Premature rupture of membranes: problems of diagnosis and induction of labor

Full Text

Введение Преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) называется спонтанный разрыв плодного пузыря до начала регулярных схваток [2, 13]. Ряд авторов называют это состояние «преждевременный разрыв плодных оболочек» [9, 10], что соответствует европейскому термину «premature rupture of membranes» [15, 22]. Частота ПИОВ при доношенной беременности составляет от 9,1 до 19,6 %, при преждевременных родах (до 37 недель гестации) - от 5 до 35 %, она не имеет тенденции к снижению [4, 19]. Ведущие акушеры-гинекологи отмечают, что данная патология повышает риск осложнений в родах и в послеродовом периоде у матери и новорожденного [12, 18]. Тактика ведения беременности и родов доношенного срока при ПИОВ по прежнему является дискуссионной. Наиболее распространенным является мнение о необходимости родовозбуждения через несколько часов после излития околоплодных вод в целях предотвращения длительного безводного периода [6, 7, 23]. Однако данный подход не всегда является оптимальным, особенно на фоне отсутствия биологической готовности к родам, так как часто приводит к аномалиям родовой деятельности, гипоксии плода и, как следствие, увеличению частоты оперативного родоразрешения и акушерского травматизма [1, 5, 11, 20]. В связи с этим активно-выжидательная тактика ведения беременности и родов при доношенном сроке на фоне ПИОВ является весьма актуальной, позволяя развиваться родовой деятельности без применения утеротонических средств или достигать оптимальной биологической готовности к родам перед родовозбуждением [3, 8, 20]. Однако в некоторых случаях нарастание безводного промежутка противопоказано, и акушер-гинеколог должен определить оптимальную схему родовозбуждения. Своевременная, точная диагностика ПИОВ - ключевой момент для дальнейшей акушерской тактики. Ложноположительный диагноз ПИОВ может, с одной стороны, привести к неоправданной госпитализации и последующему родовозбуждению, с другой стороны, ложноотрицательный - к неоправданно долгой выжидательной позиции акушера с большим риском восходящей инфекции [10]. Определенную трудность представляет диагностика ПИОВ при незначительном подтекании жидкого содержимого из половых путей при «незрелой» шейке матки, поэтому в сомнительных случаях приходится прибегать к различным лабораторным методам исследования [16, 21]. В настоящее время одним из наиболее распространенных и точных методов диагностики ПИОВ является тест AmniSure® ROM. Тест определяет наличие плацентарного α-микроглобулина (ПАМГ-1) во влагалищном содержимом. ПАМГ-1 в большом количестве содержится в околоплодных водах (2000-25000 нг/мл). Порог чувствительности теста AmniSure® ROM составляет 5 нг/мл, что обеспечивает 99 %-ю точность обнаружения ПИОВ даже при недоношенной беременности [16, 17]. Согласно данным зарубежных исследований, метод AmniSure® ROM демонстрирует чувствительность от 94,9 до 98,9 %, специфичность от 94,8 до 100 % [14, 17]. Таким образом, в настоящее время необходим поиск наиболее чувствительных и специфичных методов диагностики ПИОВ, а также определение наиболее оптимальных методов ведения беременности и родов при данной патологии. Цель исследования: определить клиническую эффективность теста AmniSure® ROM для диагностики ПИОВ и эффективность проведения родовозбуждения при данной акушерской патологии. Материалы и методы Для сравнения эффективности родовозбуждения с другими вариантами ведения беременности и родов при ПИОВ обследовано 268 женщин, у которых родовая деятельность не развилась спонтанно в течение 3 часов после ПИОВ. Их разделили на 3 группы. В первой (основная группа - 94 пациентки) проводили стандартную тактику в виде родовозбуждения через 3 часа после ПИОВ (О). Во второй группе (первая подгруппа сравнения (С1) - 95 пациенток) проводили активно-выжидательную тактику. В третьей группе (вторая подгруппа сравнения (С2) - 79 пациенток) применили активно-выжидательную тактику в сочетании с антигестагенами (мифепристон). В основной подгруппе (О) применялась тактика родовозбуждения через 3 часа после ПИОВ на фоне отсутствия биологической готовности к родам, по схеме «хинин-окситоцин» (хинин 0,5 № 4 per os через 15 минут, окситоцин 0,2 мл № 5 в/м через 30 минут). В подгруппах сравнения (С1 и С2) проводилась активно-выжидательная тактика для достижения оптимальной биологической готовности к родам при ПИОВ. Максимальной ее длительностью избран промежуток 72 часа. Критерии включения в подгруппы, где применялась активно-выжидательная тактика: преждевременное излитие околоплодных вод, срок беременности 37-40 недель, недостаточная готовность мягких родовых путей для родовозбуждения (шейка матки незрелая, созревающая), отсутствие показаний для экстренного родоразрешения. Критерии исключения для подгрупп, где применялась активно-выжидательная тактика: признаки восходящей инфекции (лейкоцитоз, ↑ температуры тела), сахарный диабет, рубец на матке, многоплодная беременность, крупный плод, хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность, начавшаяся гипоксия плода, тазовое предлежание плода, хроническая урогенитальная инфекция с осложнениями в анамнезе (выкидыши, преждевременные роды, эндометрит, острый аднексит), множественная миома матки, тяжелые формы хронических соматических заболеваний (бронхиальная астма, надпочечниковая недостаточность, хронический пиелонефрит и т. д.). Активно-выжидательная тактика в подгруппах сравнения (С1 и С2) включала в себя: кл. ан. крови - 2 раза в сутки, об. ан. мочи - 1 раз в сутки, б/посев из ц/канала каждые 12 часов, 3-часовая термометрия, КТГ каждые 6 часов, УЗИ, доплерометрия, влагалищное исследование 1 раз в сутки, разведение плодных оболочек, подготовку к родам спазмолитиками, профилактика гипоксии плода антиоксидантами и антигипоксантами, антибактериальная профилактика восходящей инфекции. При возникновении нерегулярных маточных сокращений применяли инфузии β-адреномиметиков и антагонистов кальциевых каналов. По показаниям проводили регуляцию суточного ритма сна-отдыха. Родовозбуждение проводили при достижении оптимальной биологической готовности к родам, при отсутствии родовой деятельности и безводном промежутке 72 часа, а также при появлении признаков восходящей инфекции. В подгруппе С2 к терапии добавлялось применение мифепристона - 0,2 перорально, первый прием - при поступлении в родильное отделение, второй - через 6 часов, при отсутствии родовой деятельности (патент РФ № 2408375). Для определения клинической эффективности теста AmniSure® ROM в исследование были включены 72 беременные с признаками, указывающими на возможный преждевременный разрыв плодных оболочек. У всех обследованных пациенток поводом для обращения к врачу явилось появление жидких светлых выделений из влагалища. Критериями включения в исследование являлись следующие параметры: наличие светлых выделений из влагалища, доношенный срок беременности (37-41-я неделя), отсутствие родовой деятельности, головное предлежание плода. Беременным проводили клинико-лабораторное обследование в объеме: сбор анамнеза, общее клиническое и специальное акушерское обследование, тест AmniSure® ROM (AmniSure International LLC (США)) на определение наличия во влагалищных выделениях ПАМГ-1, вагинальный осмотр с пальцевой оценкой целостности плодного пузыря, тест на «арборизацию» (феномен папоротника) на 2 стеклах, УЗИ с определением амниотического индекса, оценка функционального состояния плода (кардиотокография), клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы. Тест AmniSure® ROM проводили по следующей методике: проба выделений из влагалища, взятая влагалищным тампоном, помещается в пробирку с растворителем. Растворитель в течение 1 минуты экстрагирует пробу из тампона, после чего в пробирку погружается тестовая полоска. Результат теста визуально считывается по наличию одной или двух полос. Минимальный уровень ПАМГ-1, который можно определить с помощью данной тест-системы, составляет 0,05-0,22 нг в 1 мл влагалищных выделений, что позволяет определять предельно маленькие количества амниотической жидкости во влагалищных выделениях (5/100-5/1000 капли). Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программ Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, США) и STATISTICA v.8 (Statsoft Inc., Tusla, США). Результаты и их обсуждение Как представлено в таблице 1, среди 72 пациенток с доношенной беременностью, поступивших в НИИ АГиР им. Д. О. Отта с жалобами на жидкие выделения из влагалища, ПИОВ выявлено у 49 женщин. У оставшихся 23 человек (31,94 %) диагноз ПИОВ подтвержден не был, а имеющиеся жалобы трактовались как отхождение слизистой пробки или явления кольпита. Таким образом, можно отметить, что почти треть госпитализированных женщин могла быть обследована и при необходимости пролечена в амбулаторных условиях. 49 пациенток с ПИОВ при вагинальном осмотре выявлена целостность плодных оболочек. Диагноз ПИОВ в данных случаях установлен по совокупности следующих данных: положительный симптом «арборизации», маловодие при УЗИ. Необходимо отметить, что результат теста AmniSure® ROM в этих случаях был положительный. Клиническую целесообразность применения теста AmniSure® ROM оценивали путем определения диагностической чувствительности и специфичности данного метода. Диагностическая чувствительность теста определялась как доля беременных с положительным результатом теста AmniSure® ROM среди пациенток с подтвержденным другими тестами ПИОВ (отсутствие плодного пузыря или положительный симптом «арборизации»). Диагностическая специфичность определялась как доля беременных с отрицательным результатом теста среди пациенток с отсутствием других данных за преждевременный разрыв плодных оболочек. В данном исследовании чувствительность теста составила 100 %, а специфичность - 91,3 %. В двух случаях при положительном результате теста AmniSure® ROM не было выявлено других данных, свидетельствующих о ПИОВ. Однако необходимо отметить, что в обоих случаях роды произошли в течение 48 часов от момента выполнения исследования, что может свидетельствовать о «высоком» или «микроскопическом» вскрытии плодных оболочек, клинически незначимом, однако являющемся признаком развития родовой деятельности в ближайшее время. Исходы родов в группе с родовозбуждением (О) и подгрупп с активно-выжидательной тактикой ведения (С1 и С2) отражены в таблице 2. Достоверная разница между группами выявлена по частоте аномалий родовой деятельности. В частности, слабость родовой деятельности в основной группе с родовозбуждением - 41,5 ± 5,1 %, тогда как в подгруппе (С1) - 15,3 ± 4,2 %, а в подгруппе (С2) - 8,4 ± 2,9 % (р ≤ 0,001). Дискоординация родовой деятельности в основной группе (О) составила 20,2 ± 4,1 %, в группе сравнения (С1) - 2,1 ± 1,5 %, а в группе сравнения (С2) - 5,6 ± 2,7 % (р ≤ 0,001). Быстрые роды также чаще отмечены в основной группе (6,3 ± 2,5 %), причем достоверная разница (р ≤ 0,01) отмечена по сравнению с группой сравнения (С2), в которой быстрых родов отмечено не было. При анализе состояния плода в исследуемых группах установлено, что родовозбуждение через 3 часа после ПИОВ на фоне отсутствия биологической готовности к родам достоверно увеличивает частоту гипоксии плода в родах. В основной группе у каждой четвертой пациентки отмечены симптомы гипоксии плода (25,5 ± 4,5 %), тогда как в подгруппе сравнения с применением мифепристона (С2) данное осложнение встречалось только у 16,8 ± 3,8 % пациенток (р ≤ 0,05). Асфиксия новорожденного также чаще встречалась в основной группе по сравнению с пациентками из подгрупп с активно-выжидательной тактикой. Но достоверная разница выявлена только с подгруппой С2 (в подгруппе С2 - 7,4 ± 2,7 %, в основной группе (О) - 1,1 ± 1,1 %, р ≤ 0,05). Из полученных данных очевидно, что раннее родовозбуждение после ПИОВ увеличивает частоту кесарева сечения при ПИОВ практически в 4 раза (в основной группе (О) - 25,5 ± 4,5 %, в подгруппе сравнения (С1) - 6,9 ± 3,0 %, в подгруппе сравнения (С2) - 6,3 ± 2,5 %, р ≤ 0,001). Таким образом, родовозбуждение у пациенток с ПИОВ на фоне отсутствия биологической готовности к родам, в сравнении с активно-выжидательной тактикой, значительно увеличивает частоту оперативного родоразрешения у пациенток с ПИОВ. Уменьшение частоты аномалий родовой деятельности при активно-выжидательной тактике ведения беременности и родов при ПИОВ приводит к достоверному снижению длительности родов у первородящих женщин в подгруппах (С1) (9,7 ± 1,1 часов) и (С2) (7,7 ± 1,2 часов) по сравнению с основной группой (О) (12,9 ± 2,3) (рис. 1). У повторнородящих пациенток в исследуемых группах достоверной разницы по длительности родов не отмечено. Родовозбуждение в подгруппе с активно-выжидательной тактикой ведения С1 производилось в 23 случаях (31,9 ± 5,5 %). Причиной родовозбуждения явилось наличие «зрелой» шейки матки, признаки восходящей инфекции, угрожающая гипоксия плода. В подгруппе С2 с активно-выжидательной тактикой с применением антигестагенов, родовозбуждение производилось в 7 случаях (7,4 ± 2,7 %) (рис. 2). В остальных случаях родовая деятельность развилась спонтанно. Таким образом, использование препарата Мифепристон при активно-выжидательной тактике достоверно уменьшает (р < 0,001) необходимость проведения родовозбуждения. Большинство пациенток при данном варианте ведения беременности, спонтанно вступали в роды без применения утеротонических средств, что, очевидно, является положительным моментом для улучшения акушерских показателей. Заключение Тест AmniSure® ROM как метод диагностики ПИОВ показал высокую диагностическую чувствительность и специфичность, в связи с чем может быть рекомендован к широкому использованию в работе женских консультаций и роддомов. Родовозбуждение у пациенток с ПИОВ на фоне отсутствия биологической готовности к родам приводит к увеличению частоты аномалий сократительной деятельности, гипоксии плода, оперативного родоразрешения в сравнении с активно-выжидательной тактикой. Однако в клинической практике встречаются ситуации, когда у пациенток существуют противопоказания к активно-выжидательной тактике при ПИОВ, и в таких случаях, при отсутствии показаний для оперативного родоразрешения, необходимо проводить родовозбуждение. Полученные нами данные, позволяют говорить о необходимости разрабатывать новые схемы родовозбуждения при ПИОВ, в частности, с использованием антигестагенов.

About the authors

Vyacheslav Mikhaylovich Bolotskikh

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: iagmail@ott.ru
M.D., Head of the II prenatal unit

Marina Khivalievna Afanasieva

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: ak-gin128@mail.ru
obstetrics and gynecology doctor

Vera Yur’yevna Borisova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: iagmail@ott.ru
doctor, department labor and delivery

References

Supplementary files