Нестабильность связочного аппарата хрусталика у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом: анализ 1000 последовательных факоэмульсификаций

Полный текст

Введение

Катаракта является ведущей причиной обратимой слепоты во всём мире [3]. Основной фактор риска развития катаракты — возраст, однако псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) также способствует развитию склеротических изменений в ядре хрусталика [7, 12]. «Золотым стандартом» хирургии катаракты является факоэмульсификация [3, 5, 9].

Псевдоэксфолиативный синдром — ассоциированное с возрастом системное заболевание, для которого характерны синтез, накопление и отложение фибриллярного материала на различных тканях, но преимущественно на структурах переднего отрезка глазного яблока: капсуле хрусталика, пигментном эпителии радужной оболочки, цилиарном теле, цинновых связках, эндотелии роговицы [6, 17]. Скопления псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) приводят к характерным морфологическим изменениям вышеназванных отделов глазного яблока. Согласно данным литературы пациенты с ПЭС имеют повышенный риск разрыва цинновых связок и задней капсулы, выпадения стекловидного тела, а в послеоперационном периоде — риск развития воспаления, образования задних синехий, помутнения задней капсулы, фимоза передней капсулы, децентрации и дислокации ИОЛ [21]. Слабость цинновых связок и плохо расширяющийся зрачок — основные факторы, повышающие риск интраоперационных осложнений [19–21].

Целью данной работы было изучение выраженности слабости цинновых связок у пациентов с ПЭС.

Материалы и методы

В рамках исследования было обследовано 1010 глаз у пациентов, поступивших для оперативного лечения возрастной катаракты на базе отделения офтальмологии № V ГМПБ № 2. Последовательно прооперированы все возрастные катаракты с мая 2016 по октябрь 2017 г. В исследование не включались врождённые, травматические и увеальные катаракты. Также исключены были глаза с подвывихом хрусталика II и III степеней по классификации Н.П. Паштаева, так как при этих состояниях мы предпочитаем не выполнять ФЭ. Если пациент поступал для операции на втором глазу, на него заводился второй протокол, и каждый прооперированный глаз оценивался отдельно. Все глаза были разделены на две группы: основную группу составили 580 глаз с ПЭС, группу контроля — 430 глаз без ПЭС. Таким образом, процент глаз с ПЭС среди возрастных катаракт составил 57,4. Основным диагностическим критерием ПЭС было обнаружение ПЭМ на передней капсуле хрусталика, на зрачковом крае радужной оболочки или в углу передней камеры. Группы были равноценны по полу и возрасту (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение групп по полу и возрасту (n — количество глаз)

Table 1. Distribution by sex and age (n – number of eyes)

Показатели		Основная группа, n = 580	Группа контроля, n = 430	Достоверность разницы, р
Возраст		73,8 ± 3,8	72,9 ± 4,1	0,51
Пол	Мужчины	116 (20 %)	143 (33,3 %)	0,21
	Женщины	464 (80 %)	287 (66,6 %)

 

Все пациенты проходили стандартный предоперационный офтальмологический осмотр, включающий в себя визометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, а также расчёт ИОЛ, при необходимости — другие исследования.

Факоэмульсификация была выполнена одним хирургом (П.В.В.) по методике phacochop (Infiniti, Alcon) с имплантацией различных видов ИОЛ. В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартное противовоспалительное лечение в виде инстилляций дексаметазона по убывающей схеме в течение 4 недель и левофлоксацина в течение 2 недель.

Наличие иридодонеза, факодонеза, мелкой и/или неравномерной передней камеры, щели между радужной оболочкой и собственным хрусталиком при биомикроскопии было основанием для постановки диагноза подвывиха хрусталика 1-й степени.

Слабость связочного аппарата хрусталика также оценивалась во время операции. Авторами была предложена классификация слабости связочного аппарата для интраоперационной оценки (табл. 2)

 

Таблица 2. Интраоперационная классификация слабости связочного аппарата хрусталика

Table 2. Intraoperative classification of zonular weakness

Степень	Характеристика
0	Капсульный мешок стабилен
1	Смещение капсульного мешка при первом проколе передней капсулы капсулотомом, складки передней капсулы не формируются
2	Смещение капсульного мешка во время капсулорексиса, приводящее к его сужению, место центрального разрыва не доходит до края зрачка, формируются складки передней капсулы
3	Смещение капсульного мешка во время капсулорексиса, приводящее к его сужению, место центрального разрыва доходит до края зрачка, формируются выраженные складки передней капсулы
4	Необходимость использовать вторую руку для стабилизации капсульного мешка
5	Невозможность имплантировать ИОЛ в капсульный мешок без дополнительной его фиксации
6	Невозможность сохранить капсульный мешок
7	Невозможность выполнить факоэмульсификацию

 

Среди интраоперационных особенностей и осложнений, указывающих на слабость цинновых связок, мы использовали следующие: ретролентально расположенное хрусталиковое вещество (выраженность оценивалась субъективно хирургом по шкале, приведённой ниже), разрыв задней капсулы (с выпадением стекловидного тела (СТ) и без него) и зонулодиализ (с выпадением СТ и без него).

Наличие хрусталикового вещества ретролентально при неосложнённой факоэмульсификации оценивалось хирургом на момент окончания операции при внимательном рассмотрении передних отделов стекловидного тела в операционный микроскоп по следующей шкале: 0 — нет; 1 — небольшое количество; 2 — умеренное количество; 3 — крупные фрагменты.

Результаты

Подвывих хрусталика 1-й степени на дооперационном этапе был выявлен у 9,5 % глаз с ПЭС и у 4,65 % глаз без ПЭС (р = 0,004) (табл. 3).

 

Таблица 3. Подвывих хрусталика 1-й степени в группах (при дооперационном осмотре) (n — количество глаз)

Table 3. 1st degree of lens subluxation in groups (at preoperative assessment) (n – number of eyes)

Показатель	Группа с псевдоэксфолиативным синдромом, n = 580	Группа без псевдоэксфолиативного синдрома, n = 430	Достоверность, p
Подвывих хрусталика (дооперационный осмотр)	55 (9,5 %)	20 (4,65 %)	0,004

 

Слабость связочного аппарата хрусталика различной степени, оцениваемая интраоперационно, наблюдалась в обеих группах, но достоверно чаще у пациентов с ПЭС. У пациентов обеих групп встречалась лишь слабость 1, 2 и 3-й степеней (по классификации, описанной в разделе «Материалы и методы»), вероятно, ввиду того, что в исследование не включались подвывихи хрусталика 2-й и 3-й степеней (табл. 4):

Таблица 4. Слабость связочного аппарата хрусталика, оцениваемая интраоперационно в группах (n — количество глаз)

Table 4. Zonular laxity in groups (at intraoperative assessment) (n – number of eyes)

Слабость связочного аппарата	Группа с псевдоэксфолиативным синдромом, n = 580	Группа без псевдоэксфолиативного синдрома, n = 430	Достоверность, p
Степень 0	424 (73,1 %)	402 (93,5 %)	0,005
Степень 1	114 (19,7 %)	26 (6 %)	0,0001
Степень 2	34 (5,9 %)	2 (0,47 %)	0,0001
Степень 3	8 (1,3 %)	–	(0,063)

 

• слабость связочного аппарата 1-й степени: в основной группе — в 114 случаях (19,7 %), в группе без ПЭС — в 26 случаях (6 %) (p = 0,0001);
• слабость связочного аппарата 2-й степени: в основной группе — в 34 случаях (5,9 %), в группе без ПЭС — в двух случаях (0,47 %) (p = 0,001);
• слабость связочного аппарата 3-й степени: в основной группе — в 8 случаях (1,3 %), в группе без ПЭС не встречалась (p = 0,063).

Ретролентально расположенное хрусталиковое вещество было обнаружено в 16,9 % глаз с ПЭС и лишь в 6 % глаз без ПЭС (табл. 5; р = 0,001). Так, небольшое его количество наблюдалось в 11,2 % глаз с ПЭС и 4,7 % глаз без ПЭС, а умеренное количество — в 5,7 % с ПЭС и 1,4 % без ПЭС (см. табл. 5).

 

Таблица 5. Интраоперационные особенности и осложнения в группах (n — количество глаз)

Table 5. Intraoperative features and complications in groups (n – number of eyes)

Показатель	Группа с псевдоэксфолиативным синдромом, n = 580			Группа без псевдоэксфолиативного синдрома, n = 430			Достоверность, p
Хрусталиковое вещество ретролентально	98 (16,9 %)			26 (6,0 %)			0,0001
	1	2	3	1	2	3
	65 (11,2 %)	33 (5,7 %)	–	20 (4,7 %)	6 (1,4 %)	–
Разрыв задней капсулы	0			0			–
Зонулодиализ	4 (0,7 %)			–			0,26
	2 (0,35 %) (с выпадением стекловидного тела)		2 (0,35 %) (без выпадения стекловидного тела)

 

Разрывов задней капсулы в обеих группах не было (см. табл. 5).

Зонулодиализ был в единичных случаях у пациентов с ПЭС (2 глаза с выпадением СТ, 2 глаза — без выпадения СТ), разница статистически недостоверна (см. табл. 5; р = 0,22).

Обсуждение

В эру ФЭ наличие ПЭС усложняет задачу для хирурга. Узкий зрачок и слабость связочного аппарата хрусталика влекут за собой повышенный риск развития интраоперационных осложнений [11]. Такие пациенты требуют не только тщательного предварительного обследования, но и повышенной насторожённости во время операции. Особого внимания заслуживает оценка слабости связочного аппарата хрусталика.

Слабость связочного аппарата является следствием скопления ПЭМ на цинновых связках и на цилиарных отростках [8, 16, 18]. По различным данным литературы, встречаемость подвывиха хрусталика и/или факодонеза при ПЭС колеблется от 8,4 до 10,6 % случаев [14, 16]. Клинически нестабильность связочного аппарата можно заподозрить при обследовании за щелевой лампой по наличию факодонеза, иридодонеза, мелкой (менее 2,5 мм) и/или неравномерной передней камеры, щели между радужной оболочкой и собственным хрусталиком [13, 14]. Следует учитывать тот факт, что исследование при расширенном зрачке могут маскировать факодонез из-за растягивающего эффекта циклоплегических капель на цинновы связки [20]. Согласно нашим данным при первичном осмотре у пациентов с ПЭС подвывих хрусталика 1-й степени встречался у 9,5 %, у пациентов без ПЭС — у 4,65 % (р = 0,004). Однако реальная степень слабости цинновых связок может быть оценена во время операции, когда хирург не только наблюдает внутриглазные структуры под большим увеличением, но и оказывает на них механическое воздействие, такое как прокол передней капсулы капсулотомом, выполнение непрерывного кругового капсулорексиса, имплантация интраокулярной линзы и т. п. Именно на этом принципе оценки сопротивления капсульного мешка выполняемым манипуляциям и основана предложенная нами интраоперационная классификация слабости связочного аппарата хрусталика (см. табл. 2). Действительно, частота слабости связочного аппарата, определяемая интраоперационно, оказалась в несколько раз выше по сравнению с предоперационной (в 3 раза чаще в группе ПЭС и в 1,5 раза чаще в группе без ПЭС). Таким образом, само по себе наличие ПЭС может насторожить хирурга до операции даже при отсутствии иридофакодонеза и других признаков подвывиха хрусталика.

Интраоперационно на слабость цинновых связок, помимо смещения капсульного мешка и формирования складок капсулы во время капсулорексиса, указывает наличие ретролентально расположенного хрусталикового вещества и зонулодиализа. Согласно полученным данным ретролентально расположенное хрусталиковое вещество чаще встречалось у пациентов с ПЭС (р = 0,0001). Остатки хрусталикового вещества в передних отделах стекловидного тела не определялись уже на следующий день после операции при биомикроскопии, однако они могут рассматриваться как один из факторов, поддерживающих более длительное послеоперационное воспаление у пациентов с ПЭС. Зонулодиализ встречался лишь у 4 пациентов с ПЭС, тогда как у пациентов без ПЭС он не встречался, однако разница между группами статистически недостоверна (р = 0,22).

Наличие слабости связочного аппарата требует соблюдения определённых правил во время ФЭ. Так, следует избегать избыточного наполнения передней камеры различными растворами и вискоэластиками, чрезмерной ротации, излишнего давления. Гидродиссекция и гидроделинеация в таких случаях должны выполняться очень бережно. При выраженной слабости можно использовать капсульное кольцо и/или ретракторы для поддержания капсулы хрусталика [1, 4, 10, 15]. Однако авторы не являются сторонниками профилактической имплантации капсульных колец по причине того, что они увеличивают вес всего комплекса ИОЛ – капсула – капсульное кольцо и способствуют большей травме цинновых связок в ходе имплантации. В рамках исследования капсульные кольца были имплантированы четырём пациентам, у которых во время операции был выявлен зонулодиализ.

Выбор техники ФЭ зависит преимущественно от предпочтений хирурга. В рамках данного исследования применялась техника phacochoр, которая позволяет оказывать минимальное давление на связочный аппарат и выполнять все манипуляции в центре передней камеры. Авторы считают, что наиболее важными аспектами ФЭ у пациентов с ПЭС, независимо от техники, являются щадящие параметры аспирации и вакуума, позволяющие снизить риск зонулодиализа и разрыва задней капсулы хрусталика.

Разрывов задней капсулы в данном исследовании не было. Напомним, что из исследования были исключены увеальные, травматические и врождённые катаракты. Так, за время набора материала авторам встретилась травматическая катаракта и катаракта после задней субтотальной витрэктомии с наличием явного старого фиброзированного дефекта задней капсулы, которые, естественно, в исследование не включались. Также были исключены подвывихи хрусталика 2-й и 3-й степеней, при которых авторы чаще выполняют не ФЭ, а модифицированную интракапсулярную экстракцию хрусталика через склеророговичный тоннель с транссклеральной шовной фиксацией ИОЛ. Кроме того, через месяц после окончания набора материала автор провел ФЭ с разрывом задней капсулы на этапе удаления последнего фрагмента ядра в незнакомой ему операционной на другой факомашине. Этот факт, на наш взгляд, ещё раз подчёркивает, что тщательный подбор параметров аспирации и вакуума существенно важнее, чем наличие предоперационных факторов риска.

Выводы

1. Предоперационный осмотр за щелевой лампой не всегда позволяет выявить подвывих хрусталика.
2. Наличие у пациента ПЭС должно насторожить хирурга в плане наличия слабости связочного аппарата хрусталика.
3. Интраоперационная оценка слабости связочного аппарата хрусталика существенно дополняет сведения, полученные при предоперационном осмотре за щелевой лампой.
4. Полное представление о состоянии связочного аппарата хрусталика позволяет при необходимости скорректировать параметры факомашины и хирургическую технику.
5. Согласно полученным данным ФЭ может успешно выполняться у пациентов с ПЭС. Однако это непростая хирургия, которая требует особо бережных манипуляций с постоянным контролем ситуации.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.В. Потёмкин, Е.В. Агеева.

Сбор и обработка материалов: В.В. Потёмкин, Е.В. Агеева.

Анализ полученных данных и написание текста: В.В. Потёмкин, Е.В. Агеева.

Об авторах

Виталий Витальевич Потёмкин

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: potem@inbox.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург

Елена Владимировна Агеева

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Email: ageeva_elena@inbox.ru

врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы