Условия повышения эффективности хирургического лечения больных хроническим дакриоциститом при эндоназальных эндоскопических вмешательствах

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Воспалительные заболевания слёзного мешка — дакриоциститы, по данным разных источников, составляют от 4 до 8 % случаев всех диагностируемых заболеваний слёзных органов [1]. В настоящий момент существует два хирургических подхода к лечению хронического дакриоцистита — наружный, при котором выполняется разрез кожи для доступа к слезному мешку и внутренний — эндоназальный [2, 3]. В литературе немало публикаций об эффективности использования каждого из этих способов в различных модификациях. При этом неоспоримым преимуществом эндоназального подхода является сохранение кожи в области проекции слёзного мешка в исходном состоянии без каких-либо рубцов. И тем не менее при выполнении дакриоцисториностомии с эндоназальным подходом встречаются рецидивы слезотечения и осложнения [4–7].

В данной работе мы попробовали разобраться в некоторых эндоназальных причинах, которые, на наш взгляд, могут влиять на конечный итог оперативного лечения — свободное прохождение слезы по сформированным путям.

Цель данного исследования — проанализировать эффективность хирургического лечения пациентов с хроническим дакриоциститом при эндоназальных подходах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В обследование вошли пациенты с жалобами на длительное слезо- и гноетечение (более 6 мес.). Больные проходили диагностику и лечение в различных учреждениях — в условиях оториноларингологического, офтальмологического отделений ПГКБ им. Н.И. Пирогова (Москва) и клиник ГК «МЕДСИ» (Москва) с установленным диагнозом «хронический дакриоцистит» за период с 2015 по 2019 гг. Клиническое обследование пациентов включало: сбор анамнеза, биомикроскопию переднего отдела глаза с оценкой состояния век, переднюю риноскопию. Эндоскопический осмотр полости носа проводили с помощью ригидных эндоскопов 0° и 30°, диаметром 4 мм после местной аппликационной анестезии 10 % раствором лидокаина гидрохлорида, при этом осматривали все эндоназальные структуры полости носа: нижний носовой ход, дно полости носа, нижнюю носовую раковину, средний носовой ход, остеомеатальный комплекс, область крючковидного отростка, передний конец средней носовой раковины, область слёзного бугорка на перегородке носа (рис. 1–3).

 

Рис. 1. Эндоскопия полости носа. Эндоскоп 4 мм 0°. Слёзный бугорок прикрывает область проекции слёзного мешка

Fig. 1. Endoscopy of the nasal cavity. Endoscope 4 mm 0°. The lacrimal tubercle covers the area of projection of the lacrimal sac

 

Рис. 2. Эндоскопия полости носа. Эндоскоп 4 мм 0°. Увеличенная concha bullosa закрывает доступ к операционному полю

Fig. 2. Endoscopy of the nasal cavity. Endoscope 4 mm 0°. The enlarged concha bullosa obstructs access to the operating field

 

Рис. 3. Эндоскопия полости носа. Эндоскоп 4 мм 0°. Выраженный гребень перегородки носа и вазомоторный ринит

Fig. 3. Endoscopy of the nasal cavity. Endoscope 4 mm 0°. Pronounced septal crest and vasomotor rhinitis

 

Всем пациентам выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) средней зоны лица с контрастированием слезоотводящей системы. Контрастирование проводили по стандартной методике с применением водорастворимого рентгеноконтрастного вещества «Омнипак» 320 мг I/мл. МСКТ выполняли на мультиспиральных компьютерных томографах Phillips Brilliance 64 (Phillips, США) и TOSHIBA AQULION PRIME в спиральном режиме сканирования при толщине среза 0,6–0,9 мм. Позиционирование осуществляли по лазерным меткам в положении пациента лёжа на спине в стандартном подголовнике, взгляд направлен прямо. Анатомическую область сканирования определяли по топограмме (surview) — при первичном обследовании захват всего черепа. Срезы параллельны твердому нёбу. По результатам МСКТ-дакриоцистографии оценивали: степень проходимости слезоотводящих путей, место локализации нарушения оттока слезы и патологические изменения слёзного мешка, возможную деформацию лицевых костей, изменения костных структур и мягких тканей [8, 9] (рис. 4, 5).

 

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томографическая дакриоцисторинография. Эктазия слёзного мешка. Девиация носовой перегородки

Fig. 4. MSCT – dacryocystorhinography. Ectasia of the lacrimal sac. Deviation of the nasal septum

 

Рис. 5. Пациентка Г., 64 года. Мультиспиральная дакриоцисторинография: а — справа контрастное вещество заполняет слёзный мешок. Девиация носовой перегородки. Затруднённое носовое дыхание; b — через 6 мес. после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с коррекцией носовой перегородки и термодеструкции нижней носовой раковины. Справа визуализируется костное окно на латеральной стенке в области проекции слёзного мешка. Слеза проходит свободно. Носовое дыхание свободное

Fig. 5. Patient G., 64 years old. Multispiral dacryocystorhinography: a – on the right, the contrast agent fills the lacrimal sac. Deviation of the nasal septum. Difficult nasal breathing; b – 6 months after. After endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy with correction of the nasal septum and thermal destruction of the inferior turbinate. On the right, a bone window is visualized on the lateral wall in the area of the lacrimal sac projection. The tear passes freely. Free nasal breathing

 

Всего нами обследовано 225 больных, которые были распределены на 2 группы. Пациентам I группы (n = 110) (контрольной) было выполнено хирургическое вмешательство — эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия (ЭЭДЦР) в виде монооперации. II группу (n = 115) (основную) составили пациенты с хроническим дакриоциститом, которым выполнены комбинированные хирургические вмешательства — ЭЭДЦР с одномоментной коррекцией внутриносовых структур (рис. 6 — диаграмма).

 

Рис. 6. Сопутствующие патологические процессы в полости носа у обследованных пациентов, n = 225

Fig. 6. Concomitant pathological processes in the nasal cavity in the examined patients

 

Пациентов с острой флегмоной слёзного мешка в данное исследование не включали.

Для оценки выраженности слезотечения у пациентов в группах до операции и в послеоперационном периоде использовали шкалу Munk, где 0 баллов — полное отсутствие слезотечения; 1 балл — пациент убирает слезу менее 2 раз в день; 2 балла — от 2 до 4 раз в день; 3 балла — от 5 до 10 раз в день; 4 балла — чаще 10 раз в день.

Анестезию применяли эндотрахеальную.

Методика операции ЭЭДЦР состояла из 3 этапов: обнажение кости латеральной стенки полости носа; трепанация костной стенки с обнажением слёзного мешка; удаление стенки слёзного мешка с формированием дакриориностомы по общепринятой методике. Для подтверждения проходимости сформированных слёзных путей интраоперационно вводили тонкую канюлю через нижнюю слёзную точку и промывали слёзные пути растворами антисептиков. Область операционного поля тампонировали мазевой турундой. У больных II группы перед проведением ЭЭДЦР с установленным диагнозом «вазомоторный ринит» 30 (26 %) пациентам проводили термодеструкцию нижних носовых раковин с использованием радионожа, в комбинации с классической вазотомией. При выявленной искривлённой перегородке носа 52 (45,2 %) больным проводили септопластику с эндоскопической поддержкой с дополнительным использованием силиконовых шин для уменьшения реактивного послеоперационного отёка. При воспалении верхнечелюстного синуса 21 (18,2 %) пациенту проводили эндоскопическую гайморотомию через средний носовой ход с частичной резекцией крючковидного отростка. При наличии гиперплазии слёзного бугорка у 12 (10,4 %) пациентов проводили удаление подлежащей перпендикулярной пластинки решётчатой кости и затем выполняли ЭЭДЦР.

В раннем послеоперационном периоде всем пациентам кроме регулярного закапывания противовоспалительных капель в конъюнктивальную полость оперированной стороны выполняли тщательный туалет общего и среднего носового хода, послеоперационного поля и удаление сгустков крови, фибринозного налёта с помощью аспирационной системы. Кроме этого промывали оперированные слёзные пути тёплым солевым раствором с добавлением раствора дексаметазона. Периодичность такого промывания — 2–3 раза в течение 5 суток, затем на 7-е и 10-е сутки после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В результате проведённого обследования всех обратившихся пациентов с диагнозом «хронический дакриоцистит» нами было выявлено, что наибольшее число больных были женщины старше 60 лет (89 (80,9 %) пациенток первой группы и 71 (61,7 %) — второй) (табл. 1).

 

Таблица 1 / Table 1 Распределение пациентов с хроническим дакриоциститом по возрасту и полу Distribution of patients with chronic dacryocystitis by age and sex
Группы	Пол	Возраст			Всего
		до 44	45–59	60–74
I группа	Мужчины	1	4	2	7
	Женщины	3	11	89	103
II группа	Мужчины	–	1	3	4
	Женщины	7	33	71	111
Итого		11	49	165	225

 

На обследованных пациентах с хроническим дакриоциститом нами было показано, что преобладающими патологическими процессами в полости носа и параназальных синусах являются: искривление носовой перегородки у 48 (43,6 %) больных I группы и 52 (45,2 %) II группы; вазомоторный ринит у 20 (18,1 %) пациентов I группы и 30 (26 %) II группы.

Как видно из табл. 2 у больных I группы 98 пациентов имели 4 балла до операции по шкале Munk, через 6 мес. после операции у 83 (80,6 %) больных этой группы слезотечение отсутствовало. У 76 (66 %) пациентов II группы до лечения слезотечение по шкале Munk оценивали в 4 балла, через 6 мес. после операции у 92 (91,3 %) больных слезотечение отсутствовало, однако у 3 (2,9 %) пациентов оставались незначительные выделения в холодный период года.

 

Таблица 2 / Table 2 Оценка слёзотечения у больных I и II групп по шкале Munk Assessment of lacrimation in patients of groups I and II according to the Munk scale
Баллы по Munk	До операции				6 мес. после операции*
	I группа (n = 110)		II группа (n = 115)		I группа (n = 103)		II группа (n = 101)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
0	0	0	0	0	83	80,6	92	91,3
1	1	0,9	0	0	9	8,7	5	4,9
2	6	5,5	9	7,9	5	4,9	3	2,9
3	15	13,6	30	26,1	2	1,9	1	0,9
4	98	89	76	66	4	3,9	0	0
Всего	110	100	115	100	103	100	101	100
Примечание. * Обследуемые группы включали не всех прооперированных пациентов.

 

Наши наблюдения за больными в послеоперационном периоде достоверно показали, что из 103 пациентов I группы, прошедших обследование, у 11 (10,6 %) и у 4 (3,9 %) II группы наступило повторное стойкое слезотечение в период от 1 до 6 мес. Причинами повторного развития слезотечения было: развитие грануляционной ткани в области дакриостомы (рис. 7) у 2 (1,9 %) пациентов I группы и 3 (2,9 %) больных II группы; формирование синехий (рис. 8) у 9 (8,7 %) пациентов I группы и 1 (0,9 %) больного II группы.

 

Рис. 7. Пациентка К., 38 лет. Эндоскопия полости носа. Грануляции в области дакриориностомы через месяц после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии

Fig. 7. Patient K., 38 years old. Endoscopy of the nasal cavity. Granulation in the area of dacryorhinostomy 1 month after endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy

 

Рис. 8. Пациент П., 53 года. Эндоскопия полости носа. Через 2 мес. после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии (I группа). Синехии в области переднего конца средней носовой раковины. Искривление перегородки носа

Fig. 8. Endoscopy of the nasal cavity. 2 months after endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy (group I). Synechiae in the region of the anterior end of the middle turbinate. Curvature of the nasal septum

 

Данные пациенты нами были повторно оперированы с удалением рубцовой ткани в области сформированного соустья и устранением искривлённой перегородки и синехий с проведением биканаликулярного стентирования слёзных путей.

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно литературным данным по установлению причины развития хронического дакриоцистита наиболее значимой является риногенная природа его возникновения. Принимая во внимание известные данные по анатомическим особенностям расположения слезоотводящих путей и слизистой оболочки, наличие тесной сосудистой и кавернозной связи с обильными анастомозами и то, что сосудистая сеть слезоотводящего аппарата занимает ²/₃ костного канала и каудально соединяется с кавернозной тканью нижней носовой раковины, — всё это говорит в подтверждение риногенного характера развития дакриоцистита [10].

Многие годы существуют два подхода в хирургии нарушения слезоотведения при дакриоцистите — наружный и эндоскопический. Каждый из методов имеет свои особенности, которые заключаются в следующем: при наружном подходе доступ к слёзному мешку происходит через наружный кожный разрез, с образованием рубца в медиальном углу глаза. Вмешательство травматично, так как перфорируется толстая кость лобного отростка верхней челюсти. Даже если оперирующий доктор выполняет вмешательство под микроскопом, но при этом не использует эндоскопическое оборудование, то ему сложно увидеть зону вмешательства со стороны слизистой оболочки носа, оценить конкретные топографо-анатомические взаимоотношения в области сформированого соустья и, как результат, — немалая частота развития различных осложнений [11].

Проведение дакриоцисториностомии с эндоназальным доступом под контролем эндоскопа позволяет формировать дакриориностому под полным визуальным контролем, дозированно перфорируя тонкую стенку слёзной кости, под которой сразу же (часто плотно сращена) находится стенка слёзного мешка. Учитывая возможности современных эндоскопических систем и инструментов возможно проведение и других эндоназальных вмешательств, направленных на устранение девиации носовой перегородки, гипертрофии раковин и т. д. При этом травматическое воздействие на внутриносовые структуры минимально, при адекватно подобранной фармакологической поддержке и в условиях управляемой гипотонии геморрагия незначительна, операция характеризуется высокой функциональностью и низким процентом рецидива [12]. У оперированных нами пациентов после выполнения ЭЭДЦР через 6 мес. после операции у 83 (80,6 %) больных слезотечение отсутствовало. А в группе больных, где были выполнены вместе с ЭЭДЦР другие эндоназальные вмешательства, улучшающие условия для носового дыхания и устраняющие условия для поддержания хронического воспаления, через 6 мес. после операции эффективность хирургического лечения была ещё выше — у 92 (91,3 %) пациентов слезотечение полностью отсутствовало.

ВЫВОДЫ

Таким образом, по результатам наших наблюдений можно прийти к следующим выводам:

• пациентам с нарушением слёзоотведения необходимо проводить тщательную диагностику, особое внимание следует обращать на полученные результаты при риноскопии с использованием эндоскопа, при этом необходимо оценивать состояние слизистой оболочки полости носа, наличие и степень искривления носовой перегородки, выраженность гипертрофии носовых раковин и характер патологического отделяемого;
• основным методом в диагностике уровня облитерации слёзоотводящей системы у пациентов является рентгенологический метод — проведение МСКТ-дакриоцисторинографии по определённому алгоритму, по результатам которого хирург может планировать предстоящий объём операции и варианты выполнения хирургического вмешательства у конкретного пациента;
• выявление при риноскопии девиации носовой перегородки, гипертрофии носовых раковин и условий, затрудняющих проведение стандартной эндоназальной дакриоцисториностомии, диктует необходимость выполнения расширенного объёма хирургических вмешательств, направленных на коррекцию анатомических особенностей внутриносовых структур и облегчение носового дыхания вместе с выполнением эндо-ДЦР;
• тщательный уход и контроль за процессами раневого заживления в раннем послеоперационном периоде после ЭДЦР и комбинированных внутриносовых вмешательств и динамический контроль за сформированной дакриориностомой у больных позволит значительно сократить число пациентов с избыточным рубцеванием в области хирургического вмешательства и уменьшить число рецидивов слезотечения у больных после выполненной эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии.

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

Дмитрий Викторович Давыдов

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Автор, ответственный за переписку.
Email: davydov3@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой реконструктивно-пластической хирургии с курсом офтальмологии

Россия, Москва

Магомед Маллаевич Магомедов

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: magalor62@mail.ru

профессор кафедры оториноларингологии

Россия, Москва

Написат Магомедовна Магомедова

Европейский медицинский центр

Email: Nmagomedova91@mail.ru

канд. мед. наук, ЛОР-врач

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы