Systematization of obstetric bleeding and preeclampsia “near-missˮ opportunity reasons

Full Text

Актуальность

В настоящее время в Республике Таджикистан, как и во многих других странах, уделяется приоритетное внимание повышению качества помощи, в особенности матерям и новорожденным [1–3]. Качественная медицинская помощь — важная составляющая уровня развития системы здравоохранения во всех странах [4]. Недостаточно качественная помощь матерям и детям становится причиной многих материнских смертей [5, 6]. Качество медицинской помощи является предметом ответственности на всех уровнях: индивидуальном, командном, здравоохранительного учреждения, региональном и национальном [7]. Все эти уровни взаимодействуют и взаимозависимы. Качественная медицинская помощь предусматривает: подход, основанный на правах; внедрение помощи, опирающейся на доказательства; рассмотрение матери и ребенка в качестве взаимосвязанных лиц; понимание беременности как здоровое состояние [8]. Оценка качества помощи, оказываемой матерям и детям в Таджикистане, проводится с использованием инструментов, предложенных ВОЗ: конфиденциальные расследования случаев материнской смертности и аудит критических случаев (АКС) [9]. Критические случаи в акушерстве — это случаи серьезных осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде, когда женщина выжила, но могла бы умереть [10]. Принципами аудита критических случаев являются анонимность, конфиденциальность, анализ с использованием данных доказательной медицины, поиск истинных причин упущений и разработка на основе этого выполнимых, малозатратных решений, реализация которых сделает невозможным повторение подобной ситуации [10]. Аудит критических случаев на уровне учреждений предусматривает принятие решений для конкретно взятого учреждения, в котором аудит был проведен [11]. Регулярное использование АКС акушерских кровотечений и тяжелой преэклампсии в учреждениях страны способствовало отработке навыков проведения АКС, и специалисты научились устанавливать истинные причины упущенных возможностей. Изучение, анализ и систематизация выявленных причин упущенных возможностей во всех учреждениях, использующих АКС, позволяют идентифицировать области вмешательств и принимать решения на уровне всей страны. Реализация подобных решений улучшит качество помощи матерям.

Целью настоящего исследования явились оценка общих для всех учреждений упущенных возможностей при развитии критических случаев акушерских кровотечений и преэклампсий и выработка на их основе общих для всей страны алгоритмов действия в подобных ситуациях.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели нами ретроспективно были проанализированы протоколы заседаний АКС в 20 учреждениях и проведен анализ критических случаев акушерских кровотечений и преэклампсий. Изучены 388 протоколов заседаний АКС, из которых 193 — это случаи акушерских кровотечений и 195 — случаи тяжелых преэклампсий. Отбор протоколов заседаний для систематизации и суммирования причин развития критических состояний предусматривал рассмотрение случаев, развившихся в учреждениях, правильные поиск и определение причины развития критической ситуации. Всего отобрано 144 протокола заседаний, на которых установлена истинная причина развития критических случаев акушерских кровотечений и тяжелых преэклампсий.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением программы статистического анализа Microsoft Excel.

Результаты и их обсуждение

Анализ причин упущенных возможностей в каждом отдельном критическом случае и суммирование одинаковых причин дали возможность обобщить и систематизировать их для всей страны. Таким образом, нами прослежены общие для всех учреждений моменты, которые необходимо принимать во внимание для улучшения оказания помощи при акушерских кровотечениях и тяжелых преэклампсиях. Суммирование и систематизация по всем учреждениям, использующим АКС, истинных причин упущенных возможностей, приводящих к развитию состояний, опасных для жизни женщин при акушерских кровотечениях и тяжелых преэклампсиях, позволили определить основные области вмешательств.

Распределение истинных причин упущенных возможностей по областям вмешательств представлено на рис. 1.

 

Рис. 1. Распределение упущенных возможностей критических случаев (НС — национальные стандарты)

 

Как видно из рисунка, несмотря на внедрение национальных стандартов и обучение всех специалистов страны, в 65 (45 %) случаях причиной упущенных возможностей явились знания и слабые навыки эффективной помощи. Упущенные возможности, связанные с недостаточными знаниями национальных стандартов, установлены в 43 случаях развития критических состояний преэклампсии, в 22 случаях критических состояний акушерских кровотечений.

Конкретные упущенные возможности развития критических случаев тяжелых преэклампсий, причиной которых были слабые знания стандартов, представлены в табл. 1.

 

Таблица 1 / Table 1. Упущенные возможности развития критических случаев тяжелых преэклампсий в результате слабых знаний стандартов

Missed the possibility of the development of the critical cases of heavy preeclampsia as a result  of the weak knowledge standards

Упущенные возможности	Тяжелые преэклампсии (n = 43)		Критические случаи, развившиеся  в результате упущенных возможностей
	абсолютное число	процент
Недооценка состояния пациентки с тяжелой преэклампсией при поступлении	16	37,2	Эклампсия в стационаре, печеночная недостаточность
Неправильный режим инфузионной терапии	7	16,3	Отек легких
Неправильный режим магнезиальной терапии	9	20,9	Эклампсия
Несвоевременное родоразрешение пациенток с тяжелой преэклампсией	6	14	Острая почечная недостаточность, эклампсия
Незнание токсического действия магнезиальной терапии	5	11,6	Острая почечная недостаточность

 

Как видно из представленных в таблице данных, недооценка состояния пациентки с тяжелой преэклампсией при поступлении способствовала неправильному выбору отделения госпитализации и отсутствию должного наблюдения. Неправильный режим магнезиальной терапии послужил причиной усугубления состояния пациенток. Запоздалое родоразрешение пациенток с тяжелой преэклампсией приводило к развитию осложнений, угрожающих жизни женщин. Незнание токсического действия магнезиальной терапии стало причиной развития острой почечной недостаточности.

Систематизированные причины упущенных возможностей, связанные со слабыми знаниями обстоятельств акушерских кровотечений, представлены в табл. 2.

 

Таблица 2 / Table 2. Упущенные возможности развития критических случаев акушерских кровотечений в результате слабых знаний стандартов

Missed the possibility of the development obstetric bleeding critical cases as a result of the weak knowledge standards

Упущенные возможности	Акушерские кровотечения (n = 22)		Какие развились критические случаи
	абсолютное число	процент
Режим инфузионной терапии при геморрагическом шоке	4	18,2	Острая почечная недостаточность
Правильное наблюдение в раннем послеродовом периоде	2	9,1	Запоздалая диагностика и неотложная акушерская помощь, в результате кровопотеря больше 1 литра
Показания к плазмотрансфузии	3	13,6	Развитие ДВС-синдрома; полипрагмазия
Методы временной остановки кровотечения (двуручное сдавление матки, пережатие брюшной аорты, шов по Линчу)	5	22,7	Кровотечения больше 1 литра; гистерэктомия
Быстрая оценка состояния пациентки при кровотечении	3	13,6	Несвоевременная неотложная помощь и кровопотеря больше 1 литра
Слабая оперативная техника гистерэктомии дежурных врачей	4	18,2	Массивные кровопотери

 

Недостаточные знания режима инфузионной терапии при кровотечениях служили причиной развития геморрагического шока. Недостаточные навыки методов временной остановки кровотечения (двуручное сдавление матки, пережатие брюшной аорты, шов по Линчу) способствовали развитию массивных кровопотерь и приводили к органоудаляющим операциям. Слабые знания быстрой оценки состояния пациентки при кровотечении влияли на несвоевременность оказания неотложной акушерской помощи. Слабая оперативная техника гистерэктомии обусловливала массивные кровопотери. Таким образом, клиническое обучение в учреждениях, включающее теоретические занятия и отработку навыков, необходимо организовать в форме непрерывного процесса. По-видимому, следует учитывать такие факторы, как текучесть кадров, ротации в подразделениях стационаров.

В 55 случаях выявлены упущенные возможности, связанные с организацией службы. В 20 (36,4 %) случаях истинными причинами упущенных возможностей явилась перегруженность персонала, в 19 (34,5 %) — отсутствие лабораторной поддержки в ночное время, в 10 (18,2 %) — задержка ургентной помощи, в 6 (10,9 %) — задержка доставки плазмы и крови (рис. 2). Улучшение взаимодействия команд аудита критических случаев с администрацией и реализация эффективных, легко выполнимых решений по улучшению организации работы при оказании помощи женщинам с акушерскими кровотечениями и тяжелыми преэклампсиями улучшит качество помощи матерям.

 

Рис. 2. Частота упущенных возможностей, связанных с организацией службы

 

Выявленная в 24 (17 %) случаях необходимость внесения поправок в Национальные стандарты по ведению акушерских кровотечений и гипертензивных осложнений (20 (13,9 %)) еще раз подтверждает, что стандарты не догма. Национальные стандарты, разработанные в 2008 г. на основе руководств ВОЗ, как оказалось, требовали пересмотра, что доказало проведенное исследование. Командой национальных тренеров по внедрению и использованию АКС в Таджикистане было предложено Министерству здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан создать группу ведущих специалистов по пересмотру существующих стандартов ведения пациенток с акушерскими кровотечениями и преэклампсиями.

Выводы

1. Внедрение и использование инструмента методологии ВОЗ «Аудит критических случаев» сформировали понимание — нам есть над чем работать по улучшению качества помощи женщинам с акушерскими кровотечениями и тяжелыми преэклампсиями.
2. Предотвращение факторов неблагоприятных исходов является одним из резервов снижения материнской смертности.
3. Систематизация истинных причин упущенных возможностей позволяет разработать и реализовать адекватные решения, на осно ве которых определяются стратегии, обеспечивающие качество и справедливый доступ к услугам здравоохранения.
4. Рекомендации, требующие изменений по всей стране, представляют собой один из практических результатов реализации АКС.

Дополнительная информация

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов со стороны авторов отсутствует.

Источник финансирования. Исследование проведено при финансовой поддержке ВОЗ, Агентство США по международному развитию (USAID), Фонд ООН в области народонаселения (UNFPA) в Таджикистане.

Соответствие нормам этики. Протокол исследования и формы добровольного согласия (подписаны участниками исследования) были представлены с получением одобрения комитета по биоэтике Академии медицинских наук Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан.

Безопасность и конфиденциальность. В соответствии с принципом конфиденциальности аудита критических случаев исследованные учреждения закодированы. Процедуры по сбору данных проводили деликатно, с соблюдением конфиденциальности и уважительного под хода.

Информация о вкладе каждого автора.

Гульчахон Кобиловна Давлятова — сбор и обработка материала, анализ полученных данных.

Мархабо Ядгаровна Камилова — концепция исследования, написание текста, оформление таблиц и иллюстраций.

Фарангис Рустамовна Ишан-Ходжаева — сбор материала.

About the authors

Guldzhahon K. Davlyatova

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Author for correspondence.
Email: marhabo1958@mail.ru

PhD, Director

Tajikistan, Dushanbe

Marhabo Ya. Kamilova

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: marhabo1958@mail.ru

Doctor of Medical Science, Head of Obstetric Department

Tajikistan, Dushanbe

Farangis R. Ishan-Khodzhaeva

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: marhabo1958@mail.ru

Doctor, Obstetric Department

Tajikistan, Dushanbe

References

Supplementary files