Патология слёзных органов у пациентов со злокачественными опухолями щитовидной железы после терапии радиоактивным йодом и методы её коррекции

Полный текст

Введение

В современном мире отмечается неуклонный рост частоты онкологических заболеваний. По данным ассоциации онкологов России, в нашей стране только в 2011 г. было зарегистрировано более 500 тысяч новых случаев злокачественных образований, при этом число заболевших женщин составило 54 %. Похожая ситуация наблюдается и в большинстве стран мира [3]. Заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) за последние десятилетия значительно возросла. Если в 1975 г. заболеваемость РЩЖ отмечалась на уровне 4,8 человека на 100 000 населения, то к 2012 г. уже 14,9 [3]. В России в структуре заболеваемости всеми злокачественными опухолями РЩЖ составляет около 0,5–3 % [2].

Применение радиоактивного йода является современным стандартом лечения дифференцированного РЩЖ [9]. Использование адекватной терапии радиоактивным йодом-131 после тиреоидэктомии приводит к выраженному снижению числа локальных рецидивов, отдалённых метастазов и смертности у пациентов с дифференцированными карциномами щитовидной железы [10]. Обычно терапия радиоактивным йодом хорошо переносится пациентами, но даёт значимый эффект только в том случае, когда выявлен высокодифференцированный рак — фолликулярный или папиллярный [7]. Общие дозозависимые побочные эффекты, описанные в литературе, включают в себя сиаладенит, ксеростомию, потерю вкуса и/или запаха, отёк окружающих тканей [5]. Об офтальмологических осложнениях сообщается редко. Описаны рецидивирующие и хронические конъюнктивиты, сухой кератоконъюнктивит и ксерофтальмия [5]. Также имеются сообщения о дисфункции слёзной железы, особенно после высокой накопленной дозы радиоактивного препарата [8].

Приобретённый стеноз или непроходимость слезоотводящих путей (СОП), после терапии радиоактивным йодом является чрезвычайно редким осложнением у пациентов с дифференцированным РЩЖ [6]. Механизм обструкции слёзных путей в таких случаях связан с поглощением радиоактивного йода (I-131) клетками столбчатого эпителия слёзного мешка, носо-слёзного протока и слизистой носа через натрий-йодный симпортер, который представляет собой мембранный гликопротеин, приводящий к радиационно индуцированному повреждению этих клеток, последующему воспалению и фиброзу. Клинически это может проявляться слезотечением и гноетечением и приводит к стенозу, непроходимости СОП или дакриоциститу [4, 11]. К хирургическому методу лечения данной патологии относится дакриоцисториностомия различными доступами.

Цель: оценить состояние слёзных органов у пациентов, подвергшихся терапии радиоактивным йодом по поводу РЩЖ.

Материалы и методы

За период с сентября 2013 по июнь 2017 г. в клинику офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова обратилось 17 человек (34 глаза). Все пациенты были женщины в возрасте от 19 до 43 лет (средний возраст — 31 год), прошедшие курс радиойодтерапии (I-131) по поводу папиллярного (15 человек) и фолликулярного РЩЖ (2 человека) II–III стадий. Все они перенесли только один курс радиойодтерапии, при этом получаемая суммарная доза у них составляла от 80–100 мКи.

Больные предъявляли жалобы на двустороннее слезотечение разной степени выраженности, 4 человека отмечали возникновение слизисто-гнойного отделяемого при надавливании на область слёзного мешка (периодически или постоянно). Данные клинические проявления были отмечены у них в сроки от 2 месяцев до 1 года после курса радиойодтерапии. До проведения лечения аналогичные симптомы у больных отсутствовали. Патологии слёзных органов офтальмологом ранее выявлено также не было, хотя трое пациентов пользовались контактными линзами более 5 лет и периодически закапывали препараты натуральной слезы.

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, биомикроскопия переднего отрезка, офтальмоскопия; пробы Норна и Ширмера I, тест Липкоф. Для диагностики нарушений слезоотведения выполнялись: цветная слёзно-носовая и канальцевая пробы, проба с промыванием слёзных путей, осмотр ЛОР-врача (с проведением эндоскопической риноскопии) и, при необходимости, конусно-лучевая компьютерная томография с предварительным контрастированием СОП через нижний слёзный каналец.

Результаты и обсуждения

После обследования пациенты в зависимости от выявленной патологии слёзных органов были разделены на три группы.

В первую группу вошли 6 человек (12 глаз) с диагностированным синдромом «сухого глаза» (ССГ) лёгкой степени.

Вторую группу составили 8 человек (16 глаз) с односторонним ССГ лёгкой (5 глаз) и средней (3 глаза) степеней и нарушением слезоотведения на уровне вертикального отдела СОП — носо-слёзного канала (патологии горизонтального отдела выявлено не было) на противоположной стороне (8 глаз). В 3 случаях диагностировали выраженный дакриостеноз, в 4 случаях — непроходимость СОП и у 1 пациента — хронический гнойный дакриоцистит.

У 3 человек (6 глаз) в третьей группе патология слезоотведения была двусторонней. У этих пациентов были установлены хронический гнойный дакриоцистит (2 глаза), непроходимость (1 глаз) и стеноз носо-слёзного канала —  3 глаза.

Патология СОП у всех больных второй и третьей групп была подтверждена результатами конусно-лучевой томографии с предварительным контрастированием СОП. Распределение пациентов по группам отражено в таблице 1.

 

Таблица 1. Распределение пациентов, получивших курс радиойодтерапии по группам в зависимости от выявленной патологии слёзных органов

Table 1. The main risk factors for AK, based on our clinical data

Группа	Количество  глаз	Синдром  «сухого глаза»		Патология  слезоотводящих путей
		лёгкой степени	средней степени	дакриостеноз	непроходимость	хронический  дакриоцистит
1	12	12	–	–	–	–
2	16	5	3	3	4	1
3	6	–	–	3	1	2
Всего	34	17	3	6	5	3

 

У 10 пациентов во всех трёх группах (3, 4 и 3 человека по группам соответственно) при осмотре оториноларингологом выявлялась сухость слизистой полости носа. Этим больным рекомендовалось впрыскивание сроком не менее 6 месяцев с различной интенсивностью  Аквамариса.

Таким образом, нарушения слезопродукции выявлялись на 20 глазах (58,8 %) — в 3 случаях в виде ССГ средней степени; нарушения слезоотведения отмечены в 14 глазах (41,2 %). Следует отметить, что во вторую группу вошли 3 пациента с установленным ССГ средней степени, использовавшие для коррекции остроты зрения контактные линзы более 5 лет.

Средний период послеоперационного наблюдения пациентов всех трёх групп составил от 4 месяцев до 3 лет.

Пациентам 1-й и 2-й групп с ССГ были назначены инстилляции препаратов натуральной слезы. Всем больным с нарушением слезоотведения была выполнена эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия (ЭЭЛДЦРС) в условиях ЛОР-клиники. У пациентов с ССГ средней степени при неэффективности медикаментозной терапии при развившемся на фоне терапии радиоактивным йодом сиаладените была выполнена лазерная коагуляция слёзных канальцев. Суммарная доза у них составляла 100 мКи.

ЭЭЛДЦРС у пациентов третьей группы с двусторонним поражением СОП проводилась с интервалом в среднем через 1 месяц после вмешательства на противоположной стороне. Для контроля результатов восстановления слезоотводящих путей в послеоперационном периоде применялось промывание слёзных путей.

Полное отсутствие слезотечения было отмечено на 30 глазах, снижение слезотечения — на 4 глазах. Это произошло у 2 пациентов (2 глаза) после ЭЭЛДЦРС через 2 месяца с момента вмешательства как рецидив хронического гнойного дакриоцистита, что могло быть связано с сопутствующей патологией органа зрения (глаукома), не позволившей провести гормональную противовоспалительную терапию в послеоперационном периоде в полном объёме. Ещё в двух случаях (2 глаза) были выявлены сформировавшиеся единичные спайки по ходу нижнего слёзного канальца.

Заключение

Использование радиоактивного йода в дозе более 80 мКи может приводить к патологии слёзных органов: развитию ССГ различной степени выраженности и нарушений слезоотведения. Патология слёзных органов значительно ухудшает качество жизни пациента, создаёт угрозу для самого глазного яблока. Сопутствующее ношение контактных линз осложняет ситуацию с ССГ.

Мультидисциплинарный подход радиологов, онкологов, офтальмологов и оториноларингологов к этой проблеме очень важен для профилактики и лечения данной патологии. Эндоскопическая ЭЛДЦРС служит эффективным методом лечения обструкции слёзных путей у больных, перенёсших радиойодтерапию по поводу РЩЖ. Осведомлённость врача и пациента о возможности развития данной патологии после радиойодтерапии РЩЖ может способствовать раннему установлению диагноза и назначению профилактических мероприятий до проведения терапии, что приводит к улучшению качества жизни пациента.

Конфликт интересов и материальная заинтересованность отсутствуют.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А. Карпищенко, Н.Ю. Белдовская, А.А. Карпов, С.В. Баранская.

Сбор и обработка материалов — А.А. Карпов, С.В. Баранская, Н.Ю. Белдовская.

Анализ полученных данных и написание текста — Н.Ю. Белдовская, С.А. Карпищенко, С.В. Баранская, А.А. Карпов.

Об авторах

Наталия Юрьевна Белдовская

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: beldovskay@mail.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Анатольевич Карпищенко

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: karpischenkos@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Светлана Валерьевна Баранская

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: sv-v-b@yandex.ru

очный аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Артемий Алексеевич Карпов

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: artemiykarpov@mail.ru

клинический ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы