучения вопрос объема необходимого обследования больных перед операцией и тактика их послеоперационного ведения, отсутствует классификация симультанных операций [2, 3]. Меньше всего изучено одновременное выполнение операций по поводу злокачественного процесса женских гениталий в сочетании с хирургической патологией.

Успехи современной онкогинекологии позволяют добиться хороших показателей в лечении больных и значительно продлить их жизнь. Это заставляет принимать в расчет и сопутствующую хроническую хирургическую патологию, способную в последующем повлиять на течение заболевания и эффективность терапевтических мероприятий.

Нами была принята программа изучения возможности выполнения симультанных хирургических вмешательств при онкологических заболеваниях внутренних половых органов и синхронной хирургической патологии.

Материалом для исследования послужили сведения о 80 симультанных операциях, выполненных в гинекологическом, радиологическом отделениях и в отделениях абдоминальной и эндоскопической хирургии ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в 1991-1995 г. г. Онкогинекологическая патология была представлена раком тела ( 15 больных) и шейки матки (22), раком яичников (31); хирургическая - заболеваниями передней брюшной стенки (грыжи белой линии живота, пупочные и вентральные грыжи, кисты урахуса - всего 18); органов брюшной полости (калькулез- ный холецистит - 22, хронический аппендицит - 10); других органов (узловой зоб - 6, рак молочной железы - 12, фиброаденома молочной железы - 4). Следует отметить, что в некоторых случаях симультанные операции у онкогинекологических больных выполнялись по поводу синхронных раков (рак почки - 1, рак желудка - 2, рак толстой и тонкой кишки - 3).

Объем хирургического вмешательства по поводу онкогинекологической патологии представлен 3 типами операций: экстирпация матки с придатками (рак шейки и тела матки - 37), надвлагалищная ампутация матки с придатками (рак яичников, рак молочной железы - 31) и удаление опухолевых масс (рак яичников -12).

Нами были проведены исследования контрольных групп больных при выполнении у них одной из хирургических операций. В контрольные группы были включены больные с выполненными холецистэктомиями - 25; аппендэктомиями - 20; мастэктомиями - 15; струмэктомиями -10.

Отдельную группу (56 наблюдений составили больные с выполненными гинекологическими операциями на фоне не оперированного калькулезного холецистита (таблица).

Таблица. Характеристика симультанных вмешательств при наличии онкогинекологического заболевания и синхронной хирургической патологии

Объем хирургического вмешательства	Экстирпация матки	Надвлагалищная ампутация матки	Удаление придатков матки	Всего
Герниопластика	5	3	10	18
Удаление кисты урахуса	—	1	1	2
Холецистэктомия	18	4	—	22
Резекция желудка	/*	—	/*	2
Резекция толстой кишки	—	2*	—	2
Резекция тонкой кишки	—	/*	—	1
Аппендэктомия	7	3	—	10
Нефрэктомия	—	1	—	1
Мастэктомия	—	12	—	12
Секторальная резекция молочной железы	2	2	—	4
Струмэктомия	4	2	—	6
Всего	37	31	12	80

* - гистологически подтверждено наличие синхронного рака.

Все операции выполнены традиционными доступами с участием в составе операционной бригады абдоминального хирурга.

Наиболее часто симультанные операции выполнялись по поводу рака гениталий в сочетании с холецистэктомией по поводу калькулезного холецистита, аппендэктомией (по поводу вторичного аппендицита) и струмэктомией. Существовала еще одна значительная группа симультанных операций - сочетание мастэктомии по поводу рака молочной железы и надвлагалищной ампутацией матки с придатками (как этап лечения).

В основной и контрольной группах исследовались следующие показатели: интраоперационные осложнения при выполнении определенного объема операции, время выполнения операции, особенности анестезиологического пособия, осложнения послеоперационного периода, время снятия швов.

Несмотря на расширенный объем хирургических вмешательств сама операция, наркоз и послеоперационный период у группы больных, перенесших симультанные операции, протекал гладко.

Послеоперационные осложнения в основной группе не превышали их уровень при выполнении отдельных операций, входящих в объем симультанных (нагноение послеоперационной раны - 2 или 2.5%, парез кишечника - 4 или 5%). Следует отметить, что в послеоперационном периоде после симультанных операций не отмечено повторных хирургических вмешательств и летальных исходов. Это во многом совпадает с данными других авторов, отмечавших незначительный уровень осложнений после симультанного оперативного вмешательства - 2.1%. При этом послеоперационная летальность составила 1.1% [1].

Напротив, в группе больных с наличием хронического калькулезного холецистита, но не выполненной холецистэктомией, в послеоперационном периоде у 16 (28.6%) больных отмечено обострение этого заболевания. Что потребовало проведения интенсивной терапии, а у 4 (7.1%) пациенток была выполнена экстренная холецистэктомия.

Средняя продолжительность лечения не отличалась от контрольных групп по нозологическим единицам и объему операций. Клинические данные и лабораторные исследования показывают, что выполнение симультанных операций по поводу онкогинекологической и синхронной хирургической патологии значительно не влияет на основные жизненные функции организма.

Полученный практический опыт позволил выработать показания, противопоказания и условия выполнения симультанных операций, их рабочую классификацию, очередность этапов хирургического вмешательства. Показанием к выполнению симультанного хирургического вмешательства при раке гениталий служит наличие синхронного хирургического заболевания, требующего хирургического лечения.

Возможность выполнения симультанного хирургического вмешательства по поводу онкогинекологической и синхронной хирургической патологии определяется следующими кpuтериями:

1. Характером онкогинекологической патологии: видом рака, степенью распространенности процесса, отягчающими факторами (асцит, поражение смежных органов).
2. Характером синхронной хирургической патологии, его локализацией, предполагаемым объемом операции.
3. Степенью опасности для больной в раннем послеоперационном периоде после гинекологической операции при отказе от выполнения хирургического этапа симультанной операции (возможностью обострения хирургического патологического процесса).
4. Объективным состоянием больной перед операцией: тяжестью течения опухолевого процесса, сопутствующей соматической патологией.

Условия выполнения симультанного хирургического вмешательства:

1. Наличие операбельного рака тела и/или шейки матки.
2. Наличие рака яичников в стадии, позволяющей выполнить радикальный объем операции или позволяющей убрать практически все опухолевые массы.
3. Наличие подготовленной для выполнения предполагаемого объема операции бригады в составе гинеколога и хирурга.
4. Возможность оказания адекватного анестезиологического пособия.

Нами предлагается вариант классификации симультанных хирургических вмешательств в гинекологии.

Классификация симультанных операций в гинекологии

(по локализации сопутствующей хирургической патологии)

1. В зоне операционного разреза для выполнения гинекологической операции абдоминальным доступом. Попутное выполнение хирургической операции (хирургическая патология локализуется в месте выполнения лапаротомного разреза) - вентральные грыжи, грыжи белой линии живота, пупочные грыжи, кисты урахуса и т.д.).
2. В пределах брюшной полости (при выполнении гинекологической операции абдоминальным доступом). Выполнение хирургического вмешательства на органах брюшной полости из основного или дополнительного абдоминального разреза (холецистэктомия, резекция желудка, аппендэктомия и т.д.).
3. В других областях тела с необходимостью дополнительного операционного разреза (струмэктомия, нефрэктомия, мастэктомия и т.д.):

• при выполнении гинекологической операции абдоминальным доступом;
• при выполнении гинекологической операции влагалищным доступом.

Исходя из предлагаемой классификации симультанных операций можно рассмотреть выполнения этапов симультанного хирургического вмешательства, очередность которая определяется несколькими принципами:

1. В первой группе операций (их можно назвать попутными) - выполнение хирургического компонента зависит от характера хирургической патологии (устранение грыжи - на заключительном этапе, удаление кисты урахуса - на первом этапе).
2. Во второй группе ведущим является:

• способ выполнения хирургического вмешательства (лапароскопическая операция выполняется в первую очередь);
• оценка конкретной хирургической ситуацией после начала операции (вероятность и характер интраоперационных осложнений хирургического этапа и их возможность повлиять на отмену основной гинекологической операции).

3. В третьей группе ведущим является характер синхронной хирургической патологии, вероятность и характер интраоперационных осложнений хирургического этапа и их возможность повлиять на отмену основной гинекологической операции.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что симультанные операции 2-й и 3-й группы, согласно представленной классификации, относятся к разряду операций повышенной сложности и должны выполняться подготовленными специалистами: гинекологами и хирургами в условиях многопрофильного учреждения.