THE PLACE FOR LAPAROSCOPICALLY SURGERY IN THE TREATMENT OF ENDOMETRIAL CANCER (survey)

Full Text

Рак эндометрия (РЭ) занимает Ι место в структуре онкогинекологических заболеваний в странах Европы и Северной Америки. Ежегодно в мире регистрируется более 140 000 новых случаев заболевания [7]. В России ежегодно раком тела матки заболевают 16 000 женщин. В 75 % случаев рак эндометрия выявляется у женщин в пери- и постменопаузе — старше 55 лет. У 25 % женщин рак тела матки развивается в пременопаузе, а у 5 % — моложе 40 лет [3]. По данным популяционных раковых регистров (EUROCARE STUDY — 4) общая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки (РТМ) в Европе составляет 76,4 % [16]. Большинство случаев заболевания диагностируется на стадии локализованного процесса, а именно в I, II стадии — 74,7 %. При этом, показатели 5-летней выживаемости существенно выше: при I стадии достигают 90 % (скорректированная — 98 %), при II стадии — 83 % (26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer, FIGO, 2006). К факторам риска развития рака эндометрия относят гиперэстрогению (раннее менархе, поздняя менопауза, бесплодие), нарушение липидного и углеводного обмена (сахарный диабет, ожирение), прием препаратов эстрогенной заместительной терапии. У 70–80 % больных рак эндометрия протекает по Ι патогенетическому варианту по Я. В. Бохману (1972), т. е. в сочетании с сахарным диабетом, гипертонической болезнью и ожирением. Высокая частота выявления РТМ I–II стадии объясняет тот факт, что хирургическое лечение выполняется подавляющему большинству больных, несмотря на нередко выраженную сопутствующую соматическую патологию. Объем хирургического вмешательства при РЭ Ι стадии колеблется от простой пангистерэктомии (по классификации Piver — тип I) до радикальной пангистерэктомии с тазовой и/ или парааортальной лимфаденэктомией (по классификации Piver — тип IΙ–ΙΙΙ). Для уточнения стадии заболевания в дооперационное обследование рекомендуется включать УЗИ органов малого таза, МРТ малого таза, СА-125 в случае наличия местнораспространенных и генерализованных форм рака эндометрия [17]. Лишь у небольшой части больных РЭ при обследовании выявляется диссеминация опухоли, препятствующая операции (массивный переход опухоли на шейку матки, инфильтраты в параметриях, прорастание в мочевой пузырь или прямую кишку, отдаленные метастазы). До настоящего времени остается дискуссионной и продолжает обсуждаться необходимость выполнения адъювантной лимфаденэктомии при раке тела матки Ι клинической стадии. Споры вокруг выполнения тазовой лимфаденэктомии связаны с низкой частотой выявления метастазов (от 5 % до 18 %) и высоким риском развития лимфокист и лимфостаза [4]. Для решения вопроса о целесообразности адъювантной тазовой и парааортальной лимфаденэктомии у больных раком эндометрия был проведен анализ результатов двух крупномасштабных рандомизированных исследований: Italy study — P. Panici, 2008 и ASTEC — H. Kitchener, 2009 [5, 11]. В итальянское исследование вошли 514 больных раком эндометрия, получавших лечение в 30 Медицинских Центрах Италии и в одном центре Чили в период с 1996 г. по 2006 г. [11]. Больные были рандомизированы на две группы: в первую группу вошло 250 пациенток, хирургическое лечение которых в объеме тотальной абдоминальной гистерэктомии проводилось без тазовой лимфаденэктомии или с селективной лимфаденэктомией при интраоперационно обнаруженных увеличенных лимфатических узлах; вторую группу составили 264 больных, стандартное лечение которых было дополнено адъювантной системной тазовой лимфаденэктомией. Среднее число удаленных лимфатических узлов в группе из 264 пациенток, хирургическое лечение которых было дополнено тазовой и парааортальной лимфаденэктомией, составило 26. Причем парааортальная лимфаденэктомия была дополнена в 69 случаях (26 %) в группе из 264 больных с тазовой лимфаденэктомией и в 5 случаях (2 %) в группе из 250 пациенток, которым выполнялась селективная лимфаденэктомия. По заключению данного рандомизированного исследования не было существенного преимущества в показателях выживаемости больных раком эндометрия Ι клинической стадии с выполненной адъювантной системной тазовой лимфаденэктомией по сравнению с группой пациенток, которым лимфаденэктомия не выполнялась или выполнялась селективно (общая выживаемость — 85,9 % и 90,0 % соответственно, р = 0,5, безрецидивная выживаемость — 81,0 % и 81,7 % соответственно, р = 0,68). В международное исследование ASTEC вошли 1408 больных из 85 центров четырех стран (Великобритании, Южной Африки, Польши и Новой Зеландии), получавших лечение с 1998 г. по 2005 г. Выделение групп пациенток в зависимости от числа удаленных лимфатических узлов (<10, 10–14, >15), а также групп с низким, промежуточным и высоким риском развития рецидива, позволило достоверно оценить показатели общей и безрецидивной выживаемости, которые также не выявили преимуществ в выполнении тазовой лимфаденэктомии больным раком тела матки Ι клинической стадии с низким риском развития рецидива (ASTEC 2009) [5]. В то же время по результатам японского исследования SEPAL study (671 больная РЭ Ι–ΙΙ стадий) и американского исследования из клиники Мейо (137 больных РЭ Ι–ΙΙ клинических стадий) была показана рациональность выполнения не только тазовой, но и парааортальной лимфаденэктомии при выявленных метастазах в тазовых лимфатических узлах [13, 15]. При этом пятилетняя выживаемость пациенток с выполненной тазовой лимфаденэктомией и тазовой + парааортальной лимфаденэктомией составила 77 % и 85 % соответственно. По данным ряда авторов при решении вопроса о выполнении тазовой лимфаденэктомии важным является выделение групп больных с высоким и промежуточным риском развития рецидива, включающих опухолевую инвазию миометрия более 50 % любой дифференцировки опухоли; а также низко- и недифференцированные гистологические формы независимо от глубины инвазии [12, 15, 19]. По данным мировой литературы, первую лапароскопическую гистерэктомию выполнил H. Reich в январе 1988 г. по поводу миомы матки. В ноябре 1988 г. D. Querleu произвел первую лапароскопическую подвздошную лимфаденэктомию, а в 1990 г. появилось сообщение о влагалищной пангистерэктомии с одновременным видеоассистированным удалением регионарных лимфатических узлов [8]. Автором классической абдоминальной пельвиоскопической гистерэктомии (тотальной лапароскопической гистерэктомии) стал немецкий гинеколог К. Semm в 1991 г. В настоящее время нет недостатка в публикациях об опыте отдельных зарубежных клиник по выполнению лапароскопических операций больным раком эндометрия, как влагалищных гистерэктомий с лапароскопическим удалением лимфатических узлов, так и тотальных лапароскопических гистерэктомий. Все авторы отмечают преимущества лапароскопической технологии в виде минимальной интраоперационной кровопотери, ранней послеоперационной динамической активности, сокращения сроков госпитализации. По современным литературным данным процент конверсии при лапароскопических хирургических вмешательствах колеблется от 0 % до 22,4 % [3, 6, 9], хотя большинство авторов указывают на частоту от 3 % до 7 % [18]. В 2008 г. были опубликованы результаты мета-анализа 4 рандомизированных исследований, основанных на применении в лечении больных раком эндометрия двух хирургических методик (экстирпации матки с билатеральной сальпингоовариэктомией лапароскопической и из лапаротомного доступа) с оценкой послеоперационных осложнений, возникновения рецидива заболевания, выживаемости больных. Необходимо отметить, что в большинстве зарубежный исследований абдоминальная тотальная гистерэктомия сравнивалась с лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомией (табл. 1, 2, 3) [10]. В таблице 1 представлена клиническая характеристика больных РТМ, включенных в мета-анализ рандомизированных исследований, из которой видно, что не было существенных различий по возрастному составу (средний возраст — 60– 68 лет), индексу массы тела (25–30), по стадиям заболевания (преимущественно Ι стадия — 80 %), по морфологическому строению опухоли (большинство случаев — высоко- и умереннодифференцированные аденокарциномы). В таблице 2 представлена характеристика показателей интра- и послеоперационного периодов в данных рандомизированных исследованиях. Длительность операций была больше при выполнении лапароскопии (от 135 до 196 мин), в то же время кровопотеря была значительно меньше (р < 0,05). Число удаленных тазовых и парааортальных лимфатических узлов было одинаково в исследуемых группах больных и даже несколько выше при лапароскопических операциях (среднее число удаленных тазовых лимфатических узлов — от 11 до 19, парааортальных лимфатических узлов — от 5 до 11). Число интра- и послеоперационных осложнений было минимальным при лапароскопических операциях. Одним из важных показателей эффективности лечения в онкологии являются общая и безрецидивная выживаемость больных. Проведенный мета-анализ не выявил ухудшения прогноза после лапароскопических операций, что указывает на абластичность выполняемых манипуляций (табл. 3). Как уже отмечалось ранее, больные РЭ страдают нередко выраженным ожирением, что на первый взгляд могло бы служить противопоказанием к лапароскопическому доступу. Однако публикация А. Obermair с соавт. (2005) по результатам лечения больных РТМ за период с 1993 г. по 2001 г. в клинике Herston (Австралия) опровергает данную точку зрения [18]. В исследуемые группы вошло 78 больных раком эндометрия с ожирением (вес > 100 кг), подвергшихся хирургическому лечению в объеме лапароскопической и абдоминальной тотальной гистерэктомии ± тазовой лимфаденэктомией. Противопоказаниями для лапароскопического вмешательства являлись только декомпенсации сопутствующих заболеваний, включающих сердечно – сосудистую, дыхательную системы, и размер матки более 10 см. В группу больных, лечение которых было дополнено тазовой лимфаденэктомией, вошли пациентки с промежуточным и высоким рисками лимфогенного метастазирования, включающими дифференцировку опухоли G2-3, глубокую миометральную инвазию (> или =50 % миометрия), переход опухоли на цервикальный канал [18]. Все пациентки, входившие обе группы, имели средний показатель массы тела 118,75 кг (100 кг– 170 кг), ввиду чего один из разделов исследования посвящен корреляции между ИМТ и возникновением интра- и послеоперационных осложнений (табл. 4). Подобные результаты были получены в исследовании О. Devaja et al. (2010), проходившем на базе одной из клиник Англии в период с 2005 г. по 2008 г., в которое вошли 182 больные раком эндометрия с индексом массы тела (ИМТ) более 30. При этом из 70 пациенток, подвергнувшихся лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии с билатеральной сальпингоовариэктомией ± тазовой лимфаденэктомией, у 4 (6 %) возникли послеоперационные осложнения, а в группе из 112 больных, пролеченных традиционным методом, у 38 (34 %), из которых 4 % составили тромбоэмболические осложнения преимущественно у пациенток с высокими показателями ИМТ (>35). В данном исследовании созданию группы сравнения (лапаротомия) предшествовало формулирование противопоказаний к хирургическому вмешательству лапароскопическим доступом, при этом ведущими являлся только размер матки >12 см и ИМТ >45. В современной зарубежной литературе в последнее время стало уделяться особое внимание исследованиям, посвященным применению робототехники в лечении РТМ. В публикации K. Tang et. al. (2012) приведены результаты сравнительного анализа хирургического лечения 129 больных РЭ, у которых одним из сопутствующих заболеваний было ожирение со средним показателем ИМТ ≥30, с использованием робототехники с группой из 100 пациенток в аналогичной стадии РТМ, прооперированных традиционным лапаротомным доступом [14]. В первой группе больных отмечалось значительное снижение частоты осложнений со стороны послеоперационной раны (13,9 % против 32,7 % во второй группе, р <0,01), с увеличением числа осложнений со стороны влагалищной манжетки (4,7 % против 0 % во второй группе, р <0,05). Несмотря на более длительное течение операций в первой группе, у принадлежащих к ней больных интраоперационная кровопотеря была значительно ниже аналогичных показателей у пациенток второй группы (р <0,01). Таким образом, результаты данных исследований показывают, что у больных с ожирением, ранее являвшимся противопоказанием для лапароскопического вмешательства, частота интра- и послеоперационных осложнений меньше по сравнению с группой пациенток, которым была выполнена абдоминальная тотальная гистерэктомия. Это нашло отражение также в выводах рандомизированных исследований [10]. Таким образом, к противопоказаниям для лапароскопического вмешательства при раке эндометрия, разрабатываемым на основе оценки соматического статуса, в настоящее время могут быть отнесены только сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, легочная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, острые инфекционные заболевания, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, сопровождающихся вертебро-базилярной недостаточностью, которые препятствуют наложению карбоксиперитонеума и помещению пациентки в положение Тренделенбурга, а также большие размеры миомы матки (>10,0 см), полное выпадение матки, степень распространенности злокачественного процесса. В 2011 г. были опубликованы результаты опыта лапароскопических операций 45 больным раком эндометрия, получавших лечение в онкогинекологической клинике НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова за 6-месячный период с сентября 2010 г. по март 2011 г. [1]. При этом тотальная лапароскопическая экстирпация матки с придатками была выполнена 30 пациенткам, с тазовой лимфаденэктомией — 14 пациенткам, с тазовой лимфаденэктомией и оментэктомией — 1 больной. Стадия опухолевого процесса определялась с учетом клинической классификации FIGO, 2009 г.: при этом ΙА стадия (опухолевая инвазия миометрия <50 %) была у 26 пациенток (57,8 %), ΙВ стадия (опухолевая инвазия миометрия >50 %) — у 19 (42,2 %). Дооперационно опухоль гистологически верифицировалась в виде эндометриоидной аденокарциномы у 44 пациенток (97,8 %), серозно-папиллярной карциномы — у 1 больной (2,2 %), что послужило основанием для расширения объема хирургического лечения до оментэктомии. Средний возраст больных составил 58,4 лет (44–75 лет). Индекс массы тела Кетле (ИМТ) более 25,0 был определен у 40 больных, из них у 16 пациенток был избыток массы тела, у 14 — ожирение Ι степени, у 7 — ожирение ΙΙ степени, у 3 больных — ожирение ΙΙΙ степени. В таблице 5 представлены непосредственные результаты лечения данных больных. После операции из 45 больных получали адъювантную лучевую терапию 18 на основании результатов гистологического исследования операционного материала (наличия глубокой инвазии, сниженной дифференцировки опухоли, лимфогенных метастазов). Отсрочки и осложнений после лучевой терапии не было. Таким образом, на основании представленного обзора зарубежной и отечественной литературы можно заключить, что лапароскопические технологии могут быть включены в современные методы хирургического лечения больных раком тела матки, и имеют ряд преимуществ. Выполнение лапароскопических операций при раке эндометрия позволяет с минимальной травматизацией для больной адекватно выполнить стадирование заболевания, при необходимости расширить объем хирургического вмешательства от пангистерэктомии до дополнительной тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, избежать интраоперационных осложнений, используя высокочувствительную видеоэндоскопическую оптическую систему. Данная технология отличается качественной лимфаденэктомией, о чем свидетельствует число удаляемых тазовых лимфатических узлов с минимальной интраоперационной кровопотерей. Возраст больных, а также ожирение не являются противопоказанием для лапароскопического вмешательства. Ранняя динамическая активность, быстрая нормализация функции кишечника, отсутствие осложнений характеризует период раннего послеоперационного течения и способствует сокращению длительности реабилитации. Лапароскопическая технология в лечении больных раком эндометрия не только не исключает, но и позволяет более качественно сформулировать показания к адъювантной лучевой терапии, сокращая сроки между этапами комбинированного лечения. Представленные результаты безрецидивной и общей выживаемости больных раком тела матки, подвергавшихся лапароскопическим операциям, указывают на отсутствие ухудшения прогноза заболевания.

About the authors

Ekaterina Aleksandrovna Nekrasova

North-Western State Medical I. I. Mechnikov-University

Email: ekaterina_neks@mail.ru
postgraduate student

Igor Viktorovich Berlev

North-Western State Medical I. I. Mechnikov-University

Email: iberlev@gmail.com
doctor of medical sciences, professor

Adel Fedorovna Urmancheyeva

North-Western State Medical I. I. Mechnikov-University

Email: adaurm@mail.ru
doctor of medical sciences, professor

References

Supplementary files