Возможности репаративной терапии в лечении пациентов с ксеротическими изменениями роговицы

Полный текст

В последние годы в лечении пациентов с синдромом сухого глаза, наряду с увлажнением глазной поверхности препаратами «искусственной слезы», всё более отчётливо проявляется направление репаративной терапии её ксеротических изменений [1].

Вместе с тем граница между слёзозаместительной и репаративной терапией таких пациентов весьма условна, поскольку уже одно только увлажнение глазной поверхности создаёт благоприятные условия для улучшения метаболических процессов в ксеротически изменённом эпителии роговицы и тканях конъюнктивы [2]. Соответственно, создаётся возможность для повышения секреции муцинов и водной составляющей слёзной плёнки, осуществляемой железами конъюнктивы, и формирования гликокаликса эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы [1, 2]. К тому же слёзозаместительная терапия способствует снижению осмолярности слёзной плёнки и, соответственно, предупреждению и купированию гиперосмолярного стресса и уменьшению выраженности воспаления в тканях глазной поверхности, что в свою очередь также благоприятствует течению репаративных процессов [1, 2].

И, наконец, репаративными свойствами также обладают многие полимерные основы препаратов искусственной слезы (природные мукополисахариды — высокомолекулярная гиалуроновая кислота, гидроксипропилгуар, хондроитинсульфат, некоторые синтетические полимеры — поливиниловый спирт и др.) [1, 3–8].

В то же время всё большего внимания заслуживают и препараты (в капельной, гелевой и мазевой глазных лекарственных формах), обладающие, наряду с увлажняющими, также и специфическими метаболическими свойствами, благодаря содержащимся в них дополнительным лекарственным ингредиентам [1–4]. Большинство из них, согласно анатомо-терапевтической химической (АТХ) классификации, относят к категории так называемых средств для увлажнения и защиты роговицы (кератопротекторам), хотя в связи с изложенными выше обстоятельствами граница между ними и «классическими» препаратами «искусственной слезы» весьма условна (см. рисунок) *.

 

Рисунок. Механизм достижения метаболического эффекта некоторых препаратов «искусственной слезы» и кератопротекторов

Figure. The mechanism of achieving a metabolic effect of some artificial tears and keratoprotectors

 

По-видимому, рассматривать все эти составы более логично всё же с учётом их фармакологических свойств, а не упомянутой выше условной АТХ-классификации. Сложностей добавляет ещё и разделение их на лекарственные препараты и средства медицинского назначения, к которым отнесено большинство рассматриваемых составов. С этими оговорками мы и рассмотрим появившиеся в последние годы возможности репаративной терапии ксеротических изменений глазной поверхности.

В таблице перечислены препараты «искусственной слезы» и кератопротекторы, обладающие, наряду с увлажняющими, также и доказанными метаболическими свойствами.

Сегодня арсенал таких средств расширился за счёт регистрации в 2015 г. в России кератопротектора СФЕРО®око (АО «БИОМИР сервис») — многокомпонентного гидрогелевого биомиметика внеклеточного матрикса [9].

СФЕРО®око представляет собой биополимерный гель, получаемый из гидролизата эмбриональных или постнатальных коллагенсодержащих тканей животного происхождения, что минимизирует иммуногенность препарата. В состав препарата входят как основные компоненты внеклеточного матрикса (коллаген, протеогликаны и гликопротеины), так и другие биологически активные вещества, в том числе пептиды, аминокислоты, уроновые кислоты, моносахариды, факторы роста и др.

 

Таблица. Зарегистрированные в России препараты «искусственной слезы» и кератопротекторы, обладающие репаративными свойствами

Table. “Artificial tears” and so-called keratoprotectors with reparative properties, registered in Russia

Действующее вещество	Наименование препарата	Фирма-производитель
Декспантенол 5 %	Корнерегель*	Bausch+Lomb
	Декспантель*	АО «Татхимфармпрепараты»
Декспантенол 2 %	Систейн® Ультра Плюс	Alcon
	Хилозар-Комод®*	Ursapharm
	Гипромелоза-П*	Unimedpharma
	Оптинол® Мягкое восстановление	Jadran
Декспантенол 1 %	Стиллавит®	Stada
Натрия гиалуронат (0,1–0,4 %)	Артелак® Всплеск, Артелак® Всплеск Уно, Артелак® Баланс, Артелак® Баланс Уно, Артелак® Ночной, Оксиал	Bausch + Lomb
	Хило-Комод®, Хилозар-Комод®, Хилопарин-Комод®	Ursapharm
	Хилабак	Thea
	Визмед, Визмед лайт, Визмед мульти, Визмед гель	TRB Chemedica
	Окутиарз® гидро+	Santen
	Гилан Комфорт, Гилан Ультра комфорт	Солофарм
	Систейн® Ультра Плюс	Alcon
	Айстил	Sifi, Нова Медика
	Оптинол®: Экспресс увлажнение (0,21 %) и Глубокое увлажнение (0,4 %)	Jadran
Хондроитинсульфат	Стиллавит®	Stada, Офттальм-Ренессанс
	Оквис	ООО «Дубна-Биофарм»
Гидроксипропил-Guar	Систейн® Ультра, Систейн® Ультра (монодозы), Систейн® Ультра Плюс, Систейн® Баланс, Систейн® Гель	Alcon
TS — полисахарид	Визин® Чистая слеза, Визин® Чистая Слеза (на 1 день)	Johnson & Johnson
Витамина А пальмитат	ВитА-ПОС®	Ursapharm
Гепарин	Парин®-ПОС, Хилопарин-Комод®	Ursapharm
Депротеинизированный гемодиализат	Солкосерил®* (в 2022 г. истек срок регистрации в ГЛРС)	Legacy Pharmaceuticals Switzerland
Гликопротеин 0,01 %	Адгелон®*	ЗАО «Эндо-Фарм-А»
Гликозаминогликаны сульфатированные 0,01 %	Баларпан®*	НЭП «Микрохирургия глаза МНТК»
Экстракт коллагенсодержащий (животного происхождения)	СФЕРО®око*	АО «БИОМИР сервис»

Регенеранты и репаранты и/или кератопротекторы¹.

 

Многокомпонентность СФЕРО®око позволяет повысить метаболическую активность клеток эпителия глазной поверхности, способствует процессам их пролиферации, дифференцировки и в итоге ускорению репаративной регенерации ксеротически изменённых тканей роговицы и конъюнктивы. Одновременно СФЕРО®око проявляет противовоспалительное, противоотёчное, слёзозамещающее действие, препятствует процессам неоваскуляризации роговицы и др. [10].

В числе показаний к применению СФЕРО®око, согласно инструкции по применению данного медицинского изделия, отмечены рецидивирующая эрозия роговицы, нитчатый кератит, «токсическая» эрозия роговицы, «сухой» кератоконъюнктивит и ношение ортокератологических линз (гель вводят под ОК-линзу).

Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями отечественных авторов доказан фармакологический и клинический эффект кератопротектора СФЕРО®око, оценена его переносимость пациентами.

В частности, в исследованиях И.А. Пронкина в 2017 г. доказан фармакологический эффект рассматриваемого кератопротектора в эксперименте на кроликах с моделью щелочного ожога роговицы III степени [11]. Применение в схеме комплексной терапии протектора эпителия роговицы СФЕРО®око приводило к более структурированному и анатомически правильному заживлению роговицы, относительно результатов применения прочих метаболических препаратов.

При этом дальнейшие клинические наблюдения автора продемонстрировали эффективность рассматриваемого состава (в комбинации с 5 % декспантенолом) в лечении пациентов с рецидивирующей эрозией роговицы и нитчатым кератитом. В частности, включение в схему терапии протектора эпителия роговицы СФЕРО®око в среднем на 41,5 % ускоряло эпителизацию роговицы у пациентов с рецидивирующей эрозией роговицы, а также резорбцию эпителиальных нитей — с нитчатым кератитом. Изучена возможность применения рассматриваемого кератопротектора также совместно с бандажной мягкой контактной линзой [11].

Кроме того, получены первые позитивные результаты применения кератопротектора СФЕРО®око в лечении пациентов с эрозией роговицы различного генеза: после выполненной кераторефракционной операции (радиальная кератотомия) — в составе комплексной местной метаболической терапии [12], после перенесённого метагерпетического кератита — в качестве единственного репаративного средства [10]. На фоне проводимого лечения в первом случае в течение 2 нед., во втором — 1 мес., достигнута полная эпителизация роговицы и купирование клинических проявлений эрозии роговицы [10, 12].

Мы также с 2021 г. начали клиническое применение СФЕРО®око. В частности, изучены возможности его использования в комплексной терапии пациентов (детей и взрослых) со II стадией нейротрофической кератопатии (по классификации Mackie [13]), сопровождающейся обширной персистирующей эрозией роговицы (4 пациента, 6 глаз) [14].

Не вдаваясь в детали, во всех случаях по результатам четырёхкратных аппликаций в конъюнктивальную полость в течение 3 нед. кератопротектора СФЕРО®око зарегистрирована тенденция к эпителизации роговицы, что позволило отказаться от изначально запланированной амниопластики роговицы. При этом у всех пациентов отмечена хорошая переносимость проводимой консервативной терапии.

Оригинальным направлением применения СФЕРО®око также оказалось его введение в строму роговицы (совместно с красителем — неорганическим тонером) в целях косметической и функциональной кератопигментации при обширных дефектах радужки [15]. Как показали экспериментальные исследования С.Б. Измайловой и соавт. [15], выполненные на культивированных роговицах человека, внутрироговичный гелевый окрашенный имплантат на основе СФЕРО®око оказался наиболее пригодным в указанных целях. Он имел более компактную и плотную структуру, чем сходные экспериментальные образцы (на основе натрия гиалуроната и гидроксипропилметилцеллюлозы) и отвечал предъявленным к нему требованиям. Авторы планируют продолжить эти исследования in vivo на экспериментальных животных [15].

С учётом выполненных многочисленных экспериментальных исследований и отдельных клинических наблюдений применение кератопротектора СФЕРО®око имеет достаточно большие перспективы в комплексном лечении пациентов с ксеротическими изменениями роговицы и конъюнктивы. При этом представляет закономерный интерес также и продолжение исследований возможностей интрастромального введения окрашенного препарата СФЕРО®око в косметических и функциональных целях.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: В.В. Бржеский — концепция и дизайн исследования, редактирование; В.В. Бржеский, В.А. Бобрышев — сбор и обработка материала, написание текста.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published, and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contribution of each author: V.V. Brzeskii — concept and design of the study, editing; V.V. Brzeskii, V.A. Bobryshev — collection and processing of material, writing the text.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

 

¹ *rlsnet.ru/atc [интернет]. Регистр лекарственных средств России® [дата обращения: 14.01.2024]. Режим доступа: https://www.rlsnet.ru/atc; rlsnet.ru/ [интернет]. Регистр лекарственных средств России® [дата обращения: 14.01.2024]. Режим доступа: https://www.rlsnet.ru/taa/groups/medicinskie-izdeliya-sredstva-uxoda-i-gigieny-10

Об авторах

Владимир Всеволодович Бржеский

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: vvbrzh@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7361-0270
http://www.eye-gpma.ru/?p=brzheskij65

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Всеволод Андреевич Бобрышев

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: vvbrzh@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3999-7173
Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Список литературы

Дополнительные файлы