A new method for treatment severe forms of dry keratoconjunctivitis (preliminary results)

Full Text

В настоящее время единственным патогенетически ориентированным препаратом для лечения сухого кератоконъюнктивита (СКК) является местный иммуносупрессант — Циклоспорин А (ЦиА). Механизм действия ЦиА основан на подавлении дефосфорилирования кальциневрина в цитоплазме клеток, предотвращении транслокации ядерного фактора активации Т-клеток в ядре, что снижает продукцию провоспалительных цитокинов. Препятствуя миграции новых лимфоцитов в конъюнктиву, ЦиА способствует купированию воспалительного процесса [15]. На основании изучения биоптатов конъюнктивы было доказано значительное снижение уровня интерлейкина 6 (Il-6), уменьшение числа клеток, экспрессирующих маркеры активации лимфоцитов CD11a и HLA-DR, после применения 0,05 % Циклоспорина А в течение 6 месяцев [6]. Систематические инстилляции ЦиА уменьшают интенсивность апоптоза эпителиальных клеток и повышают плотность бокаловидных клеток в бульбарной конъюнктиве. Отмечено достоверное уменьшение выраженности субъективных ощущений, оценённых по индексу поражения глазной поверхности (OSDI), и объективных симптомов СКК на фоне повышения стабильности слёзной плёнки и увеличения объёма слезопродукции [12]. В офтальмологии из-за низкой растворимости в воде (27,67 г/мл при 25 °C) ЦиА используют в виде масляно-водянистой эмульсии с концентрацией 0,05 % (Рестасис, производство Allergan Inc., США). Рекомендуемый режим инстилляций препарата в конъюнктивальную полость — два раза в день, что соответствует суточной дозе ЦиА (0,057 мг) [15]. При инстилляции эмульсии ЦиА в конъюнктивальную полость более 95 % препарата попадает в системный кровоток путём трансназальной или трансконъюнктивальной абсорбции [15]. Биодоступность 0,05 % ЦиА в виде капель низкая, поэтому при вовлечении в патологический процесс роговицы местная иммуносупрессивная терапия СКК малоэффективна. По данным литературы, ответ на двукратное применение 0,05 % ЦиА развивается только через 3–6 мес. [8]. Положительный клинический эффект был получен при использовании ЦиА с большей концентрацией: 0,5, 1 и 2 % [1, 14]. Однако высокая концентрация ЦиА и масляная основа препарата создавали предпосылки для развития ряда побочных эффектов: задержки эпителизации роговицы, эпителиопатии, аллергической и токсической реакции. Разработанный в России липосомальный препарат ЦиА (Циклолип, производство ГНЦА, Россия) [3] не получил широкого клинического применения и остался на уровне научного исследования.

Для повышения биодоступности ЦиА было проведено большое количество исследований, направленных на создание удобной формы выпуска препарата. J.L. Davis et al. [7] разработали глазные имплантаты на силиконовой основе, способные непрерывно высвобождать ЦиА в течение нескольких лет. Доклинические исследования на животных показали высокую эффективность имплантатов для пожизненного лечения реакции отторжения глазного имплантата, а также тяжёлых форм синдрома «сухого глаза» (ССГ) [11]. Установка имплантата требует хирургического вмешательства, что делает методику мало востребованной. С. Gupta et al. [10] предложили комбинированную терапию ССГ продолжительностью около 3 месяцев, основанную на применении окклюдеров слёзных точек из поли-гидрокси-этил-метакрилата, являющихся резервуаром для ЦиА. Авторы использовали данную терапию только при выраженной гиполакримии. Д.Ю. Майчук и др. [4] разработали глазную лекарственную плёнку из сополимера полиакриламида, насыщенную 0,2 % раствором ЦиА. Глазные лекарственные плёнки вводят в нижний конъюнктивальный свод 1 раз в сутки. Через 30–60 минут после введения в конъюнктивальную полость плёнка растворяется. Образовавшийся полимерный раствор, содержащий ЦиА, распределяется по глазной поверхности. Основной недостаток данного способа — токсичность акриламида. Кроме того, в течение первых 5 мин после установки плёнка вызывает у пациента чувство дискомфорта.

В клинической офтальмологии широкое применение получили лечебные мягкие контактные линзы (МКЛ), которые используют для ускорения эпителизации дефектов роговицы. Применение МКЛ при СКК способствует защите роговицы от внешних факторов, стабилизации слёзной плёнки, созданию условий для репарации эпителия и улучшению оптических свойств роговицы [13, 15].

В наших предыдущих исследованиях было показано, что использование лечебной МКЛ на фоне инстилляций 0,05 % ЦиА у больных с тяжёлой степенью СКК позволило добиться полной эпителизации роговицы в сроки 1–3 мес. Высокая степень кислородной проницаемости и влагонасыщения силикон-гидрогелевых МКЛ на фоне слезозаменительной терапии даёт возможность применять их в течение длительного периода без замены и угрозы осложнений. Лечебная МКЛ, защищая роговицу от внешних раздражающих факторов, пролонгирует действие лекарственных препаратов на глазной поверхности. Через 3 мес. у всех пациентов отмечали повышение остроты зрения, увеличение глазной апертуры, снижение показателей осмолярности, уменьшение индекса OSDI и степени окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями по Оксфордской шкале [2].

C.C. Peng et al. [13] предложили насытить силикон-гидрогелевые линзы ЦиА путём замачивания МКЛ в растворе препарата, разведённого в физрастворе. ЦиА диффундирует из лечебной МКЛ по градиенту концентрации. Данная модель линзы не была исследована на животных и в клинике из-за ряда недостатков, связанных со способом насыщения линзы: невозможности стерилизации и хранения МКЛ в буферных растворах. Кроме того, авторы не рассматривали вопрос о роли влияния давления век на поверхность МКЛ при моргании, которое оказывает значительное воздействие на скорость выхода лечебного вещества из линзы и суммарную концентрацию вещества на глазной поверхности [9].

Цель работы — усовершенствование способа лечения тяжёлых форм СКК на основе применения разработанных МКЛ.

Материал и методы

Была разработана оригинальная МКЛ из силикон-гидрогелевого материала с индивидуальной оптической силой, зависящей от рефракции глаза пациента. Радиус кривизны МКЛ соответствовал данным, полученным с помощью кератометрии (Full auto ref-keratometer RK-F1 Canon, США). Линзы изготавливали методом сферотокарного точения лазерным инструментом. Линза содержит несквозные депо для заполнения 0,05 % ЦиА, которые получали методом гравировки газовым углекислотным лазером. Депо расположены на наружной или внутренней поверхности линзы в зависимости от степени вовлечения в патологический процесс век или роговицы и имеют форму полусферы. На внутренней поверхности полусферы расположены микронасечки, которые за счёт поверхностного натяжения раствора препятствуют диффузии лекарственного вещества из линзы. ЦиА 0,05 % под действием вакуума загружали в депо МКЛ до их полного заполнения. Стерильную МКЛ с пустыми депо помещали в 0,05 % раствор ЦиА и отправляли в колокол вакуумной установки. Затем в течение двух циклов (основного и контрольного) продолжительностью по 20 с нагнетали давление вакуума до 2600 Па. Уровень заполнения депо в МКЛ контролировали с помощью сканирующей электронной микроскопии. После этого МКЛ с заполненными лекарственным веществом депо отмывали от остатков ЦиА. Насыщенные МКЛ стерилизовали и помещали в буферный раствор до востребования. За счёт дизайна линзы — наличия депо и липофильности лекарственного вещества — последнее не диффундирует из линзы в буферный раствор, что позволяет длительно хранить насыщенные МКЛ. Механизм выхода ЦиА из МКЛ основан на давлении век на поверхность линзы при моргании. Более подробное описание оригинальной МКЛ представлено в ранее опубликованной работе [5].

С целью определения динамики высвобождения препарата из линзы МКЛ, насыщенные 0,05 % ЦиА снимали с глаза пациента через сутки со 2-го по 14-й день от начала ношения лечебной МКЛ. После определения количества лекарственного вещества в депо с помощью сканирующей электронной микроскопии ту же линзу стерилизовали и надевали на глаз пациента. Анализ результатов жидкостной спектроскопии буферных растворов, в которых замачивали насыщенные МКЛ, показал, что ЦиА не диффундирует из МКЛ при хранении и стерилизации.

В исследование было включено 5 пациентов: один мужчина и четыре женщины (7 глаз) в возрасте от 34 до 66 лет с тяжёлой степенью СКК. Всем пациентам осуществляли стандартное офтальмологическое обследование, измерение ширины глазной щели, определяли индекс поражения глазной поверхности (OSDI), выполняли тест Ширмера, пробу Норна, тесты с витальными красителями, которые оценивали по Оксфордской шкале, осмолярометрию слезы (TearLab System, США), pH-метрию слезы на основе теста с лакмусовой бумагой высокой чувствительности, посев содержимого конъюнктивальной полости на микрофлору.

На глаз пациентов надевали лечебную МКЛ, насыщенную ЦиА, с радиусом кривизны и диаметром, соответствующими данным кератометрии, для непрерывного ношения на 7–14 суток. В конъюнктивальную полость инстиллировали бесконсервантный слезозаменитель на основе гиалуроновой кислоты до 6 раз в день на фоне ношения контактной линзы. При необходимости пролонгации терапии повторно насыщали ту же МКЛ лекарственным веществом. Сроки лечения определяли индивидуально — до полной эпителизации роговицы. Затем проводили инстилляции 0,05 % эмульсии ЦиА и слезозаменителя.

Мониторинг результатов лечения осуществляли через 1 нед., 1 мес. и 3 мес. от начала ношения МКЛ.

Результаты

Исходные данные: острота зрения варьировала от 0,1 до 0,8 (с медианой 0,6); тест Ширмера составлял 3,4 ± 1,8 мм; проба Норна — 3,0 ± 1,0 с; осмолярность слезы находилась в диапазоне от 316 до 366 мОсмоль/л (с медианой 332,5 мОсмоль/л); степень окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями — 3,3 ± 0,7 балла; ширина глазной щели — 5,0 ± 0,7 мм. Значения pH свободной слёзной жидкости варьировали от 6,4 до 6,6; кислотность в среднем была 6,5 ± 0,1 Ед pH, что соответствует норме. Данный факт можно объяснить тем, что все пациенты до назначения иммуносупрессивной терапии использовали слезозаменители. OSDI составил 86,8 ± 10,3 балла, что характерно для тяжёлой степени СКК.

В результате исследования было установлено, что лекарственное вещество полностью выходит из МКЛ на 7–10-й день при локализации депо на внутренней поверхности линзы и на 10–14-й день при локализации депо на наружной поверхности.

С первых дней использования оригинальных МКЛ, насыщенных 0,05 % ЦиА, все пациенты отмечали уменьшение раздражения глаза, светобоязни и блефароспазма, а также улучшение остроты зрения. Через 1 нед. после начала терапии разработанным способом зафиксировали следующее: острота зрения повысилась в среднем на 0,2 и находилась в диапазоне от 0,7 до 1,0; тест Ширмера составлял 4,0 ± 1,2 мм; проба Норна — 5,6 ± 1,3 с; осмолярность слезы составила от 275 до 316 мОсмоль/л (с медианой 300,5 мОсмоль/л); степень окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями — 1,5 ± 0,5 балла; ширина глазной щели — 8 ± 1,0 мм. pH свободной слёзной жидкости имел нормальное значение, что косвенно подтверждало безопасность разработанных МКЛ. У 3 пациентов (4 глаза) использование линзы было пролонгировано ещё на 1 нед. из-за неполной эпителизации роговицы, а 2 пациента (3 глаза) с полным клиническим ответом были переведены на инстилляции 0,05 % эмульсии ЦиА и слезозаменителя без консервантов.

Через 1 мес. после начала терапии у всех пациентов (7 глаз) отмечали: острота зрения повысилась в среднем на 0,1 и находилась в диапазоне от 0,8 до 1,0; тест Ширмера составлял 5,4 ± 1,6 мм; проба Норна — 8,4 ± 2,1 с; осмолярность слезы — от 275 до 306 мОсмоль/л(с медианой 275,8 мОсмоль/л); степень окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями — 0,5 ± 0,5 балла; ширина глазной щели — 9 ± 1,0 мм. pH свободной слёзной жидкости имел нормальное значение.

Через 3 мес. после начала терапии у всех пациентов (7 глаз) отмечали не только стабилизацию достигнутых результатов, но и положительную динамику по функциональным тестам: тест Ширмера составлял 6,5 ± 1,3 мм; проба Норна — 9,7 ± 1,8 с; осмолярность слезы — от 275 до 305 мОсмоль/л (с медианой 275,6 мОсмоль/л), высокие зрительные функции, отсутствие признаков эпителиопатии.

Таким образом, применение лечебной МКЛ, насыщенной ЦиА, позволяет добиться полной эпителизации роговицы в короткие сроки (1 нед. – 1 мес.) и значительно сократить сроки лечения тяжёлых форм СКК. МКЛ, в силу своего дизайна, постепенно высвобождает на глазную поверхность 0,05 % ЦиА, который оказывает выраженный противовоспалительный, иммуносупрессивный и иммуномодулирующий эффекты.

Клинический случай

Пациентка Н., 1967 г. р., впервые обратилась в НИИ глазных болезней в 2014 г. Был поставлен диагноз ОU: Сухой кератоконъюнктивит тяжёлой степени, гиполакримия 3-й стадии. Страдает болезнью Шегрена 5 лет, находится под наблюдением в НИИ ревматологии РАМН, получает общую терапию: внутрь Преднизолон 4 мг в день, в/м Циклофосфан по 200 мл 1 раз в 2 недели. В течение 2 лет в виде инстилляций применяла различные слезозаменители, репаративные средства, нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды. Процесс характеризовался медленно прогрессирующим течением с периодическими обострениями и непродолжительными ремиссиями.

При первичном осмотре пациентка предъявляла жалобы на боль, ощущение инородного тела, сухость в глазах, отёк и покраснение век, снижение зрения, светобоязнь и выраженный блефароспазм. По индексу OSDI жалобы были оценены в 97,2 балла, что соответствовало тяжёлой степени СКК. При осмотре выявлено: выраженная светобоязнь и блефароспазм, отёк и покраснение век, гиперемия конъюнктивы, кератопатия, нитчатый кератит, снижение зрения (острота зрения обоих глаз — 0,7 с коррекцией). Ширина глазных щелей составила 6 мм. По данным теста Ширмера базальная секреция была равна 2 мм с двух сторон, рефлекторный компонент снижен до 2 мм. Проба Норна: 3 с на правом глазу и 4 с на левом. Проведение тестов с витальными красителями демонстрировало окрашивание роговицы флюоресцеином по всей поверхности, а лиссаминовым зелёным — интенсивное окрашивание бульбарной конъюнктивы в экспонируемой зоне с носовой и височной сторон. Осмолярность слезы: 336 мОcмоль/л на правом глазу и 328 мОcмоль/л на левом.

На правый глаз пациентке была надета МКЛ, насыщенная 0,05 % ЦиА (рис. 1). Диаметр линзы составил 14,5 мм, базовая кривизна — 8,4 мм, диаметр зрачковой зоны — 5 мм. Депо с лекарственным веществом были расположены на наружной поверхности линзы. В качестве слезозаменителя использовали препарат на основе гиалуроновой кислоты без консерванта, который закапывали 3–6 раз в день при ощущении сухости в глазах. Лечебная линза не вызывала чувство дискомфорта и раздражения в глазу. Ношение МКЛ, насыщенной ЦиА, позволило с первых дней лечения улучшить состояние пациентки: значительно уменьшились жалобы, блефароспазм и светобоязнь (рис. 2). При получении положительного эффекта на правом глазу пациентке на следующий день была надета аналогичная МКЛ на левый глаз. Через 1 неделю использования лечебных МКЛ отмечали значительное уменьшение отёка и покраснения век, уменьшение гиперемии конъюнктивы. Роговица стала более гладкая, эпителиальные нити отсутствовали, отмечали уменьшение площади окрашивания роговицы флюоресцеином (рис. 3). Острота зрения повысилась до 0,9. Ширина глазных щелей увеличилась до 9 мм на обоих глазах. Осмолярность слезы составила 280 мОсмоль/л на правом глазу и 286 мОсмоль/л на левом. Для продолжения терапии те же МКЛ были простерилизованы и повторно насыщены 0,05 % ЦиА. Особый дизайн МКЛ позволил оставить насыщенную ЦиА МКЛ в буферном растворе до следующего визита пациентки. Лечебные МКЛ вновь были надеты ещё на 7 дней. Жалобы пациентки значительно уменьшились: по индексу OSDI составили 20,8 балла, что соответствовало лёгкой степени СКК. После снятия МКЛ при осмотре отмечали полную эпителизацию роговицы, отсутствовало окрашивание роговицы флюоресцеином. Острота зрения повысилась до 1,0, ширина глазных щелей — до 10 мм. Зафиксировали положительную динамику данных функциональных тестов: базальная секреция по тесту Ширмера возросла до 4 мм, проба Норна увеличилась до 6 с с обеих сторон. Осмолярность слезы составила 275 мОсмоль/л на обоих глазах. Достижение клинического эффекта позволило перевести пациентку на поддерживающую терапию слезозаменителями.

 

Рис. 1. Биомикроскопия переднего отрезка правого глаза сразу после начала ношения МКЛ, насыщенной 0,05 % ЦиА (до лечения). Выраженный блефароспазм, светобоязнь, отёк и гиперемия век, гиперемия конъюнктивы. МКЛ, насыщенная ЦиА, центрирована

 

Рис. 2. Внешний вид пациентки с МКЛ, насыщенной 0,05 % ЦиА, на правом глазу через 2 дня от начала лечения. Уменьшение отёка и гиперемии век и конъюнктивы, увеличение размера глазной щели правого глаза

 

Рис. 3. Биомикроскопия переднего отрезка правого глаза через 1 нед. от начала лечения. Уменьшение отёка и гиперемии век, блефароспазма, светобоязни, гиперемии конъюнктивы. МКЛ, насыщенная 0,05 % ЦиА, центрирована

 

Заключение

Разработанный способ лечения тяжёлых форм СКК заключается в использовании лечебной МКЛ оригинального дизайна, обеспечивающей равномерный выход 0,05 % ЦиА на глазную поверхность, на фоне инстилляций слезозаменителя без консервантов. Предварительные результаты показали высокую эффективность данного метода в сокращении сроков эпителизации роговицы до 1 нед. – 1 мес. и купировании воспалительного процесса на глазной поверхности. Полученные данные требуют дальнейшего изучения на большем клиническом материале.

About the authors

Tatyana N. Safonova

Research Institute of Eye Diseases

Author for correspondence.
Email: Safotat@mail.ru

MD, PhD, leading researcher. Lacrimal apparatus pathology department

Russian Federation, Moscow

Olga V. Gladkova

Research Institute of Eye Diseases

Email: Lykicheva_olga@mail.ru

MD, aspirant. Lacrimal apparatus pathology department

Russian Federation, Moscow

Ivan A. Novikov

Research Institute of Eye Diseases

Email: i.novikov@niigb.ru

senior scientist at the department of basic research in ophthalmology

Russian Federation, Moscow

Vasil I. Boev

Research Institute of Eye Diseases

Email: info@eyeacademy.ru

PhD, leading engineer at the department of refractive disorders

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files