THE MANAGEMENT OF WOMEN WITH THROMBOPHILIA IN PREPARATION FOR IN VITRO FERTILIZATION

Full Text

Последнее десятилетие XX века открыло для акушерства и гинекологии новый этиологический фактор в развитии множества серьезных акушерских осложнений. Выявление наследственных и приобретенных форм тромбофилии позволило применить патогенетическую терапию для лечения и профилактики различных осложнений, существенно улучшающую акушерские и перинатальные исходы. Общепризнанной является роль тромбофилии в развитии таких осложнений беременности, как преэклампсия, внутриутробная задержка развития плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, синдром потери плода. Проведение протокола ЭКО с серьезной гормональной нагрузкой, быстрыми нефизиологическими изменениями в системе гемостаза является провоцирующим фактором для женщин с врожденной и/или приобретенной формой тромбофилии, когда возможна первая манифестация имеющихся у них нарушений в гемостазе. Процесс стимуляции в протоколе ЭКО характеризуется значительным супрафизилогическим повышением уровня эстрогенов [16, 17, 9]. Это способствует развитию гиперкоагуляции, что может привести к артериальным и венозным тромбозам. По данным различных авторов [9, 24, 15, 25], при исследовании отдельных факторов свертывания на этапе стимуляции овуляции отмечается достоверное увеличение в плазме крови коагуляционного потенциала: фактора Виллебранда, фактора VIII, фактора V, фибриногена наряду с уменьшением активности антикоагулянтной системы: снижение уровня антитромбина III, протеинов С и S. Некоторые авторы отмечают увеличение общего гемостатического потенциала у женщин даже без тромбофилии до 32 % и увеличения общего коагуляционного потенциала до 27 % [9]. Эпизоды венозной тромбоэмболии встречаются в 0,08– 0,11 % случаев женщин, выполняющих ЭКО [7], при этом эта вероятность схожа с вероятностью тромбоза при беременности, представляя, по крайней мере, 10-кратное увеличение базового риска венозной тромбоэмболии у женщин репродуктивного возраста [27]. В крупном исследовании, включившем 96 случаев тромботических осложнений, связанных с ВРТ[7], сообщается, что в 20 % артериальных тромбозов и 48 % венозных тромбозов выявлена наследственная тромбофилия (Мутация фактора V Leiden, мутация в гене протромбина 20 210 А, MTHFR С667Т, дефицит протеина S, протеина С, или антитромбина). Авторами даются рекомендации по проведению рутинной тромбопрофилактики при проведении ЭКО у женщин с подтвержденной наследственной тромбофилией, а так же женщинам с умеренной и тяжелой формой СГЯ. Имеются противоречивые данные о том, что в группе женщин с наследственной и приобретенной тромбофилией при проведении ЭКО без лечения ниже вероятность наступления беременности [3, 12, 26, 3, 30]. Неудачами ЭКО во всем мире принято считать 3 и более неудачные попытки переноса незамороженных эмбрионов хорошего качества при оптимальной готовности эндометрия. В мировой литературе вопрос о взаимосвязи врожденных и приобретенных форм тромбофилии на успех протокола ЭКО продолжает оставаться неоднозначным, многие исследования подтверждают причинно-следственную связь [3, 19, 26], другие не подтвердили эти наблюдения [2, 12, 10]. Менее противоречивым является вопрос влияния антифосфолипидных антител. По различным данным, АФС при неудачах ЭКО выявляется от 15 % (n = 240) до 59 % (n = 793) [4, 5, 18]. Без лечения в цикле ЭКО при выявлении АФС вероятность наступления беременности достоверно ниже (в 2 раза), чем у женщин без АФС 14,8 % (8 из 54) и 32,4 % (33 из 102) (P < 0,05) [3]. В крупном мета-анализе 2011 года [30], включившем 33 исследования, 6 092 пациентки, обнаружение 1-го или более видов антифосолипидных антител приводило к 3-кратному увеличению риска неудач ЭКО (20 исследований, 3 542 пациентов; OR = 3,33; 95 % CI, 1,77–6,26). Так же было подтверждено 3-кратное увеличение риска неудач ЭКО у женщин с мутацией фактора V Leiden (OR = 3,08; 95 % CI, 1,77–5,36), однако взаимосвязь с неудачами ЭКО других тромбофилических мутаций (в гене протромбина, метилентетрагидрофолатредуктазы, дефицит протеина S, протеина С, или антитромбина) не была подтверждена, однако исследователи отмечают высокую гетерогенность сравниваемых групп. Несмотря на разнородность оценки риска неудач ЭКО при том или ином варианте тромбофилии, в литературе есть сообщения об улучшении исходов ЭКО при проведении антикоагулянтной и антиагрегантной терапии женщинам с наследственной тромбофилией [20, 26], а в некоторых случаях и в ее отсутствии [22]. H. Qublan et al. в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показал, что НМГ является безопасным и эффективным средством для тромбопрофилактики и лечения женщин с тромбофилией и неудачами ЭКО. У пациенток, получавших НМГ, вероятность имплантации и беременности была достоверно выше по сравнению с группой плацебо (20,9 % против 6,1 % и 31 % и 9,6 %, p < 0,001 и p < 0,05).Так же было отмечено достоверное увеличение рождения живых детей по сравнению с группой плацебо (23,8 % против 2,8 %, р < 0,05), а риск аборта был достоверно выше в группе плацебо (р < 0,05) [20]. Некоторые авторы рекомендуют рутинную тромбопрофилактику при проведении ЭКО у женщин с тромбофилиями [13]. Еще одним важным видом тромбофилии является гипергомоцистеинемия. Повышение уровня гомоцистеина в крови влияет не только на формирование пороков нервной трубки плода, но и на вынашивание беременности, развитие тромбозов и успех ВРТ. Имеются данные о 15-ти кратном увеличении риска тромбозов при проведении ЭКО у женщин старше 39 лет и гипергомоцистеинемии, по сравнению с более молодыми женщинами или с более низкими показателями гомоцистеина [29]. Гипергомоцистеинемия имеет важное самостоятельное значение в формировании тромботических нарушений, но в большей степени патологические эффекты ГГЦ проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска, многократно увеличивая риск тромбозов. При сочетании ГГЦ с мутацией фактора V Leiden увеличивался риск тромбоза у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в 41 раз, сочетание с мутацией в гене протромбина 20 210 А в 18 раз [1]. Важным фактором в развитии тромботических осложнений является так же возраст женщины. Установлено, что возраст >39 лет достоверно чаще коррелирует с тромботическими осложнениями (OR 14,4, 95 % CI 1,5–141,3, P < 0,01)[29]. Особенно важное значение возраст приобретает в сочетании с наследственной тромбофилией. Таким образом, женщины с тромбофилией относятся к группе риска по развитию тромботических осложнений и, возможно, имеют ниже вероятность наступления беременности, однако вопрос о ведении данной группы женщин в протоколе ЭКО является не до конца изученным. Цель исследования В связи с вышеизложенным, целью работы явилось изучение изменений в системе гемостаза у женщин с наследственной и приобретенной тромбофилией в цикле ЭКО, возможности их медикаментозной коррекции, а также влияние данной терапии на исходы ЭКО. Материалы и методы Для выполнения поставленной цели было обследовано 119 женщин с врожденной или приобретенной формой тромбофилии на этапе предгравидарной подготовки и в цикле ЭКО (10 на этапе стимуляции овуляции и 109 на этапе подготовки), обратившихся в Центр тромбофилий в НИИ АГ им. Д. О. Отта. Критерием включения в исследование было: проведение протокола ЭКО или его планирование, наличие наследственной тромбофилии, антифосфолипидного синдрома и (или) гипергомоцистеинемии, отсутствие тяжелой соматической патологии, возраст меньше 40 лет. В контрольную группу вошли 36 беременных женщин (спонтанная беременность) с физиологическим течением беременности и неотягощенным акушерским анамнезом, отсутствием тромботических осложнений в анамнезе. Лабораторные исследования на первом этапе обследования включали: коагулограмма по 8 параметрам (Протромбиновый индекс, АПТВ, тромбиновое время, фибриноген, МНО, антитромбин III, Фактор VIII, РФМК), Д-димер, индуцированная агрегация тромбоцитов, уровень гомоцистеина, антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, антитела к β2- гликопротеину, аннексину V, протромбину и суммарные антитела к фосфолипидам). Кроме того, всем женщинам выполнялось молекулярно-генетическое исследование, выявляющее наследственные нарушения системы гемостаза: мутации в гене фактора V Leiden (FVLeiden), протромбина (Protr) 20 210 G→А, полиморфизмы в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1) 675 4G→5G, в гене фибриногена (FG) 455 G→А, в гене гликопротеина IIIa (GPIIIa) 1 565Т→С, в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) 677С→Т, в гене тканевого активатора плазминогена (PLAT)D→I. В цикле ЭКО проводилось определение Д-димера и агрегационных свойств тромбоцитов на 6–8 день стимуляции овуляции, после переноса эмбриона и на раннем сроке беременности. При наличии отклонений в лабораторных показателях назначалась соответствующая терапия антикоагулянтами, антиагрегантами или их сочетанием в соответствии с весом пациентки и выраженностью коагулогических нарушений до нормализации лабораторных показателей. При выявлении гипергомоцистеинемии назначались препараты фолиевой кислоты. Если гипергомоцистеинемия была выявлена на фоне мутации в генах фолатного обмена, назначалась активная форма фолиевой кислоты в виде метафолина. В соответствии с выявленными тромбофилическими мутациями проводилась оценка риска развития осложнений беременности при помощи бальной шкалы, отраженной в таблице 1. Диагноз антифосфолипидный синдром устанавливался в соответствии с международными лабораторными критериями (Сидней, 2006). Наличие антифосфолипидного синдрома независимо от сочетания генов наследственной тромбофилии, расценивалось как группа высокого риска. Изучение тромбоцитарного звена гемостаза проведено по исследованию индуцированной агрегации тромбоцитов с аденозиндифосфатом (АДФ) (в концентрации 2 мкМ и 0,2 мкМ). Расширенная коагулограмма выполнялась с использованием коагулометра ACL-200 (Instrumentation Laboratory, Испания) и реактивов HemosIL (Италия). Содержание Д-димера в плазме крови определяли иммуноферментным методом с использованием реактивов Technoclone (США). Содержание гомоцистеина в плазме крови определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием реактивов Technoclone (США). Исследование на наследственную тромбофилию проводилось методом ПЦР с помощью биочипа, разработанного лабораторией пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний НИИ АГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН совместно с Институтом молекулярной биологии им. В. А. Энгельгардта РАН. Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы STATISTICA 6.1 (Statsoft Inc., Tulsa, США). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р < 0,05. Результаты и их обсуждение Средний возраст женщин составил — 33,24 ± 4,47 лет. У 33 (27,73 %) женщин был выявлен антифосфолипидный синдром, при этом наиболее часто выявлялись антитела к β2 гликопротеину (63,3 %). По данным генетического анализа 69 женщин (57,98 %) были отнесены в группу высокого риска развития акушерских осложнений, 46 (38,65 %) в группу умеренного риска, и 4 (3,36 %) в группу низкого. Женщины, имеющие АФС или гипергомоцистеинемию, относились так же к группе высокого риска. В общей сложности, среди наблюдаемых женщин 94 (78,99 %) были отнесены в группу высокого риска. Среди 119 обследуемых женщин 87 имели в анамнезе неудачные попытки ЭКО (от 1 до 7). При проведении предгравидарной подготовки и коррекции изменений в цикле ЭКО не наблюдалось синдрома гиперстимуляции яичников, а также тромботических осложнений. По данным генетического исследования у женщин, имеющих от 1 до 7 неудачных попыток ЭКО в анамнезе, было выявлено, что частота встречаемости мутаций в генах: PAI-1, PLAT достоверно превышала таковую в контрольной группе (80,46 % и 58,33 %, 39,08 % и 19,44 % соответственно, р < 0,05), а также частота сочетания 3 и более генов была достоверно выше (65,51 % и 19,44 %, р < 0,001). Кроме того, при оценке частоты выявления сочетаний полиморфизмов было выявлено, что частота сочетания полиморфизмов генов PAI-1 и PLAT достоверно превышала таковую в контрольной группе (31,03 % и 13,89 % соответственно, р < 0,05). По частоте остальных полиморфизмов достоверных различий выявлено не было, что проиллюстрировано в таблицах 2, 3. В особую подгруппу была выделена группа женщин с 3 и более неудачными попытками ЭКО. Всего в данной группе оказалось 30 женщин. АФС был обнаружен у 36,6 % женщин. В общей сложности, в группе высокого риска оказалось 80 % женщин. По данным генетического исследования, по сравнению с контрольной группой, достоверно чаще выявлялись мутации в генах: PAI-1, PLAT, фибриногена (83,3 % и 58,33 %, 40,0 % и 19,44 %, 50 % и 25 % соответственно, р < 0,05). Сочетание 3 и более мутаций встречалось достоверно чаще по сравнению с контрольной группой (66,6 % и 19,44 % соответственно, р < 0,001) По частоте остальных полиморфизмов достоверных различий выявлено не было, что проиллюстрировано в таблице 3. При первом обращении на этапе предгравидарной подготовки у 41,93 % женщин была выявлена гипергомоцистеинемия (гомоцистеин ≥10 мкмоль/л.). Высокий уровень гипергомоцистеинемии объясним в связи с широкой распространенностью мутации в гене С677Т MTHFR, которая была выявлена у 46,67 % женщин, гетерозиготные генотипы были выявлены у 41,81 %, а гомозиготные наблюдались у 5,45 %. В литературе имеются данные, что гипергомоцистеинемия оказывает негативное влияние на исходы ЭКО. Группа исследователей при проведении цикла ЭКО у женщин с исходной гипергомоцистеинемией отмечают достоверное увеличение процента наступления беременности в группе, получавшей терапию до нормализации уровня гомоцистеина, по сравнению с группой женщин с гипергомоцистеинемией без терапии [29]. При привычном невынашивании беременности гипергомоцистеинемия встречается в 20 % [1]. При уровне гомоцистеина выше 7,9 мкмоль/л. риск спонтанного прерывания беременности увеличивается в 2,2 раза [1]. Таким образом, определение уровня гомоцистеина является важным перед проведением ВРТ, и особенно важна его нормализация на этапе предгравидарной подготовки, что улучшит как вероятность наступления беременности, так ее вынашивания и исходов. При первом обращении у 68,96 % обследуемых женщин была выявлена повышенная степень и у 82,75 % скорость агрегации тромбоцитов, у 29,7 % активация внутрисосудистого свертывания. В группе высокого риска Д-димеры при первом обращении были повышены у 32,35 %, в группе умеренного и низкого риска у 26,6 %. По результатам выявленных изменений, 36,08 % женщин была назначена антиагрегантная терапия низкими дозами ацетилсалициловой кислоты, 10,3 % антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепарином, 22,68 % сочетание антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Среди обследуемых женщин 97 вступило в протокол ЭКО. У 66,6 % наблюдалась активация внутрисосудистого свертывания даже на фоне проводимой терапии, что потребовало усиления медикаментозной терапии антикоагулянтами. При этом в группе тромбофилии высокого риска активация внутрисосудистого свертывания наблюдалась у 80,77 %, в то время как в группе умеренного и низкого риска в 52 %. Почти в половине случаев (44,4 %) повышение уровня Д-димеров наблюдалось на этапе стимуляции овуляции (рис. 1). Среди обследуемых женщин на разных этапах циклах ЭКО на фоне проводимой терапии у 58 % наблюдалось повышение степени индуцированной агрегации тромбоцитов, у 69 % скорости индуцированной агрегации тромбоцитов (АДФ в концентрации 2мкМ). В группе высокого риска у 62,5 % и 90,6 % а в группе умеренного риска 57,14 % и 61,9 %, соответственно. При проведении коррекции изменений в свертывающей системе крови у 97 женщин с тромбофилией в цикле ЭКО у 51 (52,57 %) наступила беременность. У 36,08 % беременность закончилась срочными родами. У 11,34 % в данный момент беременность прогрессирует. В группе с высоким риском развития акушерских осложнений, состоящей, из 73 женщин, беременность наступила у 38 (52,05 %) (график на рисунке 2), а в группе с умеренным и низким риском, включившей 24 женщины, беременность наступила у 13 (54,16 %) (график на рисунке 3). В подгруппе женщин, имеющих 3 и более неудачные попытки ЭКО (n = 26), беременность наступила у 10 (38,46 %). В группе женщин, имеющих антифосфолипидный синдром (n = 24), беременность наступила у 13 женщин (54,1 %), у 2 (8,33 %) была диагностирована неразвивающаяся беременность на раннем сроке, у 2 (8,33 %) беременность в данный момент прогрессирует, а у 8 (33,3 %) беременность закончилась срочными родами. У 1 женщины беременность была прервана на сроке 23/24 по медицинским показаниям (рисунок 4). Выводы В группе женщин, имеющих неудачные попытки ЭКО в анамнезе (3 и более), по сравнению с контрольной группой, достоверно чаще выявляются мутации в генах: PAI-1, PLAT, фибриноген (83,3 % и 58,33 %, 40,0 % и 19,44 %, 50 % и 25 % соответственно, р < 0,05), а также сочетании мутаций в генах PAI-1 и PLAT (31,03 % и 13,89 % соответственно, р < 0,05) и частота сочетания 3 и более мутаций (65,51 % и 19,44 %, р < 0,001). У женщин с неудачными попытками ЭКО отмечается высокий процент антифосфолипидного синдрома (36,6 %). У женщин с тромбофилией высокого риска развития акушерских осложнений отмечается выраженная активация внутрисосудистого свертывания и повышение агрегационных свойств тромбоцитов на фоне протокола ЭКО. При проведении предгравидарной подготовки и коррекции изменений в цикле ЭКО не наблюдалось синдрома гиперстимуляции яичников, а также тромботических осложнений. Нормализация уровня гомоцистеина и коррекция изменений в параметрах гемостаза, на этапе подготовки и в цикле ЭКО положительно влияет на процент наступления беременности после ЭКО. Однако для рекомендации рутинного проведения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у женщин с тромбофилией в цикле ЭКО необходимы дальнейшие исследования.

About the authors

Marina Ivanovna Mirashvili

FSBI “D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology” NWB RAMS

Email: mmirashvili@mail.ru
resident

Marina Sabirovna Zaynulina

FSBI “D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology” NWB RAMS

Email: iagmail@ott.ru
prof., M.D., Deputy director for clinical and scientific work

Igor Yuryevich Kogan

FSBI “D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology” NWB RAMS

Email: ikogan@mail.ru
M.D., docent, Academic Secretary

Aleksandr Mkrtychiyevich Gzgzyan

FSBI “D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology” NWB RAMS

Email: agzgzyan@hotmail.com
M.D, Head of the Department of assisted reproductive technology

Roza Nuraddinovna Rzayeva

FSBI “D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology” NWB RAMS

Email: r.rzaeva@yandex.ru
resident

References

Supplementary files