Динамическая лапароскопия как этап госпитальной реабилитации больных с трубной беременностью

Аннотация

Актуальность проблемы. Внематочная беременность до настоящего времени остается одной из актуальных проблем гинекологии, несмотря на все достижения современной медицины.

Полный текст

Актуальность проблемы. Внематочная беременность до настоящего времени остается одной из актуальных проблем гинекологии, несмотря на все достижения современной медицины. Меры по профилактике эктопической беременности недостаточно эффективны и частота данной патологии неуклонно растет. С другой стороны, основным методом лечения внематочной беременности остается хирургический, негативным последствием которого является спаечный процесс в малом тазу, приводящий, как правило, к вторичному бесплодию и повторной эктопической беременности. Поскольку невозможно предупредить наступление внематочной беременности, особенно актуальным становится поиск эффективных методов профилактики последствий оперативных вмешательств, а именно послеоперационного спаечного процесса.

По данным литературы, частота образования спаек после гинекологических операций колеблется от 55 до 97 %. Одной из возможностей снижения частоты образования послеоперационных спаек является проведение комплекса лечебно-восстановительных мероприятий в раннем послеоперационном периоде. Именно в раннем послеоперационном периоде раны половых органов проходят катаболическую фазу заживления или фазу воспаления. Уже в первые 36 часов после операции начинают формироваться спайки, которые носят характер рыхлых фибринозных сращений и легко устранимы. Позже спайки становятся более грубыми, плотными, постепенно прорастают кровеносными сосудами. Разделение таких спаек требует применения электрокоагуляции и является травматичным. Таким образом, именно в раннем послеоперационном периоде проводимый адгезиолизис не сопровождается операционной травмой и не влечет за собой образование новых спаек. Для подобной диагностики и коррекции возникающих анатомических изменений после хирургических операций, отечественными хирургами в 1984 году предложена методика динамической лапароскопии (Буянов В.М. и др.). По определению Т.П. Перминовой (1987): «Динамическая лапароскопия - метод визуальной оценки состояния брюшной полости в динамике, путем неоднократных лапароскопических исследований, предпринимаемых у одного и того же больного в течение нескольких суток (часов)».

Цель работы: изучить возможности динамической лапароскопии в профилактике и лечении спаечного процесса после хирургического лечения внематочной беременности.

Материалы и методы исследования. Динамическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде проведена у 70 пациенток, перенесших операции по поводу внематочной беременности. Из них 15 пациенткам динамическая лапароскопия проводилась дважды (3-е и 5-е, 3-е и 7-е сутки после операции). Однократная динамическая лапароскопия, в основном, проводилась на 3-е сутки после операции. 30 пациенткам операция была произведена лапароскопическим доступом (42,9 %), 40 пациенткам (57,1 %) - посредством лапаротомии. Объем оперативного вмешательства был различным и определялся, в основном, состоянием маточной трубы, пораженной внематочной беременностью: тубэктомия произведена 32 пациенткам (45,7 %), сальпинготомия с аквадиссекцией плодного яйца - 22 пациенткам (31,4 %), выдавливание плодного яйца - 16 пациенткам (22,9 %). Спаечный процесс во время операции обнаружен у 40 пациенток с внематочной беременностью (57 %). Этим пациенткам, помимо основного объема операции, проводился необходимый адгезиолизис. Для проведения ранней динамической лапароскопии после операций по поводу внематочной беременности были использованы специальные гильзы (троакары), изготовленные из титана. Динамическая лапароскопия проводилась с использованием эндовидеосистемы отечественной фирмы «Эндомедиум». Гильзы для раннего динамического наблюдения устанавливались в конце операции, перед восстановлением передней брюшной стенки при лапаротомных операциях - в околопупочной области. При лапароскопических операциях троакар для лапароскопа в конце операции был заменен на гильзу для динамической лапароскопии. Гильза подшивалась к коже и герметично закрывалась заглушкой. При проведении динамической лапароскопии заглушка удалялась, на гильзу накручивался специальный троакар с каналом для подачи углекислого газа, через гильзу с троакаром в брюшную полость вводился лапароскоп. Во время динамической лапароскопии проводился осмотр брюшной полости, оценка состояния органов малого таза, количества и характера выпота в брюшной полости, выраженности послеоперационного спаечного процесса, при необходимости проводился адгезиолизис. Во всех случаях во время динамической лапароскопии производилось удаление перитонеального экссудата и санация брюшной полости, что считалось целесообразным, так как с воспалительным экссудатом удаляются клеточные элементы, способствующие развитию спаек. Кроме того, это вело к быстрой нормализации температуры после операции. Для выяснения проходимости маточных труб во время динамической лапароскопии проводилась хромогидротубация, что носило не только диагностический, но и лечебный характер, поскольку при этом оказывалось гидравлическое воздействие на формирующиеся в области ампулярных отделов труб спайки и механически удалялся фибрин, скапливающийся в просвете маточных труб.

Результаты исследования. На динамической лапароскопии спаечный процесс был обнаружен у 45 пациенток (64,2 %), из них: у 15 пациенток - после лапароскопического доступа и у 30 пациенток - после лапаротомии. У всех пациенток на динамической лапароскопии спайки были в виде нежных, рыхлых, бессосудистых сращений, которые легко разделялись тупым путем. Повторные динамические лапароскопии, проведенные 15 пациенткам, свидетельствовали об отсутствии реорганизации спаек. По данным проведенной на динамической лапароскопии хромогидротубации: у 51 пациентки труба или трубы были проходимы (что составило 72,9 %), у 19 пациенток - непроходимы (27,1 %). Через 3 месяца после операции всем пациенткам проводилась повторная проверка проходимости маточных труб методами кимографической пертубации или ультразвуковой соноконтрастной гистеросальпингоскопии. Данные этих исследований коррелируют с данными, полученными при проведенной на динамической лапароскопии хромогидротубации (трубы проходимы у 72,9 % пациенток), что достоверно выше, чем в общей популяции пациенток, оперированных по поводу внематочной беременности.

Выводы. Проведенное исследование показало, что динамическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде является эффективным методом диагностики и профилактики спаечного процесса у пациенток, перенесших операцию по поводу трубной беременности, позволяя, таким образом, оптимизировать результаты хирургического лечения эктопической беременности и способствуя сохранению репродуктивной функции пациенток.