Сравнение результатов расчёта интраокулярных линз до и после гипотензивных операций

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Хирургия глаукомы сопряжена с неизбежными изменениями ключевых биометрических параметров, необходимых для расчёта оптической силы интраокулярных линз (ИОЛ). Известные эффекты гипотензивных операций — флуктуация преломляющей силы роговицы [1–3], изменение длины переднезадней оси (ПЗО) [4–6] и глубины передней камеры глаза (ГПК) [7, 8].

Приходится признать, что выполненная ранее гипотензивная операция представляется несомненным фактором риска возникновения ошибок расчёта искусственного хрусталика [9]. Однако современные высокие требования к оптическим исходам факоэмульсификации (ФЭ) — попадание в целевую рефракцию с точностью до ±0,5 дптр в 62 % и ±1,0 дптр в 89 % случаев [10] — должны соблюдаться и в осложнённых глаукомой случаях.

Небольшое количество работ, касающихся точности расчёта ИОЛ на фоне изменившихся после гипотензивных операций биометрических параметров, ограничивается уже хорошо отработанной в этом плане синустрабекулэктомией (СТЭ). В то же время, современные методики хирургического лечения глаукомы (установка шунта Ex-PRESS и имплантация клапана Ahmed) в подобном контексте не изучались.

Цель работы: оценить влияние измененных биометрических параметров после гипотензивных операций (СТЭ, установки шунта Ex-PRESS и имплантации клапана Ahmed) на целевую рефракцию имплантации ИОЛ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данная работа проводилась на базе офтальмологического центра Санкт-Петербургского городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская многопрофильная больница № 2».

В исследование вошло 115 пациентов (115 глаз, 55 мужчин и 60 женщин), которые были разделены на 3 группы:

• 1-я группа — пациенты, которым была выполнена синустрабекулэктомия (n= 86, средний возраст 67,6 ± 8,89 года);
• 2-я группа — пациенты после установки шунта Ex-PRESS (n= 19, средний возраст 72,2 ± 8,9 года);
• 3-я группа — пациенты, которым выполнена имплантация клапана Ahmed (n= 10, средний возраст 73,2 ± 8,94 года).

Всем обследуемым накануне гипотензивной операции были выполнены биометрия на приборе IOL–Master 500 и расчёт оптической силы ИОЛ по формуле Barrett Universal II (целевая рефракция — эмметропия). Исходные данные сравнивали с результатами аналогичных исследований, полученными спустя 6 мес. после вмешательства (оптическая сила ИОЛ соответствовала дооперационному значению), для оценки его влияния на основные биометрические параметры глаза и расчётную рефракцию имплантации ИОЛ.

В табл. 1 представлена выборка пациентов, исследуемых групп, относительно стадии глаукомного процесса и интенсивности гипотензивного режима.

Критерии исключения: низкая острота зрения, препятствующая фиксации взора, терминальная стадия глаукомы, изменения переднего отрезка (предшествующие рефракционные операции, помутнения роговицы), тяжёлые интра- и послеоперационные осложнения (геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, увеит).

Статистическая обработка

Статистическую обработку проводили в программе Jamovi [The jamovi project (2020). jamovi (Version 1.2)]. Использовали следующие статистические методики: критерий Шапиро – Уилкса (для проверки гипотезы о нормальном распределении выборки), парный t-тест (t-критерий Стьюдента), непараметрический дисперсионный анализ (one-way ANOVA Kruskal – Wallis), коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия при p < 0,05 расценивались как статистически значимые.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В табл. 2 представлены средние значения биометрических параметров, внутриглазного давления (ВГД), максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) и целевой рефракции пациентов исследуемых групп до гипотензивной операции и спустя полгода после неё.

Оценка полученных результатов показала наличие значимого укорочения аксиальной длины спустя полгода в группах СТЭ (с 23,21 ± 0,91 до 23,15 ± 0,90 мм, p < 0,001) и Ex-PRESS (с 23,34 ± 0,92 до 23,25 ± 0,88 мм, p = 0,003). Данный факт обусловлен наличием значимой прямой корреляции между уменьшением ПЗО и снижением офтальмотонуса (r = 0,495, p = 0,004 и r = 0,515, p = 0,005 для групп соответственно). Тем не менее у пациентов с имплантацией клапана Ahmed не было найдено достоверного укорочения аксиальной длины глаза (23,70 ± 1,40 против 23,68 ± 1,43 мм, p = 0,288) на фоне уменьшения ВГД, что может быть связано с отличной техникой операции (фиксация пластинки клапана к склере в экваториальной зоне может вызывать её локальную компрессию и приводить к искусственному удлинению ПЗО по аналогии со склеральном пломбированием) от СТЭ и установки шунта Ex-PRESS.

Таблица 1 / Table 1

Распределение пациентов исследуемых групп относительно стадии глаукомного процесса и интенсивности гипотензивного режима

Distribution of patients in the study groups in relation to the stage of glaucoma process and the intensity of hypotensive regimen

Параметр	Группа
	СТЭ	Ex-PRESS	Ahmed
Стадия глаукомы, n (%)
Начальная	1 (1)	0 (0)	0 (0)
Развитая	49 (57)	17 (89)	2 (20)
Далекозашедшая	36 (42)	2 (11)	8 (80)
Гипотензивный режим, количество препаратов, n (%)
0	3 (3)	1 (5)	0 (0)
1	17 (20)	1 (5)	1 (10)
2	22 (26)	9 (47)	8 (80)
3	33 (38)	5 (26)	1 (10)
4	11 (13)	3 (17)	0 (0)
Примечание. СТЭ — синустрабекулэктомия.

Таблица 2 / Table 2

Средние значения биометрических параметров, внутриглазного давления, максимально корригированной остроты зрения и целевой рефракции до и после операции в исследуемых группах

Mean biometrical values, intraocular pressure, best-corrected visual acuity and target refraction before and after surgery in study groups

Группа	Параметр	До операции	Через 6 месяцев	p
СТЭ	Кератометрия, дптр	44,42 ± 1,31	44,58 ± 1,26	0,009
	ПЗО, мм	23,21 ± 0,91	23,15 ± 0,90	<0,001
	ГПК, мм	2,97 ± 0,51	2,95 ± 0,50	0,198
	ВГД, мм рт.ст.	25,40 ± 5,34	17,70 ± 3,42	<0,001
	МКОЗ	0,44 ± 0,29	0,49 ± 0,30	0,005
	Расчётная рефракция, дптр	0,00 ± 0,025	0,03 ± 0,52	0,628
Ex-PRESS	Кератометрия, дптр	44,79 ± 1,27	44,81 ± 1,32	0,903
	ПЗО, мм	23,34 ± 0,92	23,25 ± 0,88	0,003
	ГПК, мм	2,84 ± 0,33	2,83 ± 0,27	0,732
	ВГД, мм рт. ст.	27,20 ± 2,41	15,90 ± 3,20	<0,001
	МКОЗ	0,57 ± 0,21	0,55 ± 0,23	0,184
	Расчётная рефракция, дптр	0,00 ± 0,1	0,19 ± 0,61	0,173
Ahmed	Кератометрия, дптр	44,59 ± 0,98	44,46 ± 1,15	0,456
	ПЗО, мм	23,70 ± 1,40	23,68 ± 1,43	0,288
	ГПК, мм	3,14 ± 0,37	3,12 ± 0,36	0,513
	ВГД, мм рт.ст.	26,40 ± 3,92	16,10 ± 4,23	<0,001
	МКОЗ	0,40 ± 0,19	0,38 ± 0,18	0,196
	Расчётная рефракция, дптр	–0,04 ± 0,08	0,11 ± 0,42	0,269
Примечание. СТЭ — синустрабекулэктомия, ПЗО — переднезадняя ось, ГПК — глубины передней камеры глаза, ВГД — внутриглазное давление, МКОЗ — максимально корригированная острота зрения.

Рис. 1. Распределение значений целевой рефракции до и после синустрабекулэктомии

Fig. 1. Distribution of target refraction before and after sinustrabeculectomy

Рис. 2. Распределение значений целевой рефракции до и после установки шунта Ex-PRESS

Fig. 2. Distribution of target refraction before and after Ex-PRESS shunt implantation

Рис. 3. Распределение значений целевой рефракции до и после имплантации клапана Ahmed

Fig. 3. Distribution of target refraction before and after Ahmed valve implantation

 

У пациентов с СТЭ также наблюдалось статистически достоверное увеличение преломляющей силы роговицы через 6 мес. после вмешательства (с 44,42 ± 1,31 до 44,58 ± 1,26 дптр, p = 0,009). Однако, несмотря на наличие значимых биометрических изменений, статистический анализ не обнаружил достоверных различий целевой рефракции до и спустя полгода после гипотензивных операций. В то же время, наблюдалась явная тенденция к увеличению стандартного отклонения данного параметра, что отразилось в снижении сопоставимости до- и послеоперационных результатов расчёта ИОЛ (рис. 1–3).

Изложенное выше сравнение целевой рефракции до и после операции опирается на изменение значений исследовавшихся биометрических параметров без учёта их направленности (в сторону уменьшения или увеличения). На наш взгляд, в практическом отношении полезна оценка точности расчёта ИОЛ в рамках предложенных нами возможных вариантов сочетания паттернов флуктуации оптико-анатомических параметров глаза у пациентов с выполненной СТЭ (табл. 3).

Таблица 3 / Table 3

Сравнение целевой рефракции относительно паттернов изменений биометрических параметров до и спустя полгода после синустрабекулэктомии

Comparison of target refraction related with patterns of biometrical changes before and after sinustrabeculectomy

Паттерн изменений*	Целевая рефракция до операции, дптр	Целевая рефракция через 6 месяцев, дптр	p
AAA	0,00 ± 0,10	–0,55 ± 0,43	<0,001
AAB	–0,02 ± 0,06	–0,49 ± 0,37	0,03
ABA	–0,09 ± 0,10	0,1 ± 0,09	0,04
ABB	–0,09 ± 0,10	0,1 ± 0,14	0,32
BAA	–0,01 ± 0,10	0,01 ± 0,32	0,36
BAB	0,01 ± 0,10	–0,06 ± 0,4	0,16
BBA	–0,02 ± 0,10	0,8 ± 0,50	0,002
BBB	0,05 ± 0,10	0,52 ± 0,26	<0,001
* Первая буква — изменение переднезадней оси, вторая — кератометрии, третья — глубины передней камеры глаза; А — увеличение, B — уменьшение.

Обнаружен значимый миопический сдвиг целевой рефракции через полгода в сравнении с её исходным уровнем, соответствовавший паттернам ААА — увеличение всех биометрических параметров (0,00 ± 0,1 против –0,55 ± 0,43 дптр, p < 0,001) и ААВ — увеличение аксиальной длины и преломляющей силы роговицы на фоне уменьшения ГПК (–0,02 ± 0,06 против –0,49 ± 0,37 дптр, p = 0,03). Статистический анализ выявил достоверный сдвиг целевой рефракции в гиперметропию через 6 мес. при паттернах ВВА — уменьшение ПЗО и преломляющей силы роговицы на фоне увеличения ГПК (–0,02 ± 0,1 против 0,8 ± 0,5 дптр, p = 0,002) и ВВВ — уменьшение всех биометрических параметров (0,05 ± 0,1 против 0,52 ± 0,26 дптр, p < 0,001). Остальные представленные паттерны не приводили к значимым различиям целевой рефракции спустя полгода после СТЭ.

Учитывая меньший размер групп и невозможность проведения статистического анализа среди пациентов с установкой шунта Ex-PRESS и имплантации клапана Ahmed, данные паттернов изменений биометрических параметров глаза и целевой рефракции представлены в виде описания серии случаев (табл. 4, 5).

Выявлено, что наиболее часто встречаемый (№ 10) паттерн ВАВ практически не сопровождался явными изменениями расчётной рефракции (изменения в пределах ±0,25 дптр). Замечено явное отклонение в исследуемом параметре (рефракция цели до операции 0,05 дптр, а спустя полгода –1,16 дптр) у пациента № 7, обусловленное усилением преломляющей силы роговицы на 1,65 дптр. Второй по частоте встречаемости (№ 4) паттерн ВВВ — уменьшение всех биометрических параметров — во всех случаях приводил к выраженному (свыше 0,25 дптр) гиперметропическому сдвигу рефракции цели. Реже встречающиеся модели ААА (№ 3) и ВАА (№ 2) явным образом не влияли на расчётную рефракцию спустя полгода после вмешательства.

Анализ полученных данных выявил явную гиперметропизацию (более 0,25 дптр) расчётной рефракции спустя полгода после имплантации клапана Ahmed у пациентов под номерами: 3 (паттерн АВВ — увеличение аксиальной длины, уменьшение преломляющей силы роговицы и уменьшение ГПК), 9 (модель ВВА — укорочение ПЗО, ослабление рефракции роговой оболочки и увеличение ГПК) и 10 (паттерн ВВВ — уменьшение всех биометрических параметров). Наиболее часто встречаемым (№ 5) паттерном биометрических изменений, как и в случае с установкой шунта Ex-PRESS, был ВАВ, который, однако, не приводил к ощутимым сдвигам целевой рефракции (колебания в пределах ±0,25 дптр). Остальные модели (ААА, АВА) также не продемонстрировали явной разницы в исследуемом параметре.

ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении целевой рефракции, полученной на основании исходных и изменившихся в результате СТЭ, установки шунта Ex-PRESS или имплантации клапана Ahmed послеоперационных биометрических параметров у пациентов значимой разницы обнаружено не было. Сходные данные получили M. Pakravan и соавт. [1], не выявившие достоверных различий в целевой рефракции, рассчитанной с помощью трёх формул (Holladay, Hoffer Q, SRK/T), несмотря на выраженное укорочение аксиальной длины глаза у пациентов после выполнения СТЭ.

По аналогии с другими работами было обнаружено значимое уменьшение ПЗО и увеличение преломляющей силы роговицы после СТЭ [11–13]. В нашем исследовании уменьшение ПЗО выявлялось спустя полгода и в группе Ex-PRESS. Есть данные, что сокращение осевой длины после установки шунта может отмечаться и через 18 мес. после вмешательства [14]. В ходе нашей работы статистически достоверных изменений после имплантации клапана Ahmed найдено не было, однако A. Miraftabi и соавт. [5] показали, что данный тип операции способен приводить к значимому укорочению ПЗО.

Таблица 4 / Table 4

Серии случаев колебания целевой рефракции относительно паттернов биометрических изменений у пациентов до и после установки шунта Ex-PRESS

Case series of target refraction fluctuation related with patterns of biometrical changes before and after Ex-PRESS shunt implantation

Пациент	Паттерн изменений*	Целевая рефракция до операции, дптр	Целевая рефракция через 6 мес., дптр
1	AAA	0,16	0,14
2	AAA	0,06	0
3	AAA	–0,05	–0,24
4	BAA	–0,11	0,1
5	BAA	–0,15	0,07
6	BAB	–0,07	0,04
7	BAB	0,05	–1,16
8	BAB	0,05	–0,06
9	BAB	–0,14	–0,14
10	BAB	–0,07	–0,05
11	BAB	–0,01	0,15
12	BAB	–0,09	–0,06
13	BAB	0,17	0,24
14	BAB	–0,05	–0,01
15	BAB	0,09	0,25
16	BBB	0,03	1,56
17	BBB	–0,12	0,7
18	BBB	0,12	1,6
19	BBB	0,04	0,45
* Первая буква — изменение переднезадней оси, вторая — кератометрии, третья — глубины передней камеры глаза; А — увеличение, B — уменьшение.

Таблица 5 / Table 5

Серии случаев колебания целевой рефракции относительно паттернов биометрических изменений у пациентов до и после имплантации клапана Ahmed

Case series of target refraction fluctuation related with patterns of biometrical changes before and after Ahmed glaucoma valve implantation

Пациент	Паттерн изменений*	Целевая рефракция до операции, дптр	Целевая рефракция через 6 мес., дптр
1	AAA	–0,14	–0,13
2	ABA	–0,08	–0,08
3	ABB	0	0,61
4	BAB	0,01	–0,24
5	BAB	–0,11	–0,16
6	BAB	–0,07	–0,15
7	BAB	–0,11	–0,34
8	BAB	0,11	0,09
9	BBA	0,01	0,62
10	BBB	–0,06	0,83
* Первая буква — изменение переднезадней оси, вторая — кератометрии, третья — глубины передней камеры глаза; А — увеличение, B — уменьшение.

Напрашивается вывод, что гипотензивные операции могут приводить к разнонаправленным изменениям биометрических параметров, необходимых для калькуляции искусственного хрусталика. Это снижает сопоставимость до- и послеоперационного расчёта ИОЛ, свидетельствуя о повышенном риске возникновения рефракционных ошибок после выполнения ФЭ. Данные флуктуации способны вызывать как гиперметропизацию (в связи с укорочением ПЗО, уменьшением преломляющей силы роговицы и углублением передней камеры), так и миопизацию (обусловленную увеличением кератометрии, удлинением аксиальной длины глаза, а также уменьшением ГПК) целевой рефракции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокие рефракционные требования к хирургии катаракты должны соблюдаться и в таких непростых ситуациях, как наличие в анамнезе гипотензивной операции, могущей существенно изменить биометрические параметры глаза и привести к ошибкам расчёта искусственного хрусталика.

В связи с этим при выборе искусственного хрусталика следует полагаться на измерения, выполненные после гипотензивных операций.

Об авторах

Дмитрий Федорович Белов

СПБ ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Автор, ответственный за переписку.
Email: belovd1990@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0776-4065
SPIN-код: 2380-2273

врач-офтальмолог отделения микрохирургии (глаза) № 4. Городская многопрофильная больница № 2

Россия, Санкт-Петербург

Вадим Петрович Николаенко

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Email: dr.Nikolaenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6393-1289
SPIN-код: 4906-2542

д-р мед. наук, заместитель главного врача по офтальмологии, СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»,профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии, Санкт-Петербургский государственный университет

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы