Intrapartum fetal hypoxia: an atypical case report

Andrey P. Melnikov; Мельников Андрей Павлович; Irina N. Voloshchuk; Волощук Ирина Николаевна; Anatoliy N. Aksyonov; Аксёнов Анатолий Николаевич; Anastasia A. Aksyonova; Аксенова Анастасия Александровна; Galina S. Dzyuba; Дзюба Галина Сергеевна; Viktoria I. Ulyatovskaya; Улятовская Виктория Ивановна

doi:10.17816/JOWD68495-98

Intrapartum fetal hypoxia: an atypical case report

作者: Melnikov A.P.¹, Voloshchuk I.N.¹, Aksyonov A.N.¹, Aksyonova A.A.¹, Dzyuba G.S.¹, Ulyatovskaya V.I.¹
隶属关系:
1. Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology of the Ministry of Health of the Moscow Region
期: 卷 68, 编号 4 (2019)
页面: 95-98
栏目: Theory and Practice
##submission.dateSubmitted##: 06.03.2019
##submission.dateAccepted##: 13.03.2019
##submission.datePublished##: 05.10.2019
URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/11329
DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD68495-98
ID: 11329

如何引用文章

全文:

详细
全文:
作者简介
参考
补充文件
统计

详细

A case of abdominal delivery of the patient with acute intrapartum fetal hypoxia associated with a circumvallate placenta and a furcate cord insertion with the rupture of a chorionic plate vessel is reported.

关键词

fetal hypoxia, circumvallate placenta, furcate cord insertion

全文:

Патологические изменения плаценты, имеющие непосредственную связь с перинатальной заболеваемостью и смертностью, многообразны и подробно описаны в литературе [1, 2]. Одним из таких патологических состояний является placenta circumvallatа — плацента, окруженная валиком. Установлено, что плацента, окруженная валиком, сопровождается повышенным риском перинатальной смерти, преждевременных родов, плодово-материнских кровотечений [1, 3–5]. Значительный вклад в развитие внутриутробной гипоксии вносят и патологические изменения пуповины, среди которых наиболее частыми являются тугое обвитие, оболочечное прикрепление, тромбоз сосудов. Рассыпное прикрепление пуповины (furcate cord insertion) — редкая патология, при которой сосуды пупочного канатика начинают разветвляться, не достигая места прикрепления к хориальной пластинке плаценты. Фрагмент пуповины с разветвленными сосудами обычно лишен вартонова студня, вследствие чего легко подвергается сдавлению, тромбозу, разрывам [2]. В литературе описаны наблюдения неблагоприятных исходов рассыпного прикрепления — внутриутробная смерть, внутриамниотическое кровотечение, острая гипоксия [6, 7], в том числе при сочетании плаценты, окруженной валиком, и аномалии прикрепления пуповины [8].

Приводим описание клинического наблюдения острой гипоксии плода, обусловленной редким вариантом сочетанной патологии последа — рассыпным прикреплением пуповины в области валика с разрывом одного из сосудов.

Пациентка К., 39 лет, поступила в клинику патологии беременных МОНИИАГ с диагнозом: «Беременность 38–39 нед., головное предлежание, гестационный сахарный диабет, множественная миома матки больших размеров, анемия легкой степени. Первые роды после 30 лет».

Настоящая беременность первая, наступила спонтанно; в I триместре на сроке 10–11 нед. выявлена анемия легкой степени, проводилось лечение с эффектом, во II триместре выявлен гестационный сахарный диабет, компенсирован диетой. Миома матки впервые выявлена при настоящей беременности.

Планировались роды через естественные родовые пути с мониторным контролем состояния плода и сократительной деятельности матки и применением медикаментозного обезболивания. С учетом возраста первородящей при отклонении от нормального течения родов и появлении признаков гипоксии плода предполагалось абдоминальное родоразрешение в экстренном порядке.

На 3-и сутки пребывания пациентки в отделении произошло дородовое излитие околоплодных вод. Предоставлен медикаментозный сон, после чего (через 3,5 ч) начато родовозбуждение окситоцином, и через полчаса началась регулярная родовая деятельность. Через 4 ч от начала регулярных схваток на фоне введения окситоцина по записи кардиотокографии зафиксирован эпизод урежения сердцебиений плода с базального уровня 136 уд/мин до 80–90 уд/мин продолжительностью 7,5 мин, с увеличением частоты сердцебиения плода сразу после замедления до 150 уд/мин и последующим восстановлением базального ритма (рис. 1).

Рис. 1. Кардиотокограмма плода (эпизод урежения сердцебиений)

Fig. 1. Fetal cardiotocography showing decreasing fetal heart rate

Прекращено введение окситоцина, назначена аскорбиновая кислота. По данным внутреннего исследования зафиксировано начало 1-го периода родов. Поставлен диагноз: «Беременность 39 нед. Головное предлежание. 1-й период родов. Гестационный сахарный диабет (диетотерапия). Множественная миома матки больших размеров. Первые роды после 30 лет. Дородовое излитие околоплодных вод. Родовозбуждение окситоцином. Острая гипоксия плода». Был принят план экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. Под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких произведена операция нижнесрединного чревосечения, кесарево сечение по Кереру. После вскрытия передней стенки матки поперечным разрезом на 1 см выше прикрепления pl. vesicouterinae излилось умеренное количество околоплодных вод, окрашенных кровью без сгустков. Извлечена живая доношенная девочка массой 3400 г, длиной 51 см без видимых пороков развития с однократным обвитием пуповины вокруг шеи и туловища. Оценка состояния по шкале Апгар 5/7 баллов. Плацентарная площадка располагалась по задней стенке в дне матки. Отмечалось краевое прикрепление пуповины, имел место разрыв сосуда в области прикрепления пуповины.

Послеродовой период осложнился анемией средней степени, назначено лечение. В удовлетворительном состоянии выписана домой на 5-е сутки для наблюдения врачом акушером-гинекологом по месту жительства.

Состояние девочки при рождении тяжелое за счет перенесенной асфиксии, после оказания первичной реанимационной помощи, включая интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких, ребенок переведен в отделение реанимации, назначена комплексная инфузионная терапия, в том числе антибактериальная. Эритроциты — 5,32 · 10¹², гемоглобин — 181 г/л, гематокрит — 50,1 %. В кардиотонической поддержке ребенок не нуждался. На 3-и сутки жизни ребенок переведен для дальнейшего лечения в отделение реанимации новорожденных Московского областного перинатального центра, выписан на 12-е сутки жизни. Окончательный диагноз: «Врожденная пневмония, неуточненная. Ишемия мозга, церебральная депрессия, улучшение. Неонатальная инфекция мочевых путей, реконвалесцент».

Результаты морфологического исследования плаценты

Плацента с низкой массой 378 г (16 перцентилей, медиана — 480 г) и низким плацентарно-плодовым коэффициентом 0,11 (норма — 0,13–0,19), на протяжении ¹/₃ периметра плаценты определялся валик, представленный широким слоем фибриноида с замурованными в нем ворсинами; дистально от валика ткань плаценты, непокрытая оболочками, шириной до 4 см с кровоизлиянием. Пуповина длиной 70 см прикреплена к плаценте в области валика, имеет признаки рассыпного прикрепления: преждевременное разветвление сосудов пуповины с дефицитом вартонова студня вокруг них на протяжении 2 см. В месте прикрепления пуповины определяется щелевидный дефект хориальной пластины с разрывом одного из сосудов (рис. 2). Строение и васкуляризация ворсинчатого дерева соответствовали сроку беременности; воспалительные изменения в последе отсутствовали.

Рис. 2. Дефект хориальной пластинки с разрывом сосуда (указан стрелкой)

Fig. 2. Chorionic plate defect with vessel rupture (indicated by arrow)

В представленном наблюдении выявлено сочетание нескольких морфологических особенностей строения плаценты, в совокупности обусловивших развитие острой гипоксии плода — краевое рассыпное прикрепление пуповины в области валика. Каждая из выявленных аномалий последа сама по себе является фактором риска по развитию гипоксии и плодово-материнского кровотечения. Кроме того, обвитие пуповины вокруг шеи и туловища плода привело к относительной ее короткости, что усугубило клинические проявления гипоксии. Вероятно, разрыв сосуда хориальной пластинки с кровотечением в амниотическую полость произошел незадолго до извлечения плода, о чем свидетельствует отсутствие анемии у новорожденного.

Анализ приведенного случая подтверждает необходимость постоянного кардиомониторного контроля в родах пациенток группы высокого риска. Родоразрешение в пределах 30 мин после постановки диагноза острой гипоксии, адекватное ведение новорожденного в асфиксии позволяют надеяться на относительно благоприятный исход родов. Рекомендуемая внутриматочная реанимация, по нашему мнению, также способствует улучшению состояния плода.