Experience of application of fluorescence methods for diagnostics of cervical intraepithelial neoplasias of different degrees

Full Text

Введение Основной проблемой в диагностике злокачественных процессов является трудность выявления опухоли на ранней стадии. В диагностике аномальных состояний слизистой шейки матки, подозрительных на интраэпителиальную неоплазию различной степени тяжести, у женщин репродуктивного возраста главными задачами являются: определение истинных границ опухолевого поражения, глубины инвазии, выявление всех очагов роста [1, 2, 6]. Неадекватная оценка степени патологических изменений тканей при использовании кольпоскопии в белом цвете и «слепой» биопсии может приводить к гипо- и гипердиагностике, что в свою очередь ведет к нерациональному лечению [3, 4, 5]. Изученные в последнее десятилетие возможности флуоресцентной диагностики (ФД) злокачественных опухолей, в том числе рака шейки матки, не представляют исчерпывающую информацию. Как показали некоторые клинические исследования, чувствительность метода ФД достигает более 90 %, что намного превышает чувствительность традиционной кольпоскопии [7, 8, 9]. Для более широкого применения метода в клинической практике, повышения точности и специфичности ФД требуется решение ряда вопросов методологического характера, разработка различных технических подходов в реализации методик [6, 7]. Целью данного исследования явилось изучение значимости флуоресцентной методики с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин» в комплексной диагностике предраковых состояний и рака шейки матки. Материалы и методы Обследованы 132 пациентки в возрасте от 24 до 64 лет, у которых в результате выполненной расширенной кольпоскопии выявлены следующие аномальные состояния слизистой шейки матки: ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, лейкоплакия, йод-негативная зона, атипические сосуды. Согласно классификации, принятой в 2011 году на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки в Рио де Жанейро они рассматриваются как аномальные состояния слизистой шейки матки, подозрительные на интраэпителиальную неоплазию различной степени тяжести [2, 4]. У всех женщин произведено иммуноцитохимическое исследование с забором материала из цервикального канала и шейки матки. Материал получали с шейки матки при помощи эндоцервикальной щеточки (cervix-brush) и цито-браш, помещали в контейнер с адаптированной транспортной средой Thermo Shandon и хранили при температуре +4...+8 °С не более 10 дней. В дальнейшем клеточная суспензия обрабатывалась на цитоцентрифуге Cytospin® 4 с формированием двух мазков. Первым этапом проводили окрашивание по Папаниколау, вторым этапом — иммуноцитохимическое исследование на белок p16ink4α. Цитологическая картина оценивалась согласно классификации Бетесда 2001 года. На основании этих исследований у 78 (59,1 %) пациенток в возрасте от 19 до 52 лет диагностирована дисплазия легкой–средней степени тяжести (CIN I–II), у 54 (40,9 %) женщин в возрасте от 27 до 64 лет установлена дисплазия тяжелой степени тяжести (CIN III) и сa in situ (CIS). Всем больным, участвующим в исследовании проводился комплекс диагностических мероприятий, который включал в себя стандартные клинические методы диагностики, лабораторное обследование, лучевую диагностику (УЗИ, КТ или МРТ малого таза). На заключительном этапе диагностического алгоритма выполнялось эндоскопическое обследование, включающее стандартную цервикоскопию (ЦРС) и флуоресцентную цервикоскопию (ФЦРС) с использованием оптической системы для ФД «Visera-pro» (фирма «OLYMPUS»), осветителя «Visera-pro» (фирма «OLYMPUS») со спектром излучения в диапазоне от 405 до 450 нм. У женщин репродуктивного возраста ФД проводили в первую фазу менструального цикла. Флуоресценция оценивалась визуально через интерференционный светофильтр с полосой пропускания 520 нм. Регистрация записи осуществлялась на цифровой носитель. С флуоресцирующих участков слизистой выполнялась биопсия, образцы ткани подвергались морфологическому и иммуногистохимическому исследованию с определением белка p16ink4α для вынесения заключительного диагноза. Сравнительная оценка эффективности ФД с Фотодитазином и традиционной эндоскопии в белом цвете при патологии шейки матки проводилась по следующим критериям: чувствительность, специфичность и точность метода, переносимость препарата, удобство его применения. Под переносимостью подразумевали: дискомфорт, боль, гиперемия в месте введения фотосенсибилизатора, общая фототоксическая реакция в течение периода выведения препарата (24 часа). Пациенток с диплазией шейки матки (ШМ) I–II степени разделили на 3 группы, в которых были разные способы введения Фотодитазина. Больным с диплазией ШМ III степени тяжести (4-я группа) препарат применяли внутривенно (табл. 2). В группах женщины не различались по средним показателям возраста и массы тела. Результаты и обсуждение В зависимости от наличия или отсутствия визуально наблюдаемой флуоресценции (Ф) больные были распределены в следующие группы: I — определяется Ф, подтверждено аномальное состояние слизистой шейки матки *[(Ф+) (О+)]; II — не определяется Ф, не подтверждено аномальное состояние слизистой шейки матки*[(Ф–) (О–)]; III — определяется Ф, не подтверждено аномальное состояние слизистой шейки матки*[(Ф+) (О–)]; IV — не определяется Ф, подтверждено аномальное состояние слизистой шейки матки*[(Ф–) (0+)]; * — аномальное состояние слизистой шейки матки подтверждено иммуногистохимическим исследованием. В случае обнаружения во флуоресцирующем участке слизистой шейки матки интраэпителиальной неоплазии различной степени тяжести, результат считался истинно положительным, а при отсутствии в флуоресцирующем участке опухоли по результатам иммуногистохимического исследования результат считался истинно отрицательным. При [(Ф+) (О–)] и [(Ф–) (0+)] результат признавался ошибочным, т. е. соответственно ложноположительным или ложноотрицательным. У 28 женщин с диплазией ШМ I–II степени после местной аппликации на экзоцервикс Фотодитазина в виде 0,5 % геля (2 мл) флуоресцентную диагностику выполняли через 1,5 часа. В этой группе больных чувствительность метода ФД оказалась 90,0 %, специфичность 76,8 %, а точность 71,3 %. У 23 женщин с диплазией ШМ I–II степени ФД осуществляли через 1,5 часа после внутривенного введения Фотодитазина в дозе 1,0 мг/кг веса в 200,0 мл физиологического раствора хлорида натрия. В этой группе больных чувствительность метода ФД оказалась 91,3 %, специфичность — 87,5 %, а точность — 75,1 %. После фиксации Фотодитазина в дозе 10,0 мг в 20,0 мл физиологического раствора на ШМ у 27 пациенток с диплазией ШМ I–II степени, ФД проводилась через 1,5 часа. В этой группе больных чувствительность метода ФД оказалась 88,2 %, специфичность — 81,7 %, а точность — 72,5 %. У 54 больных с диплазией ШМ III степени тяжести, возраст которых был от 28 до 64 лет, ФД проводилась через 1,5 часа после внутривенного введения Фотодитазина в дозе 1,0 мг/кг веса в 200,0 мл физиологического раствора хлорида натрия. В группе больных с дисплазией III степени тяжести чувствительность метода ФД оказалась 93,2 %, специфичность — 88,9 %, а точность — 75,0 %. В таблице 2 приведены сводные данные о чувствительности, специфичности и точности ФД при аномальных состояниях слизистой шейки матки, подозрительных на интраэпителиальную неоплазию различной степени тяжести. При сравнении чувствительности метода достоверной разницы между группами I, II, III и IV не выявлено (р > 0,5). При сравнении специфичности метода между II, III и IV группами достоверной разницы не отмечено (р > 0,5), а в группе I специфичность оказалась ниже, по сравнению с группами II, III и IV (p < 0,5). При оценке точности метода во II, III и IV группах достоверной разницы не оказалось (р > 0,5). В I группе точность была ниже, чем во II, III и IV группах (р<0,05). На побочные эффекты в виде гиперемии слизистой влагалища указали лишь 2 пациентки. Критерии оценки метода свидетельствуют об эффективности ФД с Фотодитазином при аппликации фотосенсибилизатора на шейку матки, введении препарата в зону шейки матки, внутривенном его введении. Некоторые статистические различия между критериями в зависимости от способа введения препарата дают основание продолжить исследования для большего накопления материала. Выводы Флуоресцентная диагностика с применением фотосенсибилизатора «Фотодитазин» является высокоэффективной при дифференциальной диагностике аномальных состояний слизистой шейки матки, подозрительных на интраэпителиальную неоплазию различной степени тяжести. Метод дает возможность выявлять у больных не диагностируемые традиционными методами субклинические очаги злокачественных изменений, определять мультифокальность поражения и границы опухолевого процесса, что важно для дифференциальной диагностики при органосберегающих операциях у женщин репродуктивного возраста. Диагностическая информативность флуоресцентной диагностики, не зависит от способа введения Фотодитазина при верификации аномальных состояний слизистой шейки матки, подозрительных на интраэпителиальную неоплазию различной степени тяжести. Флуоресцентная диагностика повышает эффективность диагностики аномальных состояний слизистой шейки матки, подозрительных на интраэпителиальную неоплазию различной степени тяжести за счет более высокой чувствительности в сравнении с традиционными методами.

About the authors

Larisa Anatolyevna Shuliko

Sokolov Hospital № 122 of the Federal Medical and Biological Agency

Email: gynec@med122.com
gynecologist

Alexandr Vladimirovich Dyachuk

Sokolov Hospital № 122 of the Federal Medical and Biological Agency

Email: nauka@med122.com
Head of Gynecology Department, MD

Alexey Nikanorovich Drygin

Sokolov Hospital № 122 of the Federal Medical and Biological Agency

Email: nauka@med122.com
Vice Surgeon General for Research, MD

References

Supplementary files