Individual hygiene program of stomatologic conditions prevention in ophthalmologic patients

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

А нужно ли вообще чистить зубы? А если нужно, то зачем?

Дело в том, что в 1 мг зубного налёта содержится от 5 до 8 млн сапрофитных и патогенных микроорганизмов. Многие микробы в полости рта выделяют ферменты и сильнейшие токсины, которые, воздействуя на клетки, разрушают десну. Наш организм не может обойтись без микробов, только они должны быть сапрофитами. Но есть и патогенные микробы. Вот от них-то мы и пытаемся избавиться [1–11].

Существенным и важным заслоном всем патогенным микробам является гигиена рта и те профилактические добавки, которые входят в состав зубных паст и ополаскивателей. Именно поэтому так важно, как каждая из этих паст действует на патогенную микрофлору, на ткани полости рта [12–19].

Рост числа болезней ротовой полости среди детей и подростков так же является следствием неудовлетворительной гигиены полости рта, неумение и незнание её роли, отсутствие навыков по проведению личных гигиенических мероприятий в рту [20–34].

Общая рекомендация чистить зубы дважды в день нас уже не устраивает, напротив, вместо этого необходимо отдельно подходить к каждому конкретному человеку, его нуждам и составлять план гигиенических мероприятий в соответствии с теми явлениями (воспаление дёсен, зуд, язвы, кариес зубов, повышенная чувствительность зубов, кровоточивость дёсен, наличие брекет-системы или имплантатов и другие проблемы) которые имеются у него во рту.

Если тридцать-сорок лет назад отечественный ассортимент ограничивался двумя видами зубных порошков, а лучшим, что видело население страны в 60–70-е годы прошлого века, была зубная паста «Поморин», то сейчас ситуация в корне изменилась. Исходя из потребности регулярно проводить гигиенические мероприятия, необходимо правильно подобрать надлежащие средства оральной гигиены. Их выбор зависит от непосредственного стоматологического и гигиенического статуса конкретного человека. У каждого человека имеются свои особенности проявления тех или иных патологических состояний и их сочетаний между собой, что и будет определять особенности подбора и направленности использования средств личной гигиены.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Чтобы правильно подобрать средства гигиены необходимо знать, какие компоненты входят в их состав, и какую они играют роль.

После приёма пищи рН зубного налёта на контактной поверхности зуба и в межзубном промежутке падает до 4,0–4,5. Время восстановления рН среды в этих местах до 7,0 достигает 2 часов, если не предпринимаются ни какие способы ускорить данный процесс. Именно по этой причине и пытаются создавать новые средства оральной гигиены или вводить в уже используемые какие-либо активные вещества, способствующие более быстрому восстановлению рН после приёма пищи, что уже само по себе снижает количество вырабатываемой патогенной микрофлорой кислот, разрушающих целостность твердых тканей зубов. По этой же причине используют профилактические жевательные резинки, содержащие ксилит в течение 15–20 мин после еды. Из этих же соображений применяют ксилит в зубных пастах.

Целью данной работы является объяснение связи между гигиеническими процедурами во рту и рядом офтальмологических состояний, особенно в послеоперационный период. Она направлена предупредить врачей-офтальмологов и офтальмологических пациентов о возможных последствиях неправильного применения средств оральной гигиены, обладающих физиотерапевтическим воздействием, таким как вибрация, звук, ультразвук и др.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Часто всё обучение пациента навыкам личной гигиены рта сводится к традиционной рекомендации — чистить зубы дважды в день, что на самом деле тоже не столь однозначно. Далеко не все пациенты знают, что чистить надо после еды. Наиболее типичная схема представляет собой следующую картину: чистят утром перед завтраком, сразу после того, как встали с постели, а затем вечером после ужина перед сном. Нам понятно, что подобная схема не соответствует современным представлениям об оральной гигиене. Даже само название процедуры — «чистка зубов» — также далеко не соответствует действительности, так как чистка зубов с применением зубной щетки и пасты является только отдельным этапом гигиенической процедуры, проводимой в ротовой полости. Таким образом, мы подошли к пониманию того, что собой представляет «Индивидуальная гигиеническая программа профилактики стоматологических заболеваний». Это не что иное, как план гигиенических процедур, проводимых в полости рта и направленных на поддержание и укрепление здоровья органов и тканей ротовой полости, который составляется лечащим врачом-стоматологом или гигиенистом стоматологическим с учётом рекомендаций и пожеланий врачей других специализаций, а выполняется непосредственно пациентом. Данная программа требует мониторинга со стороны медицинского персонала, чтобы отслеживать результативность предложенной схемы гигиенических процедур, а при необходимости — корректировать её. Самым сложным профессиональным этапом в этом процессе является правильная, адекватная оценка стоматологического и гигиенического статусов пациента и связанных с ними процессов деструкции органов и тканей полости рта и соматического состояния пациента, в данном случае — состояние офтальмологических пациентов, с учетом офтальмологической патологии и планируемого лечения, особенно, если оно подразумевает оперативное вмешательство. Основываясь на субъективно-объективных результатах осмотра и данных гигиенических и пародонтологических индексов, а при необходимости и дополнительных клинико-лабораторных исследований, составляется данная гигиеническая программа профилактики, в которой определяются этапы рекомендуемых манипуляций, их последовательность, продолжительность, методы проведения и необходимые для их осуществления индивидуальные средства оральной гигиены. Для простоты осознания всей важности предлагаемой профилактической мы решили разобрать её на примере офтальмологического пациента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всё возрастающее количество активных ингредиентов в составе новых зубных паст, как и универсальные ингредиенты формул зубных паст, обеспечивают соответствующий уровень безопасности продукта, но тем не менее тестирование его на пригодность использования повышает важность в разработке новых формул состава. В настоящее время происходит стремление совместить потребности пользователей, запросы стоматологов в соответствии с требованиями современной стоматологии, гигиены и терапевтических признаков различных стоматологических и соматических заболеваний. Однако немаловажное значение имеет вид офтальмологической патологии у пациентов, для которых проводится разработка гигиенической программы. При разработке программы профилактики врач должен учитывать факторы не только стоматологические, но и офтальмологические, особенно, если эти мероприятия связаны с последующими операциями, при этом надо учитывать особенности стоматологических гигиенических процедур на подобии физиотерапевтических — вибраций, ультразвукового и других воздействий.

Составление индивидуальной гигиенической программы. Для обеспечения надлежащих гигиенических и профилактических мероприятий во рту за счёт проведения личной оральной гигиены необходимо не только разбираться в средствах гигиены, но и ориентироваться, как и в какой последовательности ими следует пользоваться, в зависимости от индивидуального стоматологического и гигиенического статусов. Для осознания данного положения необходимо руководствоваться следующими правилами:

Правило 1: «Правильное распределение этапов индивидуальной гигиенической процедуры в полости рта играет важную роль в обеспечении чистки зубов и профилактики стоматологических заболеваний».

Правило 2: «Правильное распределение этапов обеспечивает максимальное очищение ротовой полости».

В табл. 1 приведена схема проведения личной гигиены полости рта, которая сводится исключительно к чистке зубов щёткой с использованием зубной пасты, причём на это тратится в среднем 35 с, а с учётом полосканий полости рта до и после чистки — 47 с. Причём из этого времени от 3 до 6 с тратится только на сплёвывание.

 

Таблица 1 / Table 1

Схема традиционного проведения индивидуальной гигиены рта

Scheme of traditional oral hygiene

Последовательность	Продолжительность этапа	Основные этапы	Дополнительные и промежуточные этапы	Последовательность	Продолжительность этапов
			Предварительное полоскание рта водой	1-й этап	2–5 с
			Сплёвывание	2-й этап	1–2 с
3-й этап	30–40 с	Чистка зубной щёткой с пастой
			Сплёвывание	4-й этап	1–2 с
			Окончательное споласкивание рта водой с целью удаления остатков пасты	5-й этап	4–7 с
			Сплёвывание	6-й этап	1–2 с
Всего общая затрата времени на 6 этапов составляет 36 с (минимум) и 58 с (максимум). Средняя продолжительность личной гигиенической процедуры по очищению рта в этом случае составляет 47 с.

 

Из этого следует, что такая гигиеническая процедура не может считаться удовлетворительной. Именно подобные представления о гигиене рта и рождают суждения о её неэффективности и малой значимости.

В табл. 2 представлены наиболее характерные этапы проведения личной гигиены рта с указанием их последовательности и продолжительности офтальмологическими пациентами. Из таблицы видно, что даже в самом простом варианте гигиеническая процедура состоит из шестнадцати этапов. Как показывает практика, пациентов приходится учить не только тому, как правильно держать зубную щётку или полоскать рот, но и тому, когда и как надо сплёвывать. Именно из-за всех этих причин так важно правильно составить индивидуальный гигиенический план и контролировать его исполнение.

 

Таблица 2 / Table 2

Схема проведения последовательных индивидуальных гигиенических мероприятий во рту у офтальмологических пациентов (вариант № 1), С.Б. Улитовский^©

Stages of the individual oral hygiene for ophthalmic patients

Мероприятия по гигиене рта / Индивидуальная гигиена рта
Продолжительность этапа	Последовательность	Основные этапы	Дополнительные и промежуточные этапы	Последовательность	Продолжительность этапов, с
			Предварительное полоскание рта водой	1-й этап	15
			Сплёвывание	2-й этап	1–2
1–2 мин	3-й этап	Очищение зубной нитью (флоссинг)
			Сплевывание	4-й этап	1–2
			Промежуточное полоскание рта	5-й этап	5
			Сплёвывание	6-й этап	1–2
2–3 мин	7-й этап	Чистка зубной щёткой с пастой
			Сплёвывание	8-й этап	1–2
			Промежуточное полоскание рта	9-й этап	5
			Сплёвывание	10-й этап	1–2
30 с – 1 мин	11-й этап	Очищение пришеечной и ретромолярной областей, фиссур моно- или малопучковой щёткой
			Сплёвывание	12-й этап	1–2
			Промежуточное полоскание рта	13-й этап	5
			Сплёвывание	14-й этап	1–2
30 с – 1 мин	15-й этап	Полоскание жидким профилактическим средством
			Сплёвывание	16-й этап	1–2
4–7 мин	4 этапа	Итого	Итого	12 этапов	38–46
Всего общая затрата времени на 16 этапов составляет 4 мин 38 с (минимум) или 7 мин 46 с (максимум)

 

Начинать необходимо с увлажнения слизистых оболочек водой или антибактериальным ополаскивателем, используемым в начале гигиенической процедуры для предварительного нарушения сцепления микроорганизмов и мягкого зубного налёта с поверхностью зуба, что при последующих процедурах облегчает их устранение. Также предварительное полоскание как бы подготавливает все органы и ткани ротовой полости к последующим процедурам. Оно способствует усилению саливации, что, наряду с собственно гигиенической процедурой, улучшает и усиливает очищение рта.

После этого переходим к очищению межзубных промежутков зубной нитью.

Далее следует перейти к промежуточному полосканию, чтобы дополнительно удалить те остатки, которые остались после сплевывания.

Осуществив перечисленные подготовительные этапы, мы переходим к этапу «Собственно чистки зубов» с использованием профилактической зубной щётки, предпочтительнее с искусственной сложной и/или сложносоставной щетиной, в сочетании с профилактической пастой, выбор которой определяется состоянием ротовой полости пациента. Опять же следует помнить, что зубную пасту следует периодически менять (один раз в три месяца), но делать это надо грамотно — нельзя ориентироваться только на название пасты, необходимо отталкиваться от её состава и активных ингредиентов, с тем чтобы избежать ошибок, обусловленных коммерческим названием зубной пасты, когда под разными названиями могут продаваться идентичные пасты.

После этого наступает время следующего промежуточного этапа, когда с помощью воды смывается оставшийся налёт.

После этой процедуры следует дополнительное очищение пришеечной и ретромолярной областей, фиссур с использованием монопучковых или малопучковых мануальных зубных щёток специального назначения.

Далее проводится очередное дополнительное полоскание, чтобы удалить те остатки, которые вычистились из мест, не доступных другим средствам личной оральной гигиены.

И заканчиваем гигиеническую процедуру полосканием рта профилактическим средством, которое как минимум должно содержать противокариесные и/или противовоспалительные активные компоненты.

Таким образом, индивидуальная гигиеническая процедура в полости рта представляет собой сложную многоэтапную гигиеническую программу, способную обеспечить реальный профилактический эффект, следовательно на реализацию этого проекта требуется более 40 с, в среднем на неё будет затрачено порядка 6 мин.

ОБСУЖДЕНИЕ

Если учитывать физические свойства средств оральной гигиены, то становится понятна связь между этими свойствами и реакцией отдельных органов и тканей на их воздействие. Также наличие сопутствующей стоматологической патологии и очагов одонтогенной инфекции, заболеваний пародонта приводит к образованию медиаторов воспаления, которые с кровотоком разносятся по всему организму, что обусловливает обострение в течении хронических общесоматических заболеваний. Особенно важную роль играет в распространении инфекции и вызывающей её патогенной и условно патогенной микрофлоры в смежных областях. Поэтому, прежде чем приступать к оперативным вмешательствам в смежных с челюстно-лицевой областях, необходимо провести санацию этих очагов одонтогенной инфекции. В этих случаях важную роль играют средства оральной гигиены, особенно содержащие такие антисептики, как хлоргексидин биглюконат, триклозан, бензилпиридин хлорид и др. Применение таких паст и ополаскивателей позволяет снизить интенсивность воспалительных процессов и локализовать их в пределах одной зоны. Таким образом, создаются благоприятные условия для проведения консервативных и оперативных мероприятий в смежных с челюстно-лицевой областью областями [12–14].

A.M. Horowitz (1995) отмечал, что существует большая разница между тем, что мы знаем, и тем, что делаем. Это в полной мере относится и к соблюдению оральной гигиены. Получается разрыв между «знать и уметь» и «делать». Отсюда образуется разрыв между факторами риска и условиями, способствующими их прогрессированию. Исправление данной ситуации будет содействовать внедрению стоматологических профилактических программ и созданию благоприятных условий для оперативных вмешательств и последующего ведения офтальмологического больного.

Поэтому так важно проведение предварительных осмотров у стоматолога офтальмологических пациентов, особенно в предоперационный период. А врач-стоматолог должен разработать гигиеническую программу профилактики с учётом не только стоматологического статуса пациента, но и офтальмологического. Этим и объясняется необходимость комплексного подхода специалистов из разных областей медицины в лечении пациента.

ВЫВОДЫ

Таким образом, мы можем сделать следующие выводы.

1. Правильное проведение индивидуальной гигиенической процедуры во рту превращает её из формальной малозначимой процедуры в профилактическую манипуляцию, обладающую реальным профилактическим воздействием.
2. Стоматолог или гигиенист стоматологический должны уметь разрабатывать для каждого пациента конкретные индивидуальные гигиенические программы по уходу за ротовой полостью, обладающие профилактическим воздействием.
3. Однако, чтобы индивидуальная гигиеническая процедура не стала формальной, в последующем необходимо:

• отслеживать динамику изменения цифровых показателей гигиенических и пародонтологических индексов и, сообразуясь с ними, составлять новые программы или вносить коррективы и изменения в ранее разработанные;
• выяснять причину/причины несостоятельности или низкой эффективности ранее предложенных программ, сопоставляя их с новыми;
• при необходимости контролировать правильность проведения и технического исполнения процедур, составляющих гигиеническую программу.

4. Понимая основную направленность составления таких гигиенических программ, гигиенист стоматологический или стоматолог смогут легко их видоизменять с учётом каждого конкретного стоматологического случая и состояния пациента.
5. Составление индивидуальных гигиенических программ является процессом творческим, не терпящим формального подхода, в противном случае — способным дискредитировать целесообразность любой профилактической программы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Особенностью проведения стоматологических манипуляций у офтальмологических пациентов, непосредственно перед операцией и особенно после её проведения, является категорическое запрещение использования электрических, звуковых и ультразвуковых зубных щёток, чтобы снять возможность отслоения сетчатки в результате колебательных движений насадки щётки; проведения профессиональной гигиены рта с применением звуковой, ультразвуковой и вибрационной аппаратуры; гигиенические мероприятия должны проводиться не только утром и вечером, но и после каждого приема пищи; для чистки зубов надо использовать только мануальные зубные щётки с мягкой щетиной, через одну неделю можно перейти на мануальные зубные щётки со средней степенью жёсткости щетины; нельзя проводить в полости рта электрофорез и ультрафонофорез; профессиональную гигиену рта необходимо проводить заранее, чтобы после неё зажили травмированные ткани.

About the authors

Sergey B. Ulitovskiy

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: Lori2003@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-2070-0472
SPIN-code: 8543-2581
ResearcherId: G-5261-2015

Honored Doctor of Russia, Honored Dentist of Russian Dental Association, Doctor of Medical Science, Professor, Head of the Preventive Dentistry Department, Head of the Scientist Department of the Science Research Institute of Dentistry and Oral Surgery

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files