Тактика ведения больных с бесплодием при подозрении на наружный генитальный эндометриоз

Полный текст

Введение

Эндометриоз - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у пациенток с бесплодием. По данным различных авторов, у женщин, страдающих бесплодием, эндометриоз встречается в 20 —50% случаев [5, 9].

Конкретные механизмы бесплодия при наружном генитальном эндометриозе до настоящего времени не выяснены, однако установлена взаимосвязь этих состояний.

Основным клиническим проявлением эндометриоза является болевой синдром и бесплодие.

По данным зарубежных авторов эндометриоз был выявлен у 37 — 74% женщин, которым была проведена лапароскопия по поводу постоянных тазовых болей [10, 11].

Болевой синдром включает в себя дисменорею, диспареунию, не связанные с менструальным циклом тазовые боли, дисхезию [4, 12, 13]. Однако учитывая то, что болевой синдром может быть проявлением различных заболеваний, и не только гинекологических, клиническая диагностика этого заболевания затруднена. В связи с этим до настоящего времени продолжительность обследования пациенток с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом от начала обследования до постановки правильного диагноза составляет до 7,2 лет, при этом значительная часть больных подвергается неоднократным курсам необоснованного противовоспалительного и гормонального лечения, приводящих в ряде случаев к ухудшению состояния пациенток [3].

Учитывая вышеуказанные данные с целью повышения качества дооперационной диагностики и выработки рациональной тактики обследования и ведения пациенток с бесплодием при подозрении на наружный генитальный эндометриоз, проведен анализ клинических данных и результатов проведенного обследования.

Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ данных обследования 548 пациенток с бесплодием и I — IV степени распространения в возрасте от 23 до 35 лет (средний возраст составил 28,7±3,8 года), страдающих бесплодием (длительность которого составила в среднем 7,8±3,9 года при колебаниях от 3 до 15 лет) и наружным генитальным, эндометриозом. Контрольную группу составили 265 пациенток с вторичным бесплодием и спаечным процессом в малом тазу после перенесенного сальпингоофорита, непроходимыми маточными трубами. Кроме того, для выяснения ряда клинико-морфологических характеристик было проведено анкетирование и обследование 1400 фертильных женщин.

Функциональное состояние яичников оценивали с помощью тестов функциональной диагностики: измерение базальной температуры, наблюдение за феноменом «зрачка», оценки феномена арборизации, изменение длины нити цервикальной слизи.

Для исключения внутриматочной патологии и оценки состояния маточных труб всем больным между 16 и 20 днями менструального цикла была проведена гистеросальпингография.

Лапароскопию проводили всем больным с помощью комплекта аппаратуры «Karl Storz» и «Wisap» (Германия). Одновременно с лапароскопией с целью уточнения состояния полости матки и эндометрия выполняли гистероскопию с помощью гистероскопа фирмы «Karl Storz».

Степень распространенности эндометриоза определяли в баллах по пересмотренной Классификации Американского Общества Фертильности ( R-AFS,1985).

Диагноз у всех больных был установлен на основании интраоперационного обследования, а также подтвержден результатами гистологического исследования эндометриоидных гетеротопий.

Для исключения мужского бесплодия в супружеской паре все супруги пациенток консультированы урологом, произведено двукратное развернутое исследование спермы.

Результаты исследования

Из 548 пациенток с проходимыми маточными трубами и регулярным двухфазным менструальным циклом, наружный генитальный эндометриоз I степени распространения был обнаружен у 205 (37,4%), II степени - у 158 (28,9%), III степени - у 103 (18,8%) и IV степени - у 82 (14,9%) больных (рис. 1).

 

Рисунок 1. Степень распространения эндометриоза

 

На основании ретроспективного анализа данных клинического обследования и анамнеза всех 548 пациенток мы установили, что основной жалобой всех больных было бесплодие. Жалобы на болезненные менструации предъявляли 393 (71,7%) из всех обследованных, диспареунию отмечали 227 (42,4%), акт дефекации был болезненным у 70 (12,7%) пациенток. Периодические боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом, беспокоили 142 (25,9 %) пациенток. Кроме бесплодия, у 49 (8,9 %) из 548 женщин других жалоб не было.

 

Рисунок 2. Основные жалобы больных с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом

 

На рис. 2 представлена частота встречаемости основных жалоб больных с бесплодием в зависимости от степени распространения наружного генитального эндометриоза (I - первая степень распространения эндометриоза, II - вторая степень, III - третья степень, IV - четвертая степень, СП - пациентки со спаечным процессом в малом тазу после перенесенного сальпингоофорита, ФП - фертильная популяция). Установлено, что частота дисменореи и диспареунии существенно не зависит от степени распространения заболевания, хотя встречается несколько чаще при III и IV степенях наружного генитального эндометриоза. Боли при дефекации при III —IV степенях распространения наружного генитального эндометриоза пациентки отмечали вдвое чаще, чем при начальных степенях распространения заболевания. Боли внизу живота и в поясничной области, не связанные с менструальным циклом при III — IV степени распространения эндометриоза обнаруживались также чаще. Пациентки, которые не предъявляли жалоб, встречались примерно с одинаковой частотой при всех четырех степенях распространения эндометриоза.

Проведен анализ данных измерения базальной температуры у 548 больных в течение 2145 менструальных циклов. Базальная температура была двухфазной у всех обследованных с разницей температуры в I и II фазы менструального цикла не менее 0,3° С. Продолжительность II фазы менструального цикла колебалась от 8-9 до 14 дней.

В анамнезе у большинства из 548 больных (88,1%) были курсы противовоспалительной и гормональной терапии (таблица). Противовоспалительная терапия (включавшая физиолечение, грязелечение и назначение биостимуляторов), проводилась 398 ( 72,6%) больным, что привело к ухудшению состояния 92 (23,1%) женщин, в то время как улучшение отмечено у 63 (15,8%) и носило временных характер (2-3 месяца). Клиническое состояние 243 (61%) больных осталось без изменения. При этом средняя продолжительность наблюдения женщин с ошибочным диагнозом «Хронический сальпингоофорит» составила в среднем 6,2±1,2 года.

Гормональная терапия кломифеном до установления правильного диагноза проводилась 52 ( 61,2% ) пациенткам, кломифеном в сочетании с дексаметазоном - 33 (38,8%), однако ее назначение ни в одном случае не привело к наступлению беременности.

При лапароскопии у всех пациенток маточные трубы были проходимы, фимбриальные отделы не имели видимой патологии.

При гистологическом исследовании биоптатов секреторная трансформация эндометрия во II фазу менструального цикла отмечена также у всех пациенток.

Обсуждение

При анализе особенностей проявлений болевого синдрома в зависимости от степени распространения наружного генитального эндометриоза нам не удалось обнаружить какой-либо корреляционной зависимости. Наши данные о частоте и характере болевого синдрома у женщин с наружным генитальным эндометриозом в целом совпадают с результатами проведенных ранее исследований [1, 2], и также свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи между тяжестью и характером поражений и особенностями болевого синдрома. Более того, при сравнении частоты болевого синдрома у женщин с наружным генитальным эндометриозом, с частотой подобных жалоб в популяции фертильных женщин и больных с перитонеальной формой бесплодия и непроходимыми маточными трубами мы обнаружили, что болевой синдром встречается у 65% и 69% женщин этих групп соответственно. Таким образом, различные проявления болевого синдрома не являются редкостью у женщин, у которых эндометриоз обнаружен не был, подтверждая мнение [6] о том, что на основании лишь клинических проявлений в каждом конкретном случае поставить диагноз эндометриоза чрезвычайно трудно.

 

Таблица. Виды проводимой ранее терапии у женщин с наружным генитальным эндометриозом (n=548)

Вид лечения	Количество больных	%
Противовоспалительное лечение:	398 100%	72,6
1. Аппаратная физиотерапия (ультразвук, электрофорез цинка, магния, кальция, диадинамические токи)	369 92,7%
2. Грязелечение	215 54%
3. Биостимуляторы	328 82,4%
Стимулирующая гормональная терапия:	85 100%	15,5
1. Кломифен	54 61,2%
2. Кломифен+Дексаметазон	33 38,8%
Лечение не проводилось	65	11,9

 

О необходимости изыскания способов ранней диагностики эндометриоза свидетельствуют, в частности, данные анализа проведенного ранее лечения у женщин с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием, указывающие на то, что большинство (88,1%) пациенток безуспешно получали различные виды противовоспалительной и гормональной терапии. При этом 72,6% всех обследованных (без достаточных оснований) многократно проводилась противовоспалительная терапия, как правило, не приводившая к улучшению клинического состояния, а в 23,1% приведшая к ухудшению состояния. Стимулирующая гормональная терапия не привела к наступлению беременности ни у одной из наблюдаемых больных, что может быть косвенным свидетельством против чисто гормональных причин бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом.

Таким образом, анализ данных клинического обследования, данных анамнеза больных с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом, и сопоставление их с данными обследования женщин контрольных групп (пациентки с перитонеальной формой бесплодия, фертильная популяция) свидетельствуют о том, что у женщин с бесплодием такие типичные для наружного генитального эндометриоза проявления болевого синдрома, как дисменорея, диспареуния, не связанные с менструальным циклом тазовые боли, дисхезия, хотя и встречаются в различных сочетаниях у подавляющего числа обследованных, сами по себе не могут служить достаточным критерием при диагностике наружного генитального эндометриоза, так как эти симптомы, как показали наши исследования достаточно часто встречаются у больных с бесплодием при отсутствии наружного генитального эндометриоза.

Мнение о невозможности постановки достоверного диагноза эндометриоза на основании лишь клинических проявлений высказывались рядом исследователей ранее [2, 7], однако в этих исследованиях отсутствуют сведения о сравнении частоты болевого синдрома у женщин с эндометриозом и при отсутствии этого заболевания, а также в популяции фертильных женщин. Вместе с тем результаты сопоставления данных о клинических проявлениях эндометриоза с данными стандартного обследования женщин в связи с бесплодием (анамнез, гистеросальпингография, данные измерения базальной температуры) свидетельствуют о том, что для женщин с бесплодием при наличии у них наружного генитального эндометриоза чрезвычайно характерным является сочетание болевого синдрома с регулярным двухфазным менструальным циклом, проходимыми маточными трубами (по данным гистеросальпингографии), при отсутствии эффекта от стимулирующей гормональной терапии, отсутствии достоверных данных за перенесенное воспаление придатков матки, и отсутствие эффекта от проводимой противовоспалительной терапии. Такое сочетание, на наш взгляд, может служитъ достаточным основанием для постановки диагноза наружного генитального эндометриоза у этой категории больных.

В связи с изложенным, схема обследования женщин с бесплодием при подозрении на наружный генитальный эндометриоз выглядит следующим образом (рис. 3).

 

Рисунок 3. Клиническая диагностика наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием

 

Результаты исследования показали, что сочетание всех вышеперечисленных признаков с высокой степенью вероятности позволяет поставитъ точный диагноз. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, невозможность без прямого визуального осмотра органов малого таза определить степень и характер поражений, а также относительно невысокий процент эффективности

консервативной терапии [7, 8], мы рекомендуем как можно раньше проводитъ лапароскопию, которая позволяет установитъ точный диагноз, оценить состояние органов малого таза и провести оперативное лечения в необходимом объеме.

Об авторах

В. И. Кулаков

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, директор

Россия, Москва

Ж. В. Беспалова

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Н. И. Волков

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы