Тактика ведения больных с бесплодием при подозрении на наружный генитальный эндометриоз
- Авторы: Кулаков В.И.1, Беспалова Ж.В.1, Волков Н.И.1
-
Учреждения:
- Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
- Выпуск: Том 51, № 3 (2002)
- Страницы: 15-18
- Раздел: Научная жизнь
- Статья получена: 25.12.2021
- Статья одобрена: 25.12.2021
- Статья опубликована: 27.12.2021
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/91073
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD91073
- ID: 91073
Цитировать
Полный текст
Аннотация
На основании результатов 548 клинических наблюдений показана роль лапароскопии в диагностике наружного генитального эндометриоза при бесплодии. Проведена оценка зависимости клинических проявлений наружного генитального эндометриоза от степени распространенности процесса. Статья содержит разработанный авторами алгоритм ведения пациенток с бесплодием при подозрении на наружный генитальный эндометриоз.
Полный текст
Введение
Эндометриоз - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у пациенток с бесплодием. По данным различных авторов, у женщин, страдающих бесплодием, эндометриоз встречается в 20 —50% случаев [5, 9].
Конкретные механизмы бесплодия при наружном генитальном эндометриозе до настоящего времени не выяснены, однако установлена взаимосвязь этих состояний.
Основным клиническим проявлением эндометриоза является болевой синдром и бесплодие.
По данным зарубежных авторов эндометриоз был выявлен у 37 — 74% женщин, которым была проведена лапароскопия по поводу постоянных тазовых болей [10, 11].
Болевой синдром включает в себя дисменорею, диспареунию, не связанные с менструальным циклом тазовые боли, дисхезию [4, 12, 13]. Однако учитывая то, что болевой синдром может быть проявлением различных заболеваний, и не только гинекологических, клиническая диагностика этого заболевания затруднена. В связи с этим до настоящего времени продолжительность обследования пациенток с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом от начала обследования до постановки правильного диагноза составляет до 7,2 лет, при этом значительная часть больных подвергается неоднократным курсам необоснованного противовоспалительного и гормонального лечения, приводящих в ряде случаев к ухудшению состояния пациенток [3].
Учитывая вышеуказанные данные с целью повышения качества дооперационной диагностики и выработки рациональной тактики обследования и ведения пациенток с бесплодием при подозрении на наружный генитальный эндометриоз, проведен анализ клинических данных и результатов проведенного обследования.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ данных обследования 548 пациенток с бесплодием и I — IV степени распространения в возрасте от 23 до 35 лет (средний возраст составил 28,7±3,8 года), страдающих бесплодием (длительность которого составила в среднем 7,8±3,9 года при колебаниях от 3 до 15 лет) и наружным генитальным, эндометриозом. Контрольную группу составили 265 пациенток с вторичным бесплодием и спаечным процессом в малом тазу после перенесенного сальпингоофорита, непроходимыми маточными трубами. Кроме того, для выяснения ряда клинико-морфологических характеристик было проведено анкетирование и обследование 1400 фертильных женщин.
Функциональное состояние яичников оценивали с помощью тестов функциональной диагностики: измерение базальной температуры, наблюдение за феноменом «зрачка», оценки феномена арборизации, изменение длины нити цервикальной слизи.
Для исключения внутриматочной патологии и оценки состояния маточных труб всем больным между 16 и 20 днями менструального цикла была проведена гистеросальпингография.
Лапароскопию проводили всем больным с помощью комплекта аппаратуры «Karl Storz» и «Wisap» (Германия). Одновременно с лапароскопией с целью уточнения состояния полости матки и эндометрия выполняли гистероскопию с помощью гистероскопа фирмы «Karl Storz».
Степень распространенности эндометриоза определяли в баллах по пересмотренной Классификации Американского Общества Фертильности ( R-AFS,1985).
Диагноз у всех больных был установлен на основании интраоперационного обследования, а также подтвержден результатами гистологического исследования эндометриоидных гетеротопий.
Для исключения мужского бесплодия в супружеской паре все супруги пациенток консультированы урологом, произведено двукратное развернутое исследование спермы.
Результаты исследования
Из 548 пациенток с проходимыми маточными трубами и регулярным двухфазным менструальным циклом, наружный генитальный эндометриоз I степени распространения был обнаружен у 205 (37,4%), II степени - у 158 (28,9%), III степени - у 103 (18,8%) и IV степени - у 82 (14,9%) больных (рис. 1).
Рисунок 1. Степень распространения эндометриоза
На основании ретроспективного анализа данных клинического обследования и анамнеза всех 548 пациенток мы установили, что основной жалобой всех больных было бесплодие. Жалобы на болезненные менструации предъявляли 393 (71,7%) из всех обследованных, диспареунию отмечали 227 (42,4%), акт дефекации был болезненным у 70 (12,7%) пациенток. Периодические боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом, беспокоили 142 (25,9 %) пациенток. Кроме бесплодия, у 49 (8,9 %) из 548 женщин других жалоб не было.
Рисунок 2. Основные жалобы больных с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом
На рис. 2 представлена частота встречаемости основных жалоб больных с бесплодием в зависимости от степени распространения наружного генитального эндометриоза (I - первая степень распространения эндометриоза, II - вторая степень, III - третья степень, IV - четвертая степень, СП - пациентки со спаечным процессом в малом тазу после перенесенного сальпингоофорита, ФП - фертильная популяция). Установлено, что частота дисменореи и диспареунии существенно не зависит от степени распространения заболевания, хотя встречается несколько чаще при III и IV степенях наружного генитального эндометриоза. Боли при дефекации при III —IV степенях распространения наружного генитального эндометриоза пациентки отмечали вдвое чаще, чем при начальных степенях распространения заболевания. Боли внизу живота и в поясничной области, не связанные с менструальным циклом при III — IV степени распространения эндометриоза обнаруживались также чаще. Пациентки, которые не предъявляли жалоб, встречались примерно с одинаковой частотой при всех четырех степенях распространения эндометриоза.
Проведен анализ данных измерения базальной температуры у 548 больных в течение 2145 менструальных циклов. Базальная температура была двухфазной у всех обследованных с разницей температуры в I и II фазы менструального цикла не менее 0,3° С. Продолжительность II фазы менструального цикла колебалась от 8-9 до 14 дней.
В анамнезе у большинства из 548 больных (88,1%) были курсы противовоспалительной и гормональной терапии (таблица). Противовоспалительная терапия (включавшая физиолечение, грязелечение и назначение биостимуляторов), проводилась 398 ( 72,6%) больным, что привело к ухудшению состояния 92 (23,1%) женщин, в то время как улучшение отмечено у 63 (15,8%) и носило временных характер (2-3 месяца). Клиническое состояние 243 (61%) больных осталось без изменения. При этом средняя продолжительность наблюдения женщин с ошибочным диагнозом «Хронический сальпингоофорит» составила в среднем 6,2±1,2 года.
Гормональная терапия кломифеном до установления правильного диагноза проводилась 52 ( 61,2% ) пациенткам, кломифеном в сочетании с дексаметазоном - 33 (38,8%), однако ее назначение ни в одном случае не привело к наступлению беременности.
При лапароскопии у всех пациенток маточные трубы были проходимы, фимбриальные отделы не имели видимой патологии.
При гистологическом исследовании биоптатов секреторная трансформация эндометрия во II фазу менструального цикла отмечена также у всех пациенток.
Обсуждение
При анализе особенностей проявлений болевого синдрома в зависимости от степени распространения наружного генитального эндометриоза нам не удалось обнаружить какой-либо корреляционной зависимости. Наши данные о частоте и характере болевого синдрома у женщин с наружным генитальным эндометриозом в целом совпадают с результатами проведенных ранее исследований [1, 2], и также свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи между тяжестью и характером поражений и особенностями болевого синдрома. Более того, при сравнении частоты болевого синдрома у женщин с наружным генитальным эндометриозом, с частотой подобных жалоб в популяции фертильных женщин и больных с перитонеальной формой бесплодия и непроходимыми маточными трубами мы обнаружили, что болевой синдром встречается у 65% и 69% женщин этих групп соответственно. Таким образом, различные проявления болевого синдрома не являются редкостью у женщин, у которых эндометриоз обнаружен не был, подтверждая мнение [6] о том, что на основании лишь клинических проявлений в каждом конкретном случае поставить диагноз эндометриоза чрезвычайно трудно.
Таблица. Виды проводимой ранее терапии у женщин с наружным генитальным эндометриозом (n=548)
Вид лечения | Количество больных | % |
Противовоспалительное лечение: | 398 100% | 72,6 |
1. Аппаратная физиотерапия (ультразвук, электрофорез цинка, магния, кальция, диадинамические токи) | 369 92,7% |
|
2. Грязелечение | 215 54% |
|
3. Биостимуляторы | 328 82,4% |
|
Стимулирующая гормональная терапия: | 85 100% | 15,5 |
1. Кломифен | 54 61,2% |
|
2. Кломифен+Дексаметазон | 33 38,8% |
|
Лечение не проводилось | 65 | 11,9 |
О необходимости изыскания способов ранней диагностики эндометриоза свидетельствуют, в частности, данные анализа проведенного ранее лечения у женщин с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием, указывающие на то, что большинство (88,1%) пациенток безуспешно получали различные виды противовоспалительной и гормональной терапии. При этом 72,6% всех обследованных (без достаточных оснований) многократно проводилась противовоспалительная терапия, как правило, не приводившая к улучшению клинического состояния, а в 23,1% приведшая к ухудшению состояния. Стимулирующая гормональная терапия не привела к наступлению беременности ни у одной из наблюдаемых больных, что может быть косвенным свидетельством против чисто гормональных причин бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом.
Таким образом, анализ данных клинического обследования, данных анамнеза больных с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом, и сопоставление их с данными обследования женщин контрольных групп (пациентки с перитонеальной формой бесплодия, фертильная популяция) свидетельствуют о том, что у женщин с бесплодием такие типичные для наружного генитального эндометриоза проявления болевого синдрома, как дисменорея, диспареуния, не связанные с менструальным циклом тазовые боли, дисхезия, хотя и встречаются в различных сочетаниях у подавляющего числа обследованных, сами по себе не могут служить достаточным критерием при диагностике наружного генитального эндометриоза, так как эти симптомы, как показали наши исследования достаточно часто встречаются у больных с бесплодием при отсутствии наружного генитального эндометриоза.
Мнение о невозможности постановки достоверного диагноза эндометриоза на основании лишь клинических проявлений высказывались рядом исследователей ранее [2, 7], однако в этих исследованиях отсутствуют сведения о сравнении частоты болевого синдрома у женщин с эндометриозом и при отсутствии этого заболевания, а также в популяции фертильных женщин. Вместе с тем результаты сопоставления данных о клинических проявлениях эндометриоза с данными стандартного обследования женщин в связи с бесплодием (анамнез, гистеросальпингография, данные измерения базальной температуры) свидетельствуют о том, что для женщин с бесплодием при наличии у них наружного генитального эндометриоза чрезвычайно характерным является сочетание болевого синдрома с регулярным двухфазным менструальным циклом, проходимыми маточными трубами (по данным гистеросальпингографии), при отсутствии эффекта от стимулирующей гормональной терапии, отсутствии достоверных данных за перенесенное воспаление придатков матки, и отсутствие эффекта от проводимой противовоспалительной терапии. Такое сочетание, на наш взгляд, может служитъ достаточным основанием для постановки диагноза наружного генитального эндометриоза у этой категории больных.
В связи с изложенным, схема обследования женщин с бесплодием при подозрении на наружный генитальный эндометриоз выглядит следующим образом (рис. 3).
Рисунок 3. Клиническая диагностика наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием
Результаты исследования показали, что сочетание всех вышеперечисленных признаков с высокой степенью вероятности позволяет поставитъ точный диагноз. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, невозможность без прямого визуального осмотра органов малого таза определить степень и характер поражений, а также относительно невысокий процент эффективности
консервативной терапии [7, 8], мы рекомендуем как можно раньше проводитъ лапароскопию, которая позволяет установитъ точный диагноз, оценить состояние органов малого таза и провести оперативное лечения в необходимом объеме.
Об авторах
В. И. Кулаков
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, директор
Россия, МоскваЖ. В. Беспалова
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Н. И. Волков
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Список литературы
- Бакер М. А. Роль эндоскопических методов в диагностике и лечении при эндометриоидных кистах у женщин с бесплодием: Автореферат дисс.... канд. мед. наук. — М.,1992.
- Баскаков В. П. Клиника и лечение эндометриоза. 2-е изд., перераб. и доп. — Л.: Медицина,1990.
- Дощанова А. М. Состояние репродуктивной системы больных малыми формами эндометриоза: Автореферат дисс.... канд. мед. наук. — М.,1984 — с. 16.
- Конинкс П. и соавторы.Корреляция между эндометриозом и синдромом тазовых болей // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней — М.,2000. — С. 345-349 (пер. с англ.).
- Кулаков В. И., Адамян Л. В. // Акушерство и гинекология. —№ 5. — С. 3-6.
- Пшеничникова Т. Я. Бесплодие в браке. М.: Медицина.,1991.Репродуктивная эндокринология. В 2 томах. Том 2: Пер. с англ. / Под ред. С. С. К. Йена, Р. Б. Джаффе.— М.: Медицина,1998.
- Саидова Р. А. Эндометриоз: клиника, диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. — Том 7. - № 18(100). - 1999.
- Brosens I. A. // Internetional congress on endometriosis with advansed endoscopic course — Moscow,1996. — P. 69-74.
- Haney A. F., Jenkins S., Weinberg J. B. The stimulus responsible for the peritoneal fluid inflammation observed on infertile women with endometriosis // Fertil. Steril. - 1991. - Vol. 56. - P. 408.
- Prentice A. Endometriosis// BMJ. — 2001. - Vol. 323. - P. 93-5.
- Thomas E. J. Endometriosis & infertility a continuing debate //In R. Show Endometriosis. — Butler & Tanner, London. — 1990. — P. 107.
- Winkel C. A. Role of a symptombased algorithmic approach to chronic pelvic pain. //Int. J.
- Gynaecol. Obstet.— 2001.— Sep.; 74 Suppl. — P. 15-20.
![](/img/style/loading.gif)