Особенности функциональной активности тромбоцитов у новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития

Полный текст

В последние годы наблюдается значительный рост числа новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), для которых характерны не только высокая перинатальная заболеваемость и смертность, но и значительные отклонения нервно- психического и соматического развития в последующие годы жизни [1—4]. Чем раньше плод начинает испытывать патогенное воздействие, тем больше выражена степень задержки морфологического и функционального развития и более существенны изменения структуры и свойств клеточных мембран [5—7]. Наши предыдущие исследования показали, что у детей с тяжелой формой ЗВУР снижено количество тромбоцитов [8]. Однако данных, касающихся изменений функциональной активности тромбоцитов (ФАТ) у детей с задержкой внутриутробного развития, в литературе мы не встретили. Вместе с тем известно, что у детей, перенесших хроническую гипоксию, часто наблюдаются изменения гемостаза, в генезе которых существенную роль играет изменение функциональных свойств тромбоцитов [9, 10].

Цель настоящего исследования — выяснить особенности агрегационной активности тромбоцитов у детей с ЗВУР.

Материалы и методы исследования

Обследовано 48 новорожденных, из которых основную группу составили 27 детей с ЗВУР. 22 ребенка этой группы были доношенными и 5 родились на 35—36 неделе беременности. В зависимости от формы ЗВУР дети были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 11 детей с симметричной формой ЗВУР (масса тела, рост и окружность головы для данного гестационного возраста < 10‰). Вторую подгруппу составили 16 детей с асимметричной формой ЗВУР, у которых при нормальном росте и окружности головы для данного гестационного возраста имелся дефицит массы тела < 3‰ (гипотрофия III степени).

Масса тела детей I подгруппы в среднем составила 1907,0±94,7, рост 43,5 ±0,6 см. 2 ребенка родились в состоянии легкой асфиксии (оценка по шкале Апгар 6 баллов), остальные были оценены по шкале Апгар на 7 баллов. В раннем постнатальном периоде 9 детей имели симптомы нарушения мозгового кровообращения (НМК), 2 ребенка — внутриутробную инфекцию (ВУИ) бактериальной этиологии.

Масса тела детей II подгруппы составила 2350,6 ±69,9 кг, рост- 47,5±0,5 см, оценка по шкале Апгар 7—8 баллов. У 5 новорожденных имелись клинические симптомы НМК, у 4 — внутриутробная инфекция вирусной (3) и бактериальной (1) этиологии, 7 детей были здоровы.

Контрольную группу составил 21 здоровый ребенок. Дети родились с массой тела 3444,0±66,2, ростом 52±0,5 см. Оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. Период ранней постнатальной адаптации новорожденных детей протекал без осложнений.

Клиническое состояние новорожденных оценивали в динамике в сопоставлении с результатами лабораторных исследований (клинический анализ крови, показатели кислотно-основного равновесия, уровень сахара, билирубина, электролитов в крови и т. п.). Учитывали результаты НСГ, ЭКГ и рентгенографических исследований, а также микробиологических и вирусологических обследований. Для оценки соответствия гестационному возрасту постурального, пассивного и активного тонуса, а также рефлекторных реакций использовали таблицы С. Ameel-Tisson и S.A. Dargassies (1974). Выделяли равномерное отставание формирования функций ЦНС и диссоциированную задержку, когда формирование рудиментарных безусловных рефлексов отстает в большей степени по сравнению с развитием познотонических реакций. Продолжительность и тяжесть внутриутробного страдания ребенка оценивали на основании изучения особенностей течения беременности и родового акта, а также результатов гистологического исследования последа.

Агрегационную активность тромбоцитов исследовали с помощью фотометрического метода по С.К. Born [12]. Забор крови у новорожденных детей проводили в первые 24 часа после рождения в пробирку с 3,8% цитратом натрия в соотношении 1:9. Для получения обогащенной тромбоцитами плазмы кровь центрифугировали при 1000 об. в течение 10 минут. В качестве индуктора агрегации использовали раствор динатриевой соли АДФ в конечной концентрации 10^-6. Определение агрегационной активности тромбоцитов проводили с помощью анализатора агрегации тромбоцитов АР-2110. Исследуемую стандартную плазму помещали в кювету с магнитной мешалкой, куда после прогревания пробы вводили 0,1 мл индуктора. Оценивали следующие показатели, характеризующие интенсивность и скорость процесса агрегации:

• МА — максимальная амплитуда агрегации, которая выражается в процентах, где за 100% принят коэффициент светопропускания без тромбоцитарной плазмы;
• Вр — время от момента добавления индуктора до достижения максимальной амплитуды агрегации (мин);
• СК — скорость агрегации, измеряемая отношением амплитуды агрегации к интервалу (первые 30 секунд), в течение которого она была достигнута (%/мин).

Учитывая тот факт, что функциональная активность тромбоцитов у недоношенных детей не отличается от таковой у доношенных [13- 16], показатели агрегации тромбоцитов детей основной группы мы сравнивали с показателями здоровых доношенных детей контрольной группы.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием программы «Statistica» на компьютере IP 4. Достоверность полученных результатов оценивали с помощью непараметрического метода Вилкоксона, корреляционный анализ проведен методом Спирмана.

Результаты и их обсуждение

Результаты исследований показали, что у детей с ЗВУР максимальная амплитуда агрегации выше, чем у здоровых новорожденных детей. У детей с асимметричной формой ЗВУР повышена как амплитуда агрегации, так и скорость агрегационного процесса. Время достижения максимальной амплитуды агрегации существенно не изменено (табл. 1).

 

Таблица 1. Показатели агрегации тромбоцитов у детей с различными формами ЗВУР

Показатели Группы	МА, %	СК, %/мин	Вр, мин
I подгруппа (n=11)	80,0±19,0	57,9±10,0	2,7±0,4
II подгруппа (n=16)	72,7±8,2	68,2±10	3,3±0,3
Контрольная (n=21)	42,96±2,6	48,38±4,0	2,8±0,3
Р1	р<0,05	р>0,05	р>0,05
Р,	р<0,05	р<0,05	р>0,05
Р3	р>0,05	р>0,05	р>0,05

Примечание: Р1 — достоверность различий показателей между I подгруппой и контрольной; Р2 — между II подгруппой и контрольной; Р3 — между I и II подгруппами.

 

Из таблицы видно, что показатели агрегации у детей основной группы имеют большие индивидуальные колебания. В связи с этим мы сопоставили параметры агрегации с клиническим состоянием новорожденных и особенностями их постнатальной адаптации.

Оказалось, что у детей с ЗВУР, не имеющих сопутствующей патологии, амплитуда агрегации существенно не отличается от таковой у здоровых новорожденных детей (табл. 2).

 

Таблица 2. Величина амплитуды агрегации у новорожденных детей основной группы при различной перинатальной I II степени (n=14) патологии

Группы	Основная	Контрольная	Р
ЗВУР (n=7)	51,1±6,0	42,96±2,6	р>0,05
ЗВУР+ВУИ (n=6)	84,1±21,4	42,96±2,6	р>0,05
ЗВУР+НМК I-II степени (n=14)	84,5±14,1	42,96±2,6	р<0,05

 

Тенденция к повышению интенсивности агрегации выявлена у детей с ВУИ. У новорожденных с цитомегаловирусной и герпетической инфекцией максимальная амплитуда агрегации достигала 70,7-105,5-167,8%, а у детей с бактериальной инфекцией амплитуда агрегации колебалась от 14,6% до 95,9%. Обращает на себя внимание тот факт, что показатели агрегации значительно выше нормы у детей с клиническими симптомами НМК.

Индивидуальный анализ показал, что среди 14 детей с НМК 8 имели тяжелую симметричную форму ЗВУР, у остальных была тяжелая асимметричная форма ЗВУР (гипотрофия III степени). У 11 детей этой группы задержка внутриутробного развития сочеталась с отставанием формирования познотонических и рефлекторных реакций. На тяжесть внутриутробного страдания этих детей указывали и результаты гистологического исследования последов, в которых выявлены: патологическая незрелость и диссоциированное созревание ворсин хориона, высокая степень инволютивно-дистрофических и циркуляторных нарушений. В 9 случаях плацентарная недостаточность была субкомпенсированной. Причем чем больше была задержка развития функций ЦНС, тем более выражена амплитуды агрегации (r=0,6; p=0,001).

У всех детей этой подгруппы имелась неврологическая симптоматика, преобладал синдром гипервозбудимости. По данным НСГ выявлялся длительно сохраняющийся отек перивентрикулярных структур мозга, указывающий на нарушение гемоликвородинамики. В первые часы жизни у детей наблюдались одышка, периоральный и акроцианоз, свидетельствующие о замедленной перестройке гемодинамики. По данным ЭКГ отмечалась перегрузка правых отделов сердца, результаты ЭХО-КГ исследования свидетельствовали о длительном функционировании фетальных шунтов. Таким образом, имеющаяся клиническая картина указывала на нарушение микроциркуляции и гемодинамики, что существенно осложнило процесс постнатальной адаптации этих детей.

Известно, что повышенная агрегационная активность тромбоцитов изменяет реологические свойства крови. В ходе агрегации секретируются вазоактивные вещества, что в конечном итоге приводит к нарушению микроциркуляции, вазоконстрикции и может способствовать длительному отеку перивентрикулярных структур мозга и клинически проявляться в виде симптомов НМК. Поскольку только один ребенок перенес легкую асфиксию при рождении (оценка по шкале Апгар 6 баллов), можно полагать, что выявленная нами повышенная активность тромбоцитов играет существенную роль в генезе неврологических расстройств у детей с ЗВУР.

В литературе имеются указания на повышение ФАТ у новорожденных детей, перенесших хроническую гипоксию, что авторы связывают с истощением компенсаторных механизмов синтеза простациклина и преобладанием синтеза тромбоксана и ß-тромбоглобулина с вазоконстрикторным и агрегантным действием [17].

Установлено, что при хронической гипоксии происходит выраженное угнетение активности Са²⁺-АТФазы, что способствует току Са²⁺ внутрь клетки, изменяя не только функциональное состояние, но и продолжительность ее жизни. Этому способствует высокая активность пероксидации липидов в мембранах тромбоцитов, что приводит к нарастанию уровня лизоформ, дающих токсический эффект [11].

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что данные механизмы изменений ФАТ имееют место только у новорожденных с симметричной и тяжелой ассиметричной формой ЗВУР (гипотрофия III степени), т. е. у тех детей, которые с самых ранних сроков внутриутробной жизни испытывали патогенные воздействия.

Таким образом, оценка функциональной активности тромбоцитов у детей с ЗВУР может быть использована как индикатор длительности и тяжести перенесенной гипоксии, а также для определения риска развития в раннем постнатальном периоде нарушений микроциркуляции, следовательно, может способствовать своевременному проведению профилактических мероприятий.

Об авторах

М. Б. Третьякова

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Т. И. Опарина

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Б. А. Фоменко

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы