Clinical efficacy of early vitrectomy in patients with severe blunt ocular trauma

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время травма глаза — актуальная проблема, не теряющая своей значимости и занимающая лидирующие позиции среди основных причин слепоты и слабовидения, составляя 22,8 % в структуре первичной инвалидности по зрению, из них 53 % случаев приходится на закрытую травму глаза (ЗТГ) [1, 2]. Несмотря на развитие и широкое внедрение в практику методов высокотехнологичной помощи пациентам данного профиля, существует ряд осложнений, которые плохо поддаются лечению, в конечном итоге приводя к потери зрительной функции травмированного глаза. По данным современной отечественной литературы, в офтальмологических стационарах доля пациентов с травматическими повреждениями составляет от 27 до 33 % [2]. Во многих исследованиях, проведённых учёными разных стран, выявлено, что большинство пациентов, подверженных этому виду травмы, составляют мужчины среднего возраста [3–6]. В половине случаев повреждения органа зрения приводят к слепоте одного глаза, в 20 % — обоих [7–11], что безусловно подчёркивает значимость существующей проблемы.

В отечественной офтальмологии применялось несколько классификаций ЗТГ. В 1957 г. была предложена классификация Б.Л. Поляка, где выделяли контузию глаза с разрывом и без разрыва склеры. В 1975 г. появилась классификация Г.А. Петропавловской по степени тяжести. Однако при наличии субконъюнктивального разрыва склеры вследствие контузии травма приобретает отрытый тип повреждения, что не учитывалось в вышеуказанных классификациях [12].

В современной офтальмологии широко применяется классификация ЗТГ по степени тяжести, предложенная В.В. Волковым и соавт. [13]. В большинстве развитых стран применяется международная классификация механической травмы глаза, предложенная в 1996 г. F. Kuhn и соавт. [14], где в основе лежит сохранность фиброзной капсулы глаза.

Для ЗТГ характерен полиморфизм внутриглазных повреждений. Проявления контузий могут быть минимальными, однако при тяжёлом характере охватывают различные отделы глаза. Тяжёлая степень ЗТГ глаза характеризуется следующими клиническими проявлениями: имбибицией роговицы кровью, тотальной гифемой, обширным разрывом или отрывом радужки, помутнением, подвывихом или вывихом хрусталика, или афакия, частичным или тотальным гемофтальмом, разрывом или отслойкой сосудистой оболочки или сетчатки, берлиновским помутнением в центральном отделе глазного дна [13]. Повреждения фиброзной капсулы при тупом ударе по механизму действия распространяются изнутри кнаружи, сначала происходит разрыв её внутренних слоёв, затем наружных. При этом возможно возникновение как надрывов, так и полных разрывов склеры [15].

Проведённые исследования показывают, что контузионная травма глаза — одна из наиболее частых причин травматической отслойки сетчатки [16]. Некоторые авторы указывают на увеличение частоты данного осложнения до 16 % в случаях, когда контузия сопровождается кровоизлиянием в стекловидное тело [17]. D.T. Weidenthal и S.I. Schepens [18] экспериментально изучили механизм разрывов сетчатки при ЗТГ и доказали, что их образование связано с расширением глазного яблока в боковом направлении в экваториальной зоне и формирование натяжения у основания стекловидного тела. Поражение переднего сегмента глаза редко встречается при этом типе ЗТГ, однако может проявляться гифемой, иридодиализом или разрывом связок хрусталика [18].

Исследования C.F. Erdurman и соавт. [19] показывают, что при закрытой травме первичные повреждения могут показаться минимальными, однако последствия, как правило, таковыми не являются. Такие осложнения, как отслойка сетчатки, могут появиться даже спустя годы после закрытой травмы на фоне развития пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [20, 21].

Травматические повреждения и сопутствующий воспалительный процесс приводят к разрушению гематоофтальмического барьера. Альтерация, воспаление и пролиферация являются основными элементами физио логического процесса заживления тканей при травме, но ввиду особого строения органа зрения могут запускать каскад разрушительных механизмов развития ПВР. Наиболее важными пусковыми факторами возникновения данного патологического процесса становятся разрывы сетчатки, особенно с наличием её отслойки, кровоизлияние в стекловидное тело, которые сопровождают контузию глаза тяжёлой степени [22].

При образовании разрывов и отслоек сетчатки пигментный эпителий взаимодействует с полостью стекловидного тела и его компонентов. Стекловидное тело содержит большое количество цитокинов и факторов роста, которые стимулируют активацию и пролиферацию пигментного эпителия и глиальных клеток, тем самым ускоряя темпы развития патологических пролифераций [23]. За гигантскими разрывами (ширина >1 квадранта), что нередко встречается при закрытой травме (отрыв от зубчатой линии), почти неизменно следует ПВР. D.H. Anderson и соавт. [24] установили, что после отслойки сетчатки уже на 3–4-е сутки наблюдается пролиферация и гипертрофия клеток Мюллера. Одновременно в витреальную полость мигрируют моноциты/макрофаги, которые являются участниками развития ПВР.

Известно, что при контузиях глаза тяжёлой степени гемофтальм встречается в 63 % случаев [25]. В исходе такого осложнения происходит организация крови с формированием шварт, которые могут привести к тракционной отслойке сетчатки, что диктует потребность в витрэктомии [26]. Отдалённые результаты ранней витрэктомии у пациентов с травматическим гемофтальмом демонстрируют отсутствие рецидивов кровоизлияния в стекловидное тело в течение 1 года [27]. Гемофтальм является сильным предиктором ПВР, особенно в случаях с полнослойными разрывами фиброзной капсулы, такими как субконъюнктивальный разрыв склеры [28].

Хирургическое вмешательство в лечении травмы глаза преследует две основные цели: во-первых, восстановить анатомическую целостность глаза и, во-вторых, улучшить функциональный исход. Закрытая травма глаза, приводящая к существенной потере зрения, часто затрагивает задний сегмент глаза, и в результате витрэктомия приобретает особую важность в лечении таких пациентов [29]. Она позволяет восстановить задний отрезок глаза, устранить помутнения стекловидного тела с тракциями, контролировать состояние глазного дна. Витрэктомия также может быть использована для лечения осложнений после ЗТГ, включая отслойку сетчатки, макулярное отверстие и кровоизлияние в стекловидное тело [30]. Рядом авторов было обнаружено, что витреоретинальное вмешательство снижает риск развития ПВР, способствуя значительному улучшению визуальных результатов после травмы глаза [31–33]. Тяжесть проявлений ПВР и частота её развития напрямую зависят от сроков проведения витрэктомии, локализации раны, наличия массивных кровоизлияний в стекловидное тело и обширности отслойки сетчатки. Согласно современным рекомендациям по лечению пациентов с тяжёлыми повреждениями органа зрения витрэктомию рекомендуется проводить в сроки до 2 нед., а в отдельных случаях, ввиду высокого риска развития ПВР следует рассмотреть возможность более интенсивной терапии [34]. В связи с этим необходимо оптимизировать тактику лечения и сроки оперативного вмешательства у пациентов с данным видом травмы.

Цель — оценить эффективность ранней витрэктомии у пациентов с контузией глаза тяжёлой степени, основываясь на клинических результатах, полученных в процессе лечения и послеоперационного наблюдения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты лечения 34 пациентов (34 глаза) с контузионной травмой открытого и закрытого типа тяжёлой степени. Средний возраст пациентов составил 39 лет, среди них 30 мужчин (88,24 %) и 4 (11,76 %) женщины. Исследование проведено на базе офтальмологического отделения ГАУЗ СО «Центральная городская клиническая больница № 23» (ЦГКБ № 23) Екатеринбурга в период с 2020 по 2022 г. Временной промежуток с момента получения травмы до поступления в стационар составил от 2 ч до 3 сут. Критерии включения: травматическое повреждение глаза открытого типа и тяжёлая степень закрытого типа контузионной этиологии. Критерии исключения: помутнения роговицы контузионного характера, разрывы роговицы по кератотомическим рубцам, которые составляли преграду для офтальмоскопии и существенно могли снижать визуализацию при проведении трехпортовой витрэктомии, а также полное отсутствие зрительных функций пациента при поступлении («ноль»).

В зависимости от целостности фиброзной капсулы глаза исследуемые пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группа вошли 11 пациентов (10 мужчин, 1 женщина) с травмой открытого типа контузионной этиологии — с субконъюнктивальным разрывом склеры. При поступлении острота зрения варьировала от pr. l. incertae (неправильная проекция света) до 0,01. Внутриглазные повреждения среди пациентов 1-й группы были представлены отслойкой сетчатки у 8 (72,73 %) человек; разрывы сетчатки без отслойки — у 3 (27,27 %); субретинальное кровоизлияние — у 4 (36,36 %); гифема — у 9 (81,82 %); подвывих хрусталика — у 3 (27,27 %); субтотальный гемофтальм присутствовал у всех пациентов данной группы. Сведения о повреждениях внутриглазных структур данной группы более наглядно представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Травматические повреждения внутриглазных структур у пациентов 1-й группы

Fig. 1. Traumatic injuries of intraocular structures in group 1 patients

 

2-я группа состояла из 23 пациентов (20 мужчин, 3 женщин) с закрытой травмой глаза тяжёлой степени. При поступлении в стационар острота зрения составляла от pr. l. incertae до 0,06. Внутриглазные повреждения пациентов этой группы характеризовались наличием отслойки сетчатки в 20 (86,96 %) случаях, выявлены 3 (13,04 %) разрыва сетчатки без отслойки, вывих хрусталика в стекловидное тело — у 2 (8,7 %), подвывихи хрусталика различной степени — у 4 (17,39 %), травматическая катаракта — у 3 (13,04 %), гифема — у 18 (78.26 %), повреждения радужки, такие как надрывы зрачкового края, — у 7 (30.43 %), иридодиализ — у 4 (17.39 %), субретинальное кровоизлияние — у 4 (17,39 %), травматический макулярный разрыв сетчатки — у 1 (4,35 %) человека. Все пациенты данной группы имели гемофтальм разной степени. Вышеописанные травматические повреждения данной группы представлены на рис. 2.

 

Рис. 2. Травматические повреждения внутриглазных структур у пациентов 2-й группы

Fig. 2. Traumatic injuries of intraocular structures in group 2 patients

 

Большинство случаев были связаны с бытовыми травмами (67 %), второе место по частоте встречаемости заняли криминальные травмы (30 %), производственные травмы выявлены в наименьшем количестве случаев (3 %). Механизмы получения травм перечислены в таблице.

 

Таблица. Механизмы получения контузии

Table. Mechanisms of blunt ocular trauma

Причина	Количество пациентов	Частота
Cучок при распиливании дерева	3	9 %
Удар кулаком	8	24 %
Пейнтбольный шар	2	6 %
Удар рогом коровы	1	3 %
Удар веткой	5	15 %
Автомобильная подушка безопасности	3	9 %
Край двери	1	3 %
Камень	2	6 %
Щепка при колке дров	6	18 %
«Не помнит»	3	9 %

 

Среднее время госпитализации составило 9 сут (от 4 до 14) после травмы. Витреоретинальное хирургическое лечение выполнено всем 34 пациентам в максимально ранние сроки после поступления в стационар.

Средний период наблюдения составил 6 мес. Оценка функциональных показателей глаз пациентов проводилась до оперативного вмешательства, в первые сутки после проведения витрэктомии, при выписке из стационара и через 1, 3, 6 мес. в каждой группе.

В стандартный перечень инструментальных методов обследования были включены:

• визометрия;
• кераторефрактометрия (Topcon, Япония);
• тонометрия (пневматический тонометр Huvitz, Южная Корея);
• биомикроскопия (щелевая лампа Topcon, Япония);
• офтальмоскопия за щелевой лампой с линзой Volk 60D (США);
• A-сканирование, при необходимости (Quantel Medical, Франция);
• B-сканирование (Quantel Medical, Франция);
• компьютерная томография орбит (General Electric, США).

Все пациенты прооперированы в сроки до 3 сут после получения травмы. Операции проводили с использованием микроскопа с бесконтактной микрохирургической системой визуализации для проведения витрэктомии ВIOM. Субтотальную трёхпортовую витрэктомию 25G выполняли при помощи офтальмологического комбайна ALCON Constellation (США).

При наличии у пациентов гифемы проводилось промывание передней камеры. В случаях помутнения хрусталика осуществлялась ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ).

Всем пациентам выполнена трёхпортовая витрэктомия. Устанавливались порты 25G в 3,5–4 мм от лимба, в плоской части цилиарного тела в трёх разных меридианах. Инициировалось отделение задней галоидной мембраны. Выполнялась субтотальная витрэктомия в максимально полном объёме. При обнаружении разрывов сетчатки вокруг разрыва производилась эндолазеркоагуляция в два ряда.

При наличии отслойки сетчатки вводили перфторорганическое соединение (ПФОС), после мобилизации сетчатки производили замену на воздух, посредством активной аспирации с помощью аспирационной канюли 25G с силиконовым наконечником выполняли дренирование суб ретинальной жидкости через разрыв сетчатки, вокруг разрыва наносили эндолазерные коагуляты в два ряда. В случаях отслоек сетчатки с отрывом от зубчатой линии лазерные коагуляты накладывали по краю мобилизованной сетчатки ближе к зубчатой линии, применяя технику склерокомпрессии. Тампонаду витреальной полости производили силиконовым маслом 5700 либо 12 % газовоздушной смесью C3F8. Выбор способа тампонады витреальной полости зависел от размера, локализации разрывов сетчатки, а также от характера и обширности её отслойки. Склеротомии ушивали узловым швом нитью 8–0 Викрил.

Пациентам 1-й группы при поступлении в стационар производили ПМХО склеры классическим способом с наложением узловых швов проленовой нитью 8/0 на склеру. Витрэктомию выполняли вышеописанным способом, тампонаду силиконовым маслом 5700 провели 8 пациентам с отслойкой сетчатки. Витреальная полость 3 пациентов была тампонирована газовоздушной смесью C2F6 ввиду наличия только разрыва сетчатки без отслойки. Во 2-й группе пациентам с отслойкой сетчатки введено силковое масло 5700 в 16 случаях, тампонада газовоздушной смесью C3F8 использована у 4 пациентов. У 3 пациентов без отслойки сетчатки, но с наличием её разрыва, витреальная полость была тампонирована газовоздушной смесью C2F6. Лазерная фотокоагуляция в местах разрыва сетчатки была выполнена у всех пациентов.

У пациентов 2-й группы в 3 случаях вывиха хрусталика в стекловидное тело проводили ленсэктомию с использованием перфторорганического соединения, имплантацию ИОЛ с шовной фиксацией к радужке. В послеоперационном периоде пациенты получали антибактериальную и противовоспалительную терапию в соответствии с существующими федеральными клиническими рекомендациями в течение 1 мес.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Наше исследование описывает клинические особенности и визуальные исходы 34 случаев пациентов с открытой и тяжёлой закрытой травмой глаза контузионной этиологии.

Среднее время удаления силиконового масла у пациентов обеих групп составило 3 мес. (2–6 мес.) после операции. После удаления силиконового масла рецидив отслойки сетчатки в течение всего периода наблюдения выявлен у 2 (8,7 %) пациентов из 2-й группы через 1 и 1,5 мес., основной причиной рецидива стало развитие ПВР. Этим пациентам проведено повторное оперативное вмешательство с круговой ретинотомией и использованием силиконового масла 5700 в качестве длительной тампонады.

Пациенты наблюдались в течение 6 мес. По истечении 6 мес. при обследовании 32 из 34 глаз (94,12 %) имели прилежащую сетчатку. У 2 пациентов (18,18 %) из 1-й группы было выявлено развитие ПВР под силиконовым маслом. У 2 (8,7 %) пациентов из 2-й группы и у 1 (9,09 %) пациента из 1-й группы диагностирована эпиретинальная мембрана.

Функциональный результат оценивали в первые сутки после операции, при выписке из стационара, через 1, 3 и 6 мес. В первые сутки после витрэктомии отмечено улучшение остроты зрения у всех пациентов. На рис. 3 представлены данные визометрии (с максимальной коррекцией) обеих групп пациентов при выписке из стационара. Острота зрения через 1 мес. после проведённой операции отображена на рис. 4. У всех пациентов обеих групп (34 пациента) отмечена достоверная прибавка остроты зрения в течение наблюдаемого периода. Через полгода после операции эти функции оставались стабильными у 29 исследуемых (85,29 %). В 2 случаях (5,88 %) острота зрения снизилась из-за рецидива отслойки сетчатки на фоне развития ПВР у пациентов 2-й группы и в 3 случаях (8,82 %) из-за появления эпиретинальной мембраны среди пациентов 1-й группы (1 случай) и 2-й группы (2 случая). Таким образом, в отдалённом послеоперационном периоде острота зрения пациентов 1-й группы варьировала от 0,02 до 0,8, пациентов 2-й группы — от 0,02 до 0,7.

 

Рис. 3. Острота зрения пациентов при выписке

Fig. 3. Visual acuity of patients at discharge

 

Рис. 4. Острота зрения пациентов через 1 мес. после выписки

Fig. 4. Visual acuity of patients 1 month after discharge

 

Полученные анатомические и функциональные результаты лечения у пациентов, которым была проведена ранняя трёхпортовая витрэктомия, сигнализируют о высокой эффективности данного подхода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённый анализ показал, что выполнение витрэктомии в ранние сроки (до 3 сут) после контузионной травмы глаза тяжёлой степени даёт стабильный анатомический и функциональный результат. Отслойка сетчатки и гемофтальм выявляется у значительного числа пациентов (80–100 %) и, учитывая патогенетическое обоснование, высокие риски развития ПВР у пациентов с данными повреждениями, нет смысла пролонгировать сроки оперативного вмешательства. Отсроченная операция может привести к необратимым функциональным последствиям. Витрэктомия, проведённая в ранние сроки после травмы, является профилактикой ПВР, но полностью не исключает её развитие. Существенной разницы в достигнутых результатах между пациентами 1-й и 2-й группы не выявлено. В течение 6 мес. наблюдения после травмы все пациенты имели предметное зрение на травмированном глазу, стабильный анатомический результат.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors' contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

About the authors

Serafima N. Subbotina

Central City Clinical Hospital No. 23

Author for correspondence.
Email: shmaksn@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9284-6502

ophthalmosurgeon

Russian Federation, Yekaterinburg

Sergey S. Shamkin

Central City Clinical Hospital №23

Email: sergeyshamkin87@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3504-8886

ophthalmosurgeon

Russian Federation, Yekaterinburg

Armen B. Stepanyants

Ural State Medical University

Email: stepanyants@okb1.ru

Dr. Sci. (Med.), professor, Ophthalmology Department

Russian Federation, Yekaterinburg

References

Supplementary files