​Ophthalmology journal

Актуальность Диабетическая ретинопатия (ДР) занимает лидирующее положение среди других причин слепоты населения экономически развитых стран, однако основной причиной утраты трудоспособности при сахарном диабете является диабетический макулярный отёк (ДМО). Эффективность лазерной коагуляции при лечении ДМО была подтверждена в ходе многоцентрового рандомизированного исследования Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) [1] и в настоящее время является стандартом лечения этого заболевания. Вместе с тем применение лазеркоагуляции сопряжено с развитием посткоагуляционной атрофии оболочек глазного дна и снижением чувствительности сетчатки. В 1993 году J. Roider et al. предложили для лечения ДМО использовать микрофотокоагуляцию (MicroPulse). При импульсно-периодическом режиме работы лазер генерирует излучение с длиной волны 0,8 мкм в виде «пачек» импульсов при соотношении длительности импульса и паузы в «пачке» 1 к 9 (10 % коэффициент заполнения (дежурный цикл)). При слабой пигментации тканей глазного дна и недостаточной мощности лазера продолжительность дежурного цикла может быть увеличена до 15-20 % и более. При микрофотокоагуляции используют минимальные, близкие к порогу повреждения сетчатки, уровни мощности лазерного излучения [2, 3, 5, 6]. Более поздние исследования D. Lavinsky et al. (2011) свидетельствуют об увеличении эффективности микрофотокоагуляции при более плотном нанесении ожогов сетчатки [4]. Предполагается, что при субпороговом воздействии на сетчатку излучения лазера в режиме микрофотокоагуляции практически не наблюдается коагуляционный некроз фоторецепторов, термическому воздействию подвергаются гранулы меланина в клетках пигментного эпителия (ПЭ), что оказывает стимулирующее действие на ПЭ сетчатки. В связи с этим допустимо очень плотное, практически без промежутков нанесение лазерных аппликаций без риска получения скотом в поле зрения, что подтверждается данными пороговой автопериметрии. Кроме того, в процессе субпороговой коагуляции повреждения сетчатки не видны, поэтому технически сложно исключить повторную обработку одного и того же участка сетчатки. Однако именно преимущественно субпороговый характер воздействия лазера позволяет пренебречь погрешностями такого рода и значительно увеличить полезную площадь обработанной сетчатки, увеличивая количество лазерных аппликаций (до 1000-1500 и более за сеанс) без угрозы возникновения посткоагуляционной атрофии оболочек глазного дна с последующим угнетением чувствительности сетчатки, свойственных традиционной надпороговой лазерной коагуляции. Всё же, несмотря на очевидные преимущества перед традиционной лазеркоагуляцией при лечении ДМО, методика микрофотокоагуляции пока не нашла широкого применения в офтальмологии. Кроме того, эффективность микрофотокоагуляции может быть повышена при более плотном нанесении лазерных аппликаций, что побудило нас провести собственное исследование. Цель работы - сравнительная оценка эффективности диодного (0,81 мкм) лазера в лечении ДМО при околосубпороговых параметрах воздействия по методике «решётки» (высокая плотность нанесения импульсов) в режимах непрерывном и микрофотокоагуляции. Материалы и методы В исследование было включено 14 пациентов (18 глаз). Возраст пациентов - от 45 до 73 лет (в среднем - 55 лет). Из исследования были исключены пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией (среднее АД > 150/90 мм рт. ст.) и отёками нижних конечностей, а также с высокими макулярными отёками (> 500 мкм). Срок наблюдения за пациентами составил 2 месяца. Всем больным было проведено лазерное лечение по методике «решётки» при околосубпороговой мощности излучения диодного лазера АЛОД-01 фирмы «АЛКОМ-Медика» (Санкт-Петербург). Для адекватного сравнения режимов лазерного воздействия, исключения влияния системных факторов (артериальная гипертензия, компенсация СД, нефропатия и т. п.) на результаты сравнительного исследования лазеркоагуляция и микрофотокоагуляция выполнялись на одном и том же глазу пациента. При этом область макулярного отёка была разделена на две части - прямая линия раздела проходила от центра макулы до периферической границы зоны облучения через участок максимальной высоты отёка сетчатки. Одна половина отёка была пролечена в режиме микрофотокоагуляции, вторая половина - в непрерывном режиме работы лазера. Размер пятна облучения составлял 100 мкм, интервал между участками облучения - 0-100 мкм (допускался конфлюентный характер нанесения лазерных аппликаций). Длительность воздействия при проведении лечения была 0,3 с, общее количество ожогов - 400-800. При проведении лечения мощность излучения лазера подбиралась на наиболее пигментированном участке отёка сетчатки вне макулы до получения едва различимого при биомикроскопии повреждения сетчатки и пигментного эпителия в 1-2 случаях из 10 воздействий лазера. При микрофотокоагуляции мощность излучения лазера составила 2100-3000 мВт, при лазеркоагуляции - 200-310 мВт. Для оценки динамики макулярного отёка была использована оптическая когерентная томография (HD-OCT Cirrus 4000 фирмы Carl Zeiss Meditec AG). При статистическом анализе использовались непараметрические методы обработки данных (программа Statistica 6,0). Для проверки гипотезы о равенстве двух средних зависимых выборок применялся T-критерий Wilcoxon, для независимых выборок - U-критерий Mann-Whitney. Результаты исследования После проведения лечения микрофотокоагуляция и лазеркоагуляция привели к достоверному уменьшению максимальной высоты и площади отёка сетчатки при недостоверном снижении остроты зрения. После микрофотокоагуляции был отмечен чуть более выраженный регресс площади отёка, чем после лазерной коагуляции (уменьшение площади на 53 % против 39 %, однако отличие было недостоверно (р < 0,05)) (рис. 1). Максимальная высота отёка при HD-ЛК и HD-МФ уменьшилась сопоставимо (на 4 и 5 % соответственно) (рис. 2). Выводы Лечение ДМО по методике «решётки» при режимах работы диодного лазера (0,81 мкм) микрофотокоагуляции и лазеркоагуляции в ближайшие сроки наблюдения имеет сопоставимую эффективность, необходимы дополнительные исследования для совершенствования методики выполнения и определения показаний к применению микрофотокоагуляции в клинической практике.

Aleksandr S Izmaylov

IR&TC “Eye Microsurgery” named after academician S.N. Fyodorov, St Petersburg Branch

Email: 061@mail.ru
doctor of medical science, MD of highest qualification, head of laser surgery department

Tat’yana V Kotsur

IR&TC “Eye Microsurgery” named after academician S.N. Fyodorov, St Petersburg Branch

Email: tatiana781@yandex.ru
MD, ophthalmologist. Laser microsurgery and fluorescent angiography department

Views

Abstract - 422

PDF (Russian) - 253

PDF (English) - 79