Changes in the oculas surface after hypotensive surgery

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Влиянию терапии глаукомы на состояние глазной поверхности посвящены сотни исследований. Получены убедительные доказательства негативного воздействия как активной субстанции (бета-блокаторов, а также адрено- и холиномиметиков), так и консервантов на покровные ткани глазного яблока [1]. Определены сроки возникновения первых побочных явлений гипотензивного лечения (спустя год от его начала) и пределы относительно безопасной для предстоящей конъюнктивальной хирургии длительности терапии глаукомы (6 лет) [2–6].

В то же время состояние глазной поверхности после успешной операции, позволившей прекратить гипотензивное лечение, не изучено. Открытым остаётся вопрос о принципиальной возможности улучшения её состояния после 5–6 лет и более консервативного лечения глаукомы, скорости восстановления основных функциональных показателей, выраженности и длительности достигнутого регресса симптомов и клинических признаков заболеваний глазной поверхности, в первую очередь роговично-конъюнктивального ксероза.

Цель — анализ изменений глазной поверхности после гипотензивных операций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В проспективном интервенционном одноцентровом когортном открытом исследовании приняли участие 475 последовательно включенных пациентов (181 мужчин и 294 женщин), находившихся в 2016–2020 гг. на стационарном лечении в СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с различными клинико-патогенетическими формами некомпенсированной первичной глаукомы [7]. Подробная характеристика составивших исследуемую группу пациентов представлена в одной из наших предыдущих публикаций [2]. Исходное состояние оцениваемых параметров группы в целом представлено в табл. 1, подгрупп «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» — в табл. 2.

 

Таблица 1. Описательная статистика группы в целом

Table 1. Descriptive statistics of the whole study group

Параметр		Исследуемые параметры в различных контрольных точках исследования
		OSDI, баллы				ВРСП, с				тест Ширмера I, мм/5 мин
		до опер.	6 мес.	12 мес.	24 мес.	до опер.	6 мес.	12 мес.	24 мес.	до опер.	6 мес.	12 мес.	24 мес.
Число осмотренных		480	431	355	243	480	431	357	241	479	432	355	241
Число выбывших		0	49	125	237	0	49	123	239	1	48	124	238
Среднее		10,062	16,53	7,761	8,083	10,09	11,64	11,26	11,46	14,82	15,21	14,86	17,21
Минимум		0,0	0,0	0,0	0,0	2	3	3	2	1	1	2	2
Максимум		91,7	58,3	56,3	47,5	30	30	30	30	35	35	35	35
Медиана и квартили	Q1	4,160	2,080	2,080	0,000	6,00	7,00	7,00	7,00	9,00	8,00	8,00	10,00
	Me	8,315	5,000	5,000	5,600	8,00	10,00	10,00	10,00	14,00	14,00	13,00	15,00
	Q3	15,000	10,000	11,360	12,500	12,00	15,00	14,00	15,00	20,00	20,00	20,00	25,00
Примечание. OSDI — ocular surface disease index, индекс патологии глазной поверхности; ВРСП — время разрыва слёзной плёнки.

 

Таблица 2. Описательная статистика подгрупп «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» хирургического лечения

Table 2. Descriptive statistics of study subgroups of “complete success” and “partial success” as well as of the subgroup of “total failure” of surgical treatment

Исход операции	Параметр		Исследуемые параметры в различных контрольных точках исследования
			OSDI, баллы				ВРСП, с				тест Ширмера I, мм/5 мин
			до опер.	6 мес.	12 мес.	24 мес.	до опер.	6 мес.	12 мес.	24 мес.	до опер.	6 мес.	12 мес.	24 мес.
«Полный успех»	Число осмотренных		329	293	232	151	329	293	234	150	328	294	232	150
	Число выбывших		0	36	97	178	0	36	95	179	1	35	97	179
	Среднее		9,753	6,601	7,317	7,327	10,38	11,70	11,26	11,37	15,33	15,39	15,61	17,32
	Минимум		0,0	0,0	0,0	0,0	2	3	3	3	1	1	2	2
	Максимум		91,7	58,3	56,3	38,3	30	30	30	30	35	35	35	35
	Медиана и квартили	Q1	4,160	0,000	0,000	0,000	6,00	7,00	7,75	7,00	9,25	8,00	9,00	10,00
		Ме	8,300	4,540	5,000	5,000	8,00	10,00	10,00	10,00	15,00	14,00	14,00	16,00
		Q3	13,895	10,000	10,308	11,360	12,00	15,00	14,00	15,00	20,00	20,00	20,00	25,00
«Час тичный успех»	Число осмотренных		129	116	103	80	129	116	103	79	129	116	103	79
	Число выбывших		0	13	26	49	0	13	26	50	0	13	26	50
	Среднее		10,745	7,341	8,624	9,126	9,66	12,08	11,69	12,20	14,26	14,98	13,74	17,35
	Минимум		0,0	0,0	0,0	0,0	2	4	3	2	2	2	3	2
	Максимум		56,8	35,0	37,5	47,5	30	30	28	25	35	35	35	35
	Медиана и квартили	Q1	4,350	2,500	2,500	2,350	6,00	8,00	7,00	8,00	8,00	10,00	7,00	9,00
		Ме	9,090	5,000	7,500	7,155	8,00	10,00	10,00	11,00	13,00	13,00	12,00	14,00
		Q3	15,900	10,000	12,500	13,175	12,00	16,00	15,00	17,00	20,00	20,00	18,00	25,00
«Полная неудача»	Число осмотренных		21	21	19	12	21	21	19	12	21	21	19	12
	Число выбывших		0	0	2	9	0	0	2	9	0	0	2	9
	Среднее		10,373	7,111	8,683	10,648	8,33	8,43	9,26	7,83	13,86	13,67	12,05	14,92
	Минимум		0,0	0,0	0,0	0,0	3	3	4	3	4	3	4	3
	Максимум		42,5	17,5	37,5	29,2	28	26	27	20	35	35	30	30
	Медиана и квартили	Q1	3,635	1,250	0,000	1,563	5,00	5,50	6,00	4,25	7,00	6,00	7,00	6,25
		Ме	10,000	5,000	5,000	10,000	6,00	7,00	8,00	7,00	13,00	11,00	10,00	12,50
		Q3	14,450	14,450	15,000	15,825	11,00	10,00	10,00	9,50	19,50	20,00	15,00	25,00
Примечание. OSDI — ocular surface disease index, индекс патологии глазной поверхности; ВРСП — время разрыва слёзной плёнки.

 

Все участники исследования подписали информированное согласие на обследование и хирургическое лечение.

Критерии включения: возраст пациента старше 35 лет, наличие любой стадии некомпенсированной первичной глаукомы (в том числе ранее оперированной), требующей хирургического лечения.

Критерии исключения: первичная закрытоугольная и вторичная глаукома, а также неспособность пациентов соблюдать требования протокола исследования на протяжении минимум 6 мес.

В качестве первого по счёту гипотензивного вмешательства использовалась синустрабекулэктомия, СТЭ (418 пациентов), реоперации — СТЭ (25) либо имплантация клапана Ахмеда (32).

Послеоперационное наблюдение осуществлялось на протяжении 6–24 мес. Осмотры проводились ежедневно во время пребывания в стационаре, а затем через 2 нед., 1, 6, 12 мес. и далее через каждые полгода.

Контрольное обследование включало визометрию, тонометрию по Маклакову, кинетическую периметрию по Гольдману, офтальмобиомикроскопию с использованием высокодиоптрийных асферических линз. Оценка состояния глазной поверхности подразумевала анализ субъективных симптомов (индекс OSDI) и функциональных признаков синдрома сухого глаза [времени разрыва слёзной плёнки (ВРСП) и объёма суммарной (базальной в совокупности со стимулированной) слёзопродукции по данным теста Ширмера I].

Результаты гипотензивной операции («полный» и «частичный успех», «частичная» и «полная неудача») оценивали по принятым офтальмологическим сообществом критериям [2, 8, 9]. Динамика состояния глазной поверхности была изучена как в целой группе, так и в сформированных по итогам хирургического лечения подгруппах его «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи».

Статистический анализ результатов, полученных до и через 6, 12 и 24 мес. после операции, проведён с помощью SPSS Statistics.

Нормальность распределения в исследуемых группах оценена с использованием критерия Шапиро – Уилка. При нормальном распределении показателей вычисляли средние арифметические значения и стандартные отклонения среднего значения (М ± σ). Для их сравнения (в двух независимых группах или повторных внутригрупповых исследованиях) использовали t-критерий Стьюдента.

Полученные в ходе исследования данные с отличным от нормального распределением представлены в виде Me [Q₁; Q₃], X_min–X_max, где Мe — медиана, Q₁ и Q₃ — первый и третий квартили, X_min–X_max — границы вариации. При сравнении нескольких выборок отличающихся от нормального распределения параметров использовали ранговый аналог дисперсионного анализа Н-критерий Краскела – Уоллиса, для сопоставления двух независимых выборок — U-критерий Манна – Уитни, а для двух зависимых переменных — критерий Уилкоксона. Для контроля над групповой вероятностью ошибки применяли поправку Бонферрони.

При проверке нулевой гипотезы использовали двусторонние критерии. Различия признавались при уровне значимости p ≤ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На протяжении 6 мес. послеоперационного периода медиана OSDI среди пациентов исследуемой группы значимо уменьшилась (р = 0,0001). К концу первого года индекс патологии глазной поверхности не изменился по сравнению с предыдущей контрольной точкой исследования, р = 0,0001. Второй год наблюдения характеризовался некоторым повышением медианы OSDI — c 5,000 до 5,600 баллов. Однако субъективная оценка состояния глазной поверхности пациентами группы в целом подтвердила сохранение значимого улучшения по сравнению с исходным уровнем и в этой контрольной точке исследования, р = 0,0001 (табл. 1).

«Полный успех» операции сопровождался столь же очевидным уменьшением медианы оцениваемого показателя в первые полгода наблюдения, р = 0,0001. В следующие 6 мес. отмечен небольшой прирост медианы OSDI — с 4,540 до 5,00 баллов. Тем не менее различия между исходными и полученными спустя 1 год после вмешательства данными были значимы (р = 0,001). На протяжении второго года послеоперационного периода отмечена стабилизация достигнутого уровня, р = 0,0001 (табл. 2, 3).

Пациенты, составившие подгруппу «частичного успеха», также продемонстрировали весьма существенное снижение медианы OSDI в первые 6 мес. после вмешательства. Уровень р = 0,0001 позволяет считать отличия послеоперационного уровня индекса от исходного показателя значимыми. В следующей (12 мес.) контрольной точке исследования медианы OSDI выросла с 5,000 до 7,500 баллов, превратив различия в незначимые (р = 0,076). В течение второго года наблюдения рост индекса прекратился, закрепив неcущественный характер различий между до- и послеоперационными цифрами, р = 0,133 (табл. 3).

 

Таблица 3. Оценка динамики исследуемых показателей в подгруппах (тест Вилкоксона для связанных выборок)

Table 3. Assessment of the dynamics of the studied indicators in the subgroups (related samples Wilcoxon signed rank test)

Сравниваемые точки исследования	0–6 мес.	0–12 мес.	0–24 мес.
«Полный успех» операции
Индекс OSDI
Общее количество	293	232	151
Стандартизированная статистика теста	–6,365	–3,466	–3,892
Значимость, р	0,0001	0,001	0,0001
ВРСП
Общее количество	293	234	150
Стандартизированная статистика теста	3,780	3,802	1,499
Значимость, р	0,0001	0,0001	0,134
Тест Ширмера I
Общее количество	294	232	150
Стандартизированная статистика теста	1,141	2,255	3,131
Значимость, р	0,254	0,024	0,002
«Частичный успех» операции
Индекс OSDI
Общее количество	116	103	80
Стандартизированная статистика теста	–5,722	–1,773	–1,502
Значимость, р	0,0001	0,076	0,133
ВРСП
Общее количество	116	103	79
Стандартизированная статистика теста	4,282	3,200	3,015
Значимость, р	0,0001	0,001	0,003
Тест Ширмера I
Общее количество	116	103	79
Стандартизированная статистика теста	2,201	0,591	3,197
Значимость, р	0,028	0,555	0,001
«Полная неудача» операции
Индекс OSDI
Общее количество	21	19	12
Стандартизированная статистика теста	–1,469	–0,598	0,889
Значимость, р	0,142	0,550	0,374
ВРСП
Общее количество	21	19	12
Стандартизированная статистика теста	0,350	1,577	–0,624
Значимость, р	0,727	0,115	0,532
Тест Ширмера I
Общее количество	21	19	12
Стандартизированная статистика теста	0,112	–0,901	1,585
Значимость, р	0,911	0,368	0,113
Примечание. OSDI — ocular surface disease index, индекс патологии глазной поверхности; ВРСП — время разрыва слёзной плёнки.

Любопытно, что даже закончившееся неудачей хирургическое лечение глаукомы также привело к положительной динамике субъективных критериев состояния глазной поверхности. Однако, несмотря на существенную разницу в абсолютных цифрах через 6 мес., значимость намного превысила порог в 0,05, достигнув величины 0,142. Утрата фильтрации, наступившая спустя 12 мес. после вмешательства, сопровождалась сохранением медианы индекса на уровне 5,000 баллов, увеличив р до 0,550. При констатации факта неудачи операции через 2 года после её выполнения медиана OSDI достигла исходного уровня. Отсутствие значимых отличий от дооперационных показателей индекса патологии глазной поверхности наглядно демонстрирует р = 0,374 (табл. 2, 3).

Сравнение данных исходного и полученного через 6 мес. после операции OSDI в подгруппах «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» с помощью критерия Краскела – Уоллиса для независимых выборок не выявило статистически значимых различий (р = 0,480 и 0,245 соответственно). В связи с этим множественные попарные сравнения с использованием U-критерия Манна – Уитни не выполнялись (табл. 4).

 

Таблица 4. Сравнительный анализ исследуемых критериев до и в разные сроки после различных исходов выполненных операций (Н-критерий Краскела – Уоллиса и U-критерий Манна – Уитни для независимых выборок)

Table 4. Comparative analysis of the tested criteria before and at different times after surgery with various outcomes (independent samples Kruskal–Wallis Н-test and Mann–Whitney U-test)

Исходные данные
Индекс OSDI*
Общее количество	479
Статистика теста	1,468
Значимость, р	0,480
ВРСП
Общее количество	479
Статистика теста	6,759
Значимость, р	0,034
Пары групп	Статистика теста	Стандартная ошибка	Статистика cтандартизированного теста	Значимость, р	р с поправкой Бонферрони
3–2	51,591	32,306	1,597	0,110	0,331
3–1	72,119	30,901	2,334	0,020	0,059
2–1	20,527	14,262	1,439	0,150	0,450
Тест Ширмера I*
Общее количество	478
Статистика теста	2,902
Значимость, р	0,234
6 мес. после операции
Индекс OSDI*
Общее количество	430
Статистика теста	2,813
Значимость, р	0,245
ВРСП
Общее количество	430
Статистика теста	9,970
Значимость, р	0,007
Пары групп	Статистика теста	Стандартная ошибка	Статистика cтандартизированного теста	Значимость, р	р с поправкой Бонферрони
3–1	83,140	27,936	2,976	0,003	0,009
3–2	91,758	29,327	3,129	0,002	0,005
1–2	–8,618	13,566	–0,635	0,525	1,000
Тест Ширмера I*
Общее количество	431
Статистика теста	1,193
Значимость, р	0,551
12 мес. после операции
Индекс OSDI
Общее количество	355
Статистика теста	6,093
Значимость, р	0,048
Пары групп	Статистика теста	Стандартная ошибка	Статистика cтандартизированного теста	Значимость, р	р с поправкой Бонферрони
1–3	–13,410	23,713	–0,566	0,572	1,000
1–2	–29,656	12,048	–2,462	0,014	0,041
3–2	16,246	24,863	0,653	0,513	1,000
ВРСП*
Общее количество	357
Статистика теста	4,880
Значимость, р	0,087
Тест Ширмера I*
Общее количество	355
Статистика теста	5,654
Значимость, р	0,059
24 мес. после операции
Индекс OSDI*
Общее количество	243
Статистика теста	4,014
Значимость, р	0,134
ВРСП
Общее количество	241
Статистика теста	8,182
Значимость, р	0,017
Пары групп	Статистика теста	Стандартная ошибка	Статистика cтандартизированного теста	Значимость, р	р с поправкой Бонферрони
3–1	50,068	20,837	2,403	0,016	0,049
3–2	61,151	21,519	2,842	0,004	0,013
1–2	–11,083	9,655	–1,148	0,251	0,753
Тест Ширмера I*
Общее количество	241
Статистика теста	0,893
Значимость, р	0,640
Примечание. OSDI — ocular surface disease index, индекс патологии глазной поверхности; ВРСП — время разрыва слёзной плёнки; подгруппы: 1 — «Полный успех» операции; 2 — «Частичный успех» операции; 3 — «Полная неудача» операции. *В связи с незначимыми различиями в подгруппах «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» попарное сравнение подгрупп с использованием критерия Манна – Уитни не проводилось.

 

Сопоставление подгрупп «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» по уровню OSDI через 12 мес. после операции с помощью критерия Краскела – Уоллиса выявило статистически значимые различия (р = 0,048). Попарное сравнение подгрупп «полного» и «частичного успеха», «полного успеха» и «полной неудачи», а также «частичного успеха» с «полной неудачи» установило значимость U-критерия Манна – Уитни после внесения поправки Бонферрони равной 0,041, 1,000 и 1,000 соответственно.

Сопоставление подгрупп «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» по уровню OSDI через 2 года после операции с помощью критерия Краскела – Уоллиса не выявило статистически значимых различий (р = 0,134). В связи с этим множественные попарные сравнения не выполняли (табл. 4).

После вмешательства как среди группы пациентов в целом, так и после её разделения в зависимости от результата операции («полный» или «частичный успех», а также её «неудача») ВРСП отличалось схожими, весьма заметными изменениями (табл. 1, 2).

Выборка испытуемых в целом продемонстрировала статистически значимый прирост медианы обсуждаемого показателя в течение первых 6 мес. после вмешательства (р = 0,0001). В следующих контрольных точках исследования достигнутый результат практически не менялся. Спустя 1 год после операции р = 0,0001, что указывает на значимое улучшение показателя по сравнению с исходным уровнем. Через 2 года после вмешательства медиана, а также первый и третий квартили результатов пробы Норна остались практически на том же уровне (табл. 1). Сохраняющееся значимое повышение стабильности слёзной плёнки демонстрирует р = 0,004.

Эта тенденция прослеживалась как при «полном», так и при «частичном успехе» операции (табл. 2).

При «полном успехе» вмешательства ВРСП за 6 мес. существенно увеличилось (р = 0,0001). Спустя 1 год после операции результаты пробы Норна сохранились на достигнутом уровне, а р = 0,0001 подтверждает значимое удлинение оцениваемого показателя по сравнению с его исходной величиной. К концу второго года послеоперационного периода медиана ВРСП не изменилась, составив 10 [7, 00; 15, 00] с. Однако р = 0,134 свидетельствует об утрате значимого характера отличий от исходного показателя (табл. 3).

Что касается «частичного успеха» гипотензивной операции, то увеличение ВРСП в первые 6 мес. носило столь же выраженный, как и при «полном успехе», характер (р = 0,0001). В следующих контрольных точках исследования обсуждаемый показатель сохранился на достигнутом уровне, значимо превышая дооперационные цифры (р = 0,001 и 0,003, то есть через 12 и 24 мес. после операции).

Наконец, неудача оперативного лечения практически не коррелировала с увеличением ВРСП (р = 0,727, 0,115 и 0,532, то есть через 6, 12 и 24 мес. после операции).

Сопоставление исходного показателя пробы Норна в подгруппах «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» операции с помощью критерия Краскела – Уоллиса выявило значимые различия (р = 0,034). Попарное сравнение подгрупп «полного» и «частичного успеха», «полного успеха» и «полной неудачи», а также «частичного успеха» с «полной неудачей» установило значимость U-критерия Манна – Уитни после внесения поправки Бонферрони 0,450, 0,059 и 0,331 соответственно.

Сравнение ВРСП в подгруппах «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» операции через 6 мес. после её выполнения с помощью критерия Краскела – Уоллиса выявило значимые различия (р = 0,007). Попарное сопоставление подгрупп «полного» и «частичного успеха», «полной неудачи» и «полного успеха», а также «полной неудачи» с «частичным успехом» установило значимость U-критерия Манна – Уитни после внесения поправки Бонферрони 1,000, 0,009 и 0,005 соответственно.

Сравнение ВРСП в подгруппах «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» операции через 12 мес. после её выполнения с помощью критерия Краскела – Уоллиса выявило незначимые различия (р = 0,087). В связи с этим сопоставления пар не выполнялись.

Сравнение ВРСП в подгруппах «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» операции через 24 мес. после её выполнения с помощью критерия Краскела – Уоллиса вновь выявило значимые различия (р = 0,017). Попарное сравнение подгрупп «полного» и «частичного успеха», «полной неудачи» и «полного успеха», а также «полной неудачи» с «частичным успехом» установило значимость U-критерия Манна – Уитни после внесения поправки Бонферрони 0,753, 0,049 и 0,013 соответственно (табл. 4).

Объём рефлекторной слёзопродукции по результатам теста Ширмера I у пациентов группы в целом на протяжении первого полугодия после вмешательства значимо увеличился (р = 0,038). Медиана результатов теста Ширмера I у пациентов группы в целом к концу первого года после операции слегка уменьшилась по сравнению с предыдущей контрольной точкой, но тем не менее существенно превзошла исходный уровень (р = 0,043). Спустя два года после вмешательства повышение суммарной слёзопродукции по сравнению с дооперационным показателем приобрело ещё более отчётливый характер, р = 0,0001 (табл. 1).

Через 6 мес. после успешной операции медиана объёма суммарной слёзопродукции уменьшилась, но р = 0,312 свидетельствует о несущественности этих изменений. Спустя год достоверность снизилась до 0,024, что характерно для значимого повышения рассматриваемого показателя по сравнению с исходным уровнем. В конце второго года послеоперационного наблюдения суммарная слёзопродукция выросла (р = 0,002). Таким образом, после полугодичной отсрочки исследуемый показатель демонстрирует статистически значимое повышение по сравнению с исходным уровнем на протяжении, по крайней мере, двух лет послеоперационного периода (табл. 2).

Результаты теста Ширмера I спустя 6 мес. после закончившегося «частичным успехом» вмешательства продемонстрировали положительную динамику (р = 0,028). Возобновление консервативного лечения к концу первого года послеоперационного периода снизило оцениваемый параметр, нивелировав достигнутые было существенные отличия от исходного уровня (р = 0,555). В то же время частичный возврат к гипотензивным каплям после двухлетнего перерыва позволил рассматриваемому показателю значимо вырасти (р = 0,001).

При констатации «полной неудачи» хирургического лечения результаты теста Ширмера продемонстрировали незначительное ухудшение по сравнению с исходным уровнем — р = 0,911, 0,368 и 0,113, то есть через 6, 12 и 24 мес. после операции (табл. 2, 3).

Сопоставление с помощью критерия Краскела – Уоллиса трех подгрупп — «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» — по величине суммарной слёзопродукции не выявило значимых различий ни до, ни в различные сроки после операции (значимость 0,234, 0,551, 0,059 и 0,640, то есть через 6, 12 и 24 мес. после операции). В связи с этим множественные попарные сравнения не выполнялись (табл. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Итак, отмена гипотензивной терапии в связи с «полным успехом» операции закономерно сопровождается очевидным улучшением показателей OSDI. Эта тенденция прослеживается и при «частичном успехе» хирургического лечения благодаря прерыванию инстилляций минимум на 6 мес. Окончание безлекарственного периода и возобновление гипотензивной терапии возвращает индекс OSDI к исходному уровню, как правило, в конце первого года после операции. В этой контрольной точке различия между пациентами, вернувшимися к каплям в связи с «частичным успехом» или «полной неудачей», исчезают, и они значимо уступают подгруппе «полного успеха». Складывается впечатление, что для утраты достигнутого улучшения показателей OSDI достаточно рестарта в объёме монотерапии консервантным препаратом.

Примечательно, что выраженность субъективных симптомов, характеризующих состояние глазной поверхности, повышается и у пациентов с утратой фильтрации, составивших подгруппу «полной неудачи» вмешательства. Следовательно, прекращение или снижение фармакологической нагрузки на покровные ткани глаза оказывает позитивный эффект независимо от интенсивности и длительности предшествующего лечения. Этот факт в очередной раз подтверждает если не ведущую, то, по крайней мере, существенную роль терапии глаукомы в генезе заболеваний глазной поверхности [10–12].

Отсутствие статистически значимых различий исходного уровня OSDI среди пациентов, сформировавших подгруппы «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» не позволяет использовать данный индекс в качестве предиктора результата предстоящей СТЭ. Эта находка соотносится с отмечавшимся рядом авторов отсутствием корреляции между жалобами и клиническими признаками синдрома сухого глаза — ведущего заболевания глазной поверхности, основу которого составляет в том числе субклиническое воспаление формирующих её тканей [13–22].

Результаты пробы Норна у пациентов после успешного гипотензивного вмешательства демонстрируют существенное улучшение во всех контрольных точках исследования. Вынужденное возобновление гипотензивной терапии спустя полгода – год после операции, вопреки опасениям, не сопровождается ухудшением состояния липидного слоя слёзной плёнки. Лишь при «полной неудаче» операции ВРСП практически не меняется.

Статистически значимые различия исходного уровня ВРСП среди пациентов, сформировавших подгруппы «полного успеха» и «полной неудачи», позволяют считать данный критерий единственным потенциальным прогностическим фактором риска неудачи предстоящей конъюнктивальной хирургии глаукомы.

Примечательно, что сопоставление исходного ВРСП у ранее неоперированных пациентов не выявило существенных различий [23]. Но если подгруппу кандидатов на СТЭ дополнить нуждающимися в реоперации — имплантации клапана Ахмеда — с их двух-трёхкратным превышением кумулятивной консервантной нагрузки, накопленной за 9–11 лет течения глаукомного процесса, то различия в паре «полный успех» – «полная неудача» приобретают значимый характер.

Это обстоятельство подтверждает рефрактерный характер первичной открытоугольной ранее оперированной глаукомы и свидетельствует о целесообразности используемого в нашей клинике алгоритма — применения СТЭ в качестве первого по счёту вмешательства и установки клапана как гипотензивной реоперации.

Проба Норна — пожалуй, единственный из рассмотренных в рамках данной публикации критериев, который может позволить выделить группу риска неудачи конъюнктивальной хирургии глаукомы при поступлении пациентов в стационар. Всесторонней оценке результатов пробы Норна, как индикатора состояния покровных тканей глаза кандидата на СТЭ, будут посвящены наши следующие исследования.

Результаты теста Ширмера I на фоне «полного успеха» операции продемонстрировали отсроченное на полгода статистически значимое повышение по сравнению с исходным уровнем на протяжении всего последующего периода наблюдения. У пациентов, вошедших в подгруппу «частичного успеха» операции, также отмечено усиление суммарной слёзопродукции, величина которого определяется длительностью безлекарственного периода. Рестарт гипотензивного лечения после двухлетнего перерыва в лечении сопровождается статистически значимым приростом слёзопродукции. Закончившееся неудачей хирургическое лечение глаукомы сопровождалось кратковременным и несущественным улучшением оцениваемого показателя.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипотензивная операция, завершившаяся «полным успехом», сопровождается значимым улучшением состояния глазной поверхности. Регресс симптомов и клинических признаков её заболеваний возможен, по крайней мере, после 5–6 лет консервативного лечения. Возобновление (даже частичное), как правило, консервантной гипотензивной терапии приводит к утрате достигнутого улучшения состояния глазной поверхности. Неудача хирургического лечения ассоциируется с минимальными флуктуациями исследуемых показателей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

About the authors

Аnastasiia V. Аntonova

City Multidisciplinary Hospital No. 2; Saint Petersburg State University

Author for correspondence.
Email: dr.antonova.av@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2639-2765
SPIN-code: 2166-3936

ophthalmologist, assistant of the Department of ENT Diseases and Ophthalmology

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Vadim P. Nikolaenko

City Multidisciplinary Hospital No. 2; Saint Petersburg State University

Email: dr.Nikolaenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6393-1289
SPIN-code: 4906-2542

MD, Doc. Sci. (Med.), head of the Ophthalmology Department; professor Otorhinolaryngology and Ophthalmology Department of the Medical Faculty

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Vladimir V. Brzheskiy

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: vvbrzh@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7361-0270

Dr. Sci. (Med.), head of the Ophthalmology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Aleksandr Ja. Vuks

Bekhterev Psychoneurological Research Institute

Email: ayavuks@bekhterev.ru
ORCID iD: 0000-0002-6700-0609

head specialist

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files