Отправить статью по E-mail 
Дирофиляриоз органа зрения: учащение случаев инвазии в областях с умеренным климатом
- Авторы: Зумбулидзе Н.Г.1, Коненкова Я.С.2, Ласкин А.В.3, Касаткина О.М.4, Белов Д.Ф.2, Вигонюк Д.В.5
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
- СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»
- ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
- СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения
- ГБОУ «Областная клиническая больница Калининградской области»
- Выпуск: Том 12, № 4 (2019)
- Страницы: 101-106
- Раздел: Клинический случай
- URL: https://journals.eco-vector.com/ov/article/view/17731
- DOI: https://doi.org/10.17816/OV17731
- ID: 17731
Цитировать
Аннотация
В последние годы выявляется стойкая тенденция увеличения числа инфицированных дирофиляриозом животных и человека в зоне умеренного климата. Ранее нами было дано описание пяти случаев офтальмодирофиляриоза за период с 2015 по 2018 гг. В данной статье представлены ещё четыре наблюдения за 2019 г. Одно из них относится к чрезвычайно редкой локализации паразита в передней камере глаза. В мировой практике опубликованы лишь единичные случаи обнаружения дирофилярий в склере, стекловидном теле и сетчатке глазного яблока.
Ключевые слова
Полный текст
Дирофилярио́з (Dirofilariasis, от лат. diro, filum — «злая нить») — заболевание, вызываемое паразитированием нематоды рода Dirofilaria в организмах животного и человека. Источник заражения — инфицированные домашние или бродячие собаки и кошки, реже дикие животные семейства вивверовых. Передача инфекции происходит трансмиссивным путём через укусы кровососущих насекомых, в мальпигиевых сосудах которых личинки дирофилярий созревают до инвазионной стадии [4–9]. Наибольшая пораженность наблюдается у комаров рода Aedes (31 %), Culex (17 %) и Anopheles — 2,5 % [6]. Выявляемость этого единственного на территории России трансмиссивного зоонозного гельминтоза с 1990-х гг. неуклонно возрастает [1–3]. В настоящее время наблюдается стойкая тенденция увеличения частоты местной передачи инвазии в зоне умеренного климата, однако на территории РФ регистрируются случаи заражения только D. repens.
Человек, являясь факультативным хозяином, в организме которого выживаемость личинок исключительно низкая, становится своеобразным биологическим «тупиком» для дирофилярий. В мировой практике описано всего два случая одновременного паразитирования нескольких гельминтов, во всех остальных развивается одна особь, которая не достигает половой зрелости, что подтверждают результаты ларвоскопических исследований (в 99,7 % случаев обнаружена неполовозрелая самка) [4].
Обычно инфекция маскируется под диагнозами непаразитарной этиологии. Локализация гельминта определяет профиль врача. Это могут быть самые разные специалисты: аллергологи, инфекционисты, офтальмологи, онкологи, отоларингологи, стоматологи, дерматовенерологи, хирурги и т. д. В результате больным выставляют клинический диагноз, не связанный с паразитарной этиологией: атерома, флегмона, фиброма, фурункул, киста, опухоль, различные гранулематозные заболевания [1]. Наиболее частая жалоба на «мигрирующую» ограниченную болезненную припухлость, которая всякий раз обнаруживается на новом месте, причём чаще всего перемещения происходят ночью, во время сна. В ряде случаев этот процесс сопровождается фибриллитетом и неврологическими болями разной степени интенсивности [6]. При глазной форме, на которую приходится 50 % всех случаев обнаружения дирофилярий, паразитирование возможно в подкожной клетчатке век или под конъюнктивой глазного яблока с развитием симптомов острого конъюнктивита [3, 8, 9]. Локализация гельминта в склере, стекловидном теле, сетчатке и ретробульбарном пространстве встречается исключительно редко и сопровождается различными тяжёлыми осложнениями [5, 10].
Вследствие низкой информированности врачей об этом заболевании, диагностика затруднена. Специфические лабораторные диагностикумы, используемые для заражённых животных, для человека в настоящее время не разработаны. Важное значение приобретают данные эпидемиологического анамнеза. Пребывание в эндемичных районах, особенно в сезон активности комаров при наличии специфических симптомов и клинических проявлений, даёт основание заподозрить инфекцию [4]. Диагностическое значение имеет сезонность клинических проявлений заболевания в сентябре-октябре при заражении человека в текущем году и с более длительной инкубацией (7–8 месяцев), если оно произошло в предшествующем. Диагноз основывается на клинических проявлениях, которые при подкожном дирофиляриозе у людей вариабельны и связаны с локализацией дирофилярий. Характерна цикличность симптомов, важнейший из которых — постоянные перемещения паразита, а также неэффективность проводимой противоаллергической и противовоспалительной терапии. При отсутствии визуально определяемого гельминта (субконъюнктивальная локализация) или «подвижного уплотнения» (при подкожной локализации) целесообразно проведение ультразвукового исследования или компьютерной томографии [12]. В остальных случаях применение ультразвука может спровоцировать ускорение миграции гельминта и дальнейшие сложности с его извлечением. По этой же причине противопоказаны физиотерапевтические процедуры, прогревание компрессами или согревающими мазями.
В ряде случаев диагноз устанавливают только на операционном столе, когда живой гельминт выходит наружу самостоятельно, при ревизии или случайном разрезе стенки кисты, полости пораженного узла или гранулемы, как это произошло в одном из случаев, представленных в предыдущей статье [11].
Лечение — хирургическое удаление гельминта. Поскольку паразитирует только одна особь, а в большинстве случаев это неполовозрелая самка, которая не отрождает личинок (микрофилярий), применение противопаразитарных препаратов считается нецелесообразным [7].
В настоящее время заболеваемость дирофиляриозом растёт как в эндемичных районах с теплым и влажным, так и в регионах с умеренным климатом.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 1
Пациент Н., 30 лет, поступил 08.01.2019. Гражданин Конго, однако с территории Российской Федерации не выезжал в течение последних пяти лет, в настоящее время житель Ленинградской области. Из анамнеза известно, что в августе 2018 г. отдыхал на берегу водоёма, где было много комаров. За день до обращения появилось ощущение шевеления под верхним веком правого глаза. В глазном травматологическом пункте после выворачивания верхнего века под конъюнктивой был обнаружен гельминт, извлечь который не удалось из-за быстрой миграции. Пациент направлен в городскую многопрофильную больницу № 2 (ГМПБ № 2) в Санкт-Петербурге, где паразит был визуализирован под кожей правого века. После неудачной попытки удаления вторично мигрировал (под конъюнктиву правого глаза) и был успешно извлечен в ходе выполнения конъюнктивотомии (рис. 1). Проведённое паразитологическое исследование подтвердило диагноз: неполовозрелая самка D. repens длиной 7,6 см.
Рис. 1. Пациент Н., 30 лет. a — паразит визуализируется под кожей верхнего века OD; b — гельминт под конъюнктивой OD; c — извлечение гельминта
Fig. 1. Patient N., 30 years old. a – the parasite is visualized under the skin of the upper eyelid OD; b – helminth under the conjunctiva OD; c – helminth extraction
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 2
Пациентка Н. (52 года), жительница Санкт-Петербурга. В марте 2019 г. обратилась в поликлинику по месту жительства по поводу болезненного узла в правой височной области. Клиническая картина расценена как реакция на укус насекомого. Через 10 дней узел исчез, но в течение двух месяцев периодически последовательно появлялся в области правого виска, скулы и верхнего века правого глаза. 20.05.19, когда возникло жжение, резкие жгучие боли в области наружного угла верхнего века, выраженный отёк век и периорбитальных тканей, обратилась в глазной травматологический пункт. При поступлении: жалобы на слабость и утомляемость (с лета). Под кожей верхнего века правого глаза опухолевидное образование (рис. 2), визуально определяется шевеление гельминта, отёк век, незначительная гиперемия и хемоз. Диагноз: паразитарная подкожная гранулема OD (?). Произведено рассечение кожи верхнего века в проекции движущегося паразита. Вскрыт плотный участок грануляционной ткани, извлечен подвижный гельминт белого цвета длиной 10 см, который впоследствии идентифицирован как неполовозрелая особь D. repens.
Рис. 2. Пациентка Н., 52 года. a — паразит под кожей верхнего века OD; b — Самка D. repens извлеченная из-под кожи верхнего века
Fig. 2. Patient N., 52 years old. a – the parasite under the skin of the upper eyelid OD; b – Female D. repens extracted from under the skin of the upper eyelid
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 3
Пациент Х. (88 лет), житель Санкт-Петербурга. С жалобами на сильные острые боли и резкое снижение зрения на правом глазу 14.10.2019 был направлен в ГМПБ № 2 из поликлиники по месту жительства по неотложной помощи с диагнозом: OD — острый передний иридоциклит (?), задние синехии; OU — открытоугольная III-а п/мед., п/о глаукома, незрелая катаракта. Со слов пациента: ноющие боли, усиливающиеся при надавливании на глазное яблоко в правом глазу, появились 10.10.2019. Объективно: OD — инъекция глазного яблока выраженная, смешанная. Роговица гладкая, слегка отёчная, на эндотелии единичные точечные мелкие преципитаты, единичные складки десцеметовой оболочки. Передняя камера средней глубины, во влаге передней камеры фибриновые волокна. На 12 ч — послеоперационная колобома радужки. Рефлекс с глазного дна розовый, глазное дно не офтальмоскопируется из-за диффузных помутнений во всех слоях хрусталика. В меридиане на 5 ч визуализируется полупрозрачный гельминт, длиной приблизительно 1,5 см, который находится в необычайно быстром и хаотичном движении, при этом одним концом тела он фиксирован к строме радужки (рис. 3). Острота зрения: движение руки у лица. Внутриглазное давление — 5 мм рт. ст. (пневмотонометрия по IСare). Был поставлен предварительный диагноз: OD — офтальмодирофиляриоз, передний увеит. Заключение ультразвукового исследования: «Сосудистая отслоена от экватора умеренными пузырями, в стекловидном теле умеренное количество мелкоточечных помутнений, другой ультразвуковой патологии не выявлено». С целью предотвращения дальнейшего воспалительного процесса проведена операция по удалению гельминта из передней камеры правого глаза. После инстилляционной анестезии и стандартной обработки операционного поля на 12 ч выполнен парацентез роговицы, введён вискоэластик, цанговым пинцетом гельминт удалён из передней камеры. В лаборатории курса медицинской паразитологии и тропических заболеваний кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова гельминт был идентифицирован как неполовозрелая самка D. repens.
Рис. 3. Пациент Х., 88 лет. a — гельминт в передней камере глаза OD; b — гельминт фиксирован концевым участком тела к строме радужки OD
Fig. 3. Patient H., 88 years old. a – helminth in the anterior chamber of the eye OD; b – helminth is fixed by the end portion of the body to the stroma of the iris OD
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 4
Больная Т. (59 лет), жительница Санкт-Петербурга. Из анамнеза: лето 2019 г. провела на даче в Ленинградской области. 20.10.19 отекло нижнее веко, на следующее утро возникла жгучая колющая боль в области переносицы. Обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в ГМПБ № 2 с подозрением на дирофиляриоз. При осмотре под бульбарной конъюнктивой правого глаза в нижненаружном отделе обнаружен и удален гельминт длиной 5,7 см, позже идентифицированный в лаборатории курса медицинской паразитологии и тропических заболеваний кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова как неполовозрелая самка D. repens (рис. 4–6).
Рис. 4. Пациентка Т., 59 лет. a — субконъюнктивальная локализация гельминта OD; b — этап хирургического удаления паразита
Fig. 4. Patient T., 59 years old. a – subconjunctival localization of helminth OD; b – stage of surgical removal of the parasite
Рис. 5. Фото концевого отдела извлеченной самки D. repens, выполненноe цифровой камерой стереoмикроскопа
Fig. 5. Photo of the end area of the extracted D. repens female executed with a stereomicroscope digital camera
Рис. 6. Фото гельминта, выполненноe цифровой камерой стереoмикроскопа
Fig. 6. Photo of a helminth executed with a stereomicroscope digital camera
Общим для всех пациентов (включая предыдущие пять случаев за 2015–2018 гг.) является две особенности: 1) правосторонняя локализация (отличалось лишь местонахождение гельминта на момент извлечения: конъюнктива, подкожная жировая клетчатка века, верхневнутренний участок орбиты и передняя камера глаза). Подобная и пока необъяснимая тенденция наблюдается в общемировой практике как для глазной/кожной, так и для висцеральной формы дирофиляриоза человека; 2) пациенты не выезжали за пределы своих регионов более двух лет до момента установления диагноза филяриоза.
Учитывая анамнез заболевания и цикл развития паразита, все случаи инвазии относятся к местной инфекции. Заражение произошло на территории Ленинградской области, в соответствии с общемировой тенденцией расширения ареала гельминтоза к северу [11], что диктует офтальмологам необходимость проявлять особую настороженность в отношении этого заболевания.
Об авторах
Наталия Гурамовна Зумбулидзе
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: guramovna@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7729-097X
SPIN-код: 4439-8855
канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии
Россия, Санкт-ПетербургЯнина Станиславовна Коненкова
СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»
Email: Krocon@mail.ru
заведующая отделением микрохирургии глаза № 4
Россия, Санкт-ПетербургАлександр Викторович Ласкин
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Email: lar_vma@mail.ru
канд. мед. наук, старший преподаватель кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний)
Россия, Санкт-ПетербургОльга Михайловна Касаткина
СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения
Email: kasatik-2101@mail.ru
заведующая отделением амбулаторной хирургии
Россия, Санкт-ПетербургДмитрий Федорович Белов
СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»
Email: belovd1990@gmail.com
врач-офтальмолог, отделение микрохирургии глаза № 4
Россия, Санкт-ПетербургДмитрий Витальевич Вигонюк
ГБОУ «Областная клиническая больница Калининградской области»
Email: vigonyk@gmail.com
врач-офтальмолог
Россия, КалининградСписок литературы
- Барашкова С.В. Случай дирофиляриоза у подростка в Санкт-Петербурге: клинико-морфологическая характеристика // Журнал инфектологии. – 2011. – Т. 3. – № 3. – С. 108–110. [Barashkova SV. Case of dirofilariasis in adolescent in Saint Petersburg: clinical and morphological characteristic. Jurnal infektologii. 2011;3(3):108-110. (In Russ.)]. https://doi.org/10.22625/2072-6732-2011-3-3-108-110.
- Сергиев В.П., Супряга В.Г., Бронштейн А.М., и др. Итоги изучения дирофиляриоза человека в России // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2014. – № 3. – С. 3–9. [Sergiyev VP, Supryaga VG, Bronshteyn AM, et al. Itogi izucheniya dirofilyarioza cheloveka v Rossii. Medical parasitology and parasitic diseases. 2014;(3):3-9. (In Russ.)]
- Романова Е.М., Индирякова Т.А., Зонина Н.В. Экологическая обусловленность распространения дирофиляриоза в Ульяновской области // Известия Самарского научного центра РАН. – 2009. – Т. 11. – № 1–4. – С. 793–795. [Romanova EM, Indiryakova TA, Zonina NV. Ecological stipulation spreading dirofilarios in Uliyanovsk Region. Izvestiya Samarskogo nauchnogo tsentra RAN. 2009;11(1-4):793-795. (In Russ.)]
- Профилактика дирофиляриоза. Методические указания МУ 3.2.188004 (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 03.03.2004). [Profilaktika dirofilyarioza. Metodicheskiye ukazaniya MU3.2.188004 (utv. Glavnym gosudarstvennym sanitarnym vrachom RF 03.03.2004). (In Russ.)]. Доступно по: http://docs.cntd.ru/document/1200040970. Ссылка активна на 12.08.2019.
- Галимзянов Х.М. Дирофиляриоз: новый взгляд на проблему // Alma mater. – 2010. – Вып. 91. – С. 6–7. [Galimzyanov KhM. Dirofilyarioz: novyy vzglyad na problemu. Alma mater. 2010;(91):6-7. (In Russ.)]
- Скородумова Н.П., Агаркова Л.Д. Дирофиляриоз— уже не экзотика // Новости медицины и фармации. – 2010. – № 33. – С. 4. [Skorodumova NP, Agarkova LD. Dirofilyarioz – uzhe ne ekzotika. Novosti meditsiny i farmatsii. 2010;(33):4. (In Russ.)]
- Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. – М.: Медицина, 1988. – 286 с. [Maychuk YuF. Parazitarnyye zabolevaniya glaz. Moscow: Meditsina; 1988. 286 р. (In Russ.)]
- Файзрахманов Р.Р., Файзрахманова О.А., Собянин Н.А. Случай дирофиляриоза век // РМЖ. Клиническая офтальмология. – 2009 . – Т. 10. – № 1. – С. 23–24. [Fayzrakhmanov RR, Fayzrakhmanova OA, Sobyanin NA. Sluchay dirofilyarioza vek. Rossiiskii meditsinskii zhurnal. Klinicheskaya oftal’mologiya. 2009;10(1):23-24. (In Russ.)]
- Мурашко В.А., Позняк Н.И., Ковшель Н.М. Случай дирофиляриоза с ретробульбарной локализацией инкапсулированного паразита // Белорусский офтальмологический журнал. – 2000. – № 6. – С. 72–73. [Murashko VA, Poznyak NI, Kovshel’ NM. Sluchay dirofilyarioza s retrobul’barnoy lokalizatsiyey inkapsulirovannogo parazita. Belorusskiy oftal’mologicheskiy zhurnal. 2000;(6):72-73. (In Russ.)]
- Глинчук Я.И., Форофонова Т.И., Роуман В.А. Случай дирофиляриоза стекловидного тела // Офтальмохирургия. – 1992. – № 4. – С. 59–62. [Glinchuk YaI, Forofonova TI, Rouman VA. Difilariasis of vitreous body: a case report. Oftal’mokhirurgiya. 1992;(4):59-62. (In Russ.)]
- Зумбулидзе Н.Г., Хокканен В.М., Касымов Ф.О., и др. Дирофиляриоз органа зрения: случаи из практики // Казанский медицинский журнал. – 2017. – Т 98. – № 3. – С. 393–397. [Zumbulidze NG, Khokkanen VM, Kasymov FO, et al. Ocular dirofilariasis: case reports. Kazan medical journal. 2017;98(4):393-397. (In Russ.)]. https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/6489.
- Привалова Е.Г., Давыдов Д.В., Лежнев Д.А., Васильева Ю.Н. Возможности ультразвукового исследования в диагностике дирофиляриоза верхнего века (клиническое наблюдение) // Радиология – Практика. – 2015. – Т 52. – № 4. – С. 51–57. [Privalova EG, Davydov DV, Lezhnev DА, Vasileva YuN. Possibilities of Ultrasonography in the Diagnosis Dirofilariosis of Upper Eyelid (The Clinical Observation). Radiology – Practice. 2015;52(4):51-57. (In Russ.)]
Дополнительные файлы
