Алгоритм объективного осмотра пациента с блефароптозом

Аннотация

Тщательный объективный осмотр пациента с блефароптозом позволяет определить тактику хирургического лечения. Последняя зависит от множества факторов, основными из которых являются этиология блефароптоза, функция леватора верхнего века, степень птоза. В рамках данной статьи представлен подробный алгоритм объективного осмотра пациента с блефароптозом.

Полный текст

Хирургия птозов является непростой задачей даже для самых опытных офтальмо- и пластических хирургов. По статистике, процент рецидивов составляет от 5 до 35 % [4, 12, 15, 16, 23, 24]. Для уменьшения частоты реопераций и улучшения послеоперационной симметрии необходима тщательная предоперационная оценка блефароптоза.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ПТОЗОМ

1. Жалобы

Пациенты обычно предъявляют жалобы на тяжесть век, головные боли, обусловленные постоянным напряжением лобной мышцы, трудности при чтении, сужение верхней половины поля зрения, а также на связанную с этим постоянную усталость [13, 14]. Важный момент при сборе анамнеза — это продолжительность птоза. Врождённый птоз появляется очень рано, но зачастую родители его не замечают. Приобретённые виды птоза медленно прогрессируют, носят хронический характер. Остро возникший птоз может быть связан с аневризмой a. communicans posterior, реактивно развившимся отёком верхнего века при аллергических заболеваниях или острых инфекциях [9, 20]. Птоз может быть следствием предшествующих хирургических вмешательств или травм.

У пациента также необходимо узнать, изменяется ли степень птоза в течение дня и есть ли у него двоение. Усиление птоза к вечеру может указывать на миастению [18]. Диплопия наблюдается у пациентов с параличом III пары черепно-мозговых нервов (ЧМН), а также при миастении [17, 18].

2. Степень птоза

За степень птоза принимают разницу между измеренным у пациента неприкрытым участком роговицы и его нормальными размерами (рис. 1).

Рис. 1. Оценка степени птоза (Collin J.R.O., с измен., 2006)

Fig. 1. Ptosis degree estimation (adapted from Collin J.R.O., 2006)

3. Расстояние между краем верхнего века и световым рефлексом роговицы (MRD, Marginal Reflex Distance)

• MRD₁ — расстояние от роговичного рефлекса до края верхнего века в центре при взгляде прямо (N — 4–4,5 мм, рис. 2) [7];
• MRD₂ — расстояние от роговичного рефлекса до края нижнего века в центре при взгляде прямо (N — 5–5,5 мм, рис. 2). При MRD₂ более 5,5 мм имеет место либо ретракция нижнего века, либо его выворот. У пациента может быть птоз верхнего века и нормальная ширина глазной щели за счёт низко расположенного нижнего века [7];
• MRD₃ — расстояние между рефлексом от глазного яблока (на уровне лимба на 6 часах) и краем верхнего века в центре при взгляде вверх. Обязательное условие данного измерения — фиксация брови [7].

Рис. 2. Оценка MRD1, MRD2 (Collin J.R.O., с измен., 2006)

Fig. 2. MRD₁ and MRD₂ measurement (adapted from Collin J.R.O., 2006)

4. Функция леватора верхнего века

Данный показатель оценивают по величине экскурсии верхнего века при изменении положения взгляда снизу вверх при обязательной фиксации брови/лобной мышцы. В норме функция леватора верхнего века должна быть более 12 мм (рис. 3) [7, 8, 17].

Рис. 3. Оценка функции леватора верхнего века (Collin J.R.O., с измен., 2006)

Fig. 3. Measurement of upper eyelid’s levator function (adapted from Collin J.R.O., 2006)

Классификация функции леватора верхнего века по Berke [8]: отличная — 13 мм и более; хорошая — 8–12 мм; средняя — 5–7 мм; плохая — 4 мм и менее.

5. Высота складки верхнего века (MCD, Margin Crease Distance)

MCD — расстояние от нижнего края верхнего века до пальпебральной складки. В норме составляет от 7–9 мм у мужчин и 8–10 мм у женщин (рис. 4) [7, 8, 17]. Отсутствие выраженной складки верхнего века говорит о врождённом характере птоза, высокое расположение складки — об апоневротическом.

Рис. 4. Оценка высоты складки верхнего века (Collin J.R.O., с измен., 2006)

Fig. 4. Measurement of distance between the margin and the crease (adapted from Collin J.R.O., 2006)

6. Выраженность складки верхнего века: 1-я степень — невыраженная, 2-я степень — плохо выраженная, 3-я степень — умеренно выраженная, 4-я степень — хорошо выраженная (рис. 5).

Рис. 5. Выраженность складки верхнего века (a — 1-я степень, b — 2-я степень, c — 3-я степень, d — 4-я степень)

Fig. 5. Types of upper eyelid creases (a — 1^st degree, b — 2^nd degree, c — 3^rd degree, d — 4^th degree)

7. Оценка подвижности складки верхнего века

Для определения подвижности складки верхнего века пациента просят посмотреть вниз, а затем наверх, при этом фиксируя бровь.

8. Ширина глазной щели — расстояние между нижним краем верхнего века до вершины нижнего века в центре (рис. 6). В норме показатель составляет 8–10 мм [7, 8, 17]. Для определения равномерности птоза в пределах века мы считаем целесообразным измерять ширину глазной щели не только в центре, но и по латеральному и медиальному лимбам.

Рис. 6. Оценка ширины глазной щели (Collin J.R.O., с измен., 2006)

Fig. 6. Measurement of palpebral fissure height (adapted from Collin J.R.O., 2006)

9. Положение века при взгляде вниз: усиление птоза указывает на его апоневротическую природу (рис. 7, а), ретракция — на миогенную природу (рис. 7, b).

Рис. 7. Апоневротический птоз, усиление птоза при взгляде книзу (а); миогенный птоз, ретракция век при взгляде книзу (b)

Fig. 7. Aponeurotic ptosis, more pronounced in downgaze (а); Myogenic ptosis, retraction in downgaze (b)

10. Тест с фенилэфрином (α₂-адреномиметиком)

Тест заключается в закапывании 2,5 % фенилэфрина и оценке MRD₁ до и через 5 минут после закапывания капель. Он позволяет определить тактику хирургического лечения. Если после закапывания капель показатель MRD₁ увеличивается на 2–3 мм, тест считается положительным, в противном случае — отрицательным (рис. 8). При положительном тесте рекомендуют выполнять конъюнктивомюллерэктомию, при отрицательном — резекцию апоневроза леватора [3, 8, 19]. Однако в последнее время появляется всё больше работ по изучению возможности проведения конъюнктивомюллерэктомии или тарзоконъюнктивомюллерэктомии при отрицательном фенилэфриновом тесте [3, 8].

Рис. 8. Частичный птоз до (а) и после (b) закапывания 2,5 % фенилэфрина

Fig. 8. Mild ptosis before (a) and after (b) phenylephrine instillation

11. Феномен Белла

Для оценки феномена Белла исследователь придерживает верхние веки, в то время как исследуемый пытается их закрыть (рис. 9). Феномен представляет собой защитный механизм, суть которого заключается в способности глазного яблока ротироваться кверху и кнаружи при закрытии век:

• хорошо выраженный: > ²/₃ роговицы скрывается за приподнятым верхним веком;
• средневыраженный: ¹/₃–²/₃ роговицы скрывается за приподнятым верхним веком; плохо выраженный: < ¹/₃ роговицы скрывается за приподнятым верхним веком;
• плохо выраженный: < ¹/₃ роговицы скрывается за приподнятым верхним веком;
• плохо выраженный феномен Белла может стать причиной экспозиционной кератопатиии в послеоперационном периоде [8].

Рис. 9. Плохо выраженный феномен Белла

Fig. 9. Poor Bell’s phenomenon

12. Исключение птоза на противоположной стороне при одностороннем птозе

Согласно закону Геринга (закон моторной корреспонденции) мышцы-синергисты получают одинаковый сигнал, и при наличии птоза на одной стороне может присутствовать ретракция на другом. Обычно в данной ситуации выполняют следующий тест — поднимают опущенное веко и наблюдают за положением века на контралатеральной стороне (рис. 10) [25].

Рис. 10. Иллюстрация закона Геринга

Fig. 10. Illustration of Hering’s law

13. Холодовая проба

Данную пробу проводят при подозрении на миастению. Суть её заключается в оценке положения верхнего века до и через 5 минут после прикладывания льда к верхнему веку [1, 5, 26].

14. Тест на утомляемость

Тест выполняют следующим образом: просят пациента смотреть наверх 30 секунд, не моргая. Опущение одного или обоих век, а также невозможность смотреть наверх указывает на миастению [1, 5, 26].

15. Исследование состояния глазной поверхности:

• тест Ширмера;
• проба Норна;
• окрашивание конъюнктивы и роговицы витальными красителями;
• оценка чувствительности роговицы.

Вышеописанные исследования входят в базовое офтальмологическое обследование и, на наш взгляд, не требуют описания методики выполнения.

16. Оценка подвижности глазного яблока

Нарушение подвижности может наблюдаться при миастении, поражении III пары ЧМН, а также при хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегии [17, 18].

17. Оценка подвижности брови

Данный тест особо актуален при планировании операций подвешивающего типа.

Помимо вышеописанных методов, некоторые авторы предлагают оценивать угол наклона ресниц и силу леватора [2, 3]. Интраоперационная оценка состояния комплекса тарзоорбитальная фасция — апоневроз леватора верхнего века — связка Уитналла также имеет большое значение. Особое внимание следует уделять их структуре, эластичности и подвижности [3].

Птоз верхнего века подразделяют на врождённый и приобретённый. Приобретённый в свою очередь делится на инволюционный (апоневротический), миогенный, нейрогенный и механический. Отдельно выделяют категорию псевдоптозов, к которой можно отнести ретракцию век и экзофтальм на противоположной стороне, энофтальм, опущение нижнего века, а также синдром дряблых век [17, 23, 24].

Апоневротический птоз

Наиболее частой формой апоневротического птоза является инволюционный, который возникает вследствие растяжения леватора верхнего века, ослабления или нарушения прикрепления его к хрящевой пластинке [17, 18, 23]. Для данного вида птоза характерны нормальная функция леватора верхнего века и высокорасположенная складка верхнего века (рис. 11) [17, 18]. Птоз может быть как двусторонним, так и односторонним. Для пациентов с апоневротическим птозом не свойственно нарушение подвижности глазного яблока. Апоневротический птоз нередко наблюдается после различных хирургических вмешательств. Так, согласно данным литературы в среднем у 8 % пациентов после хирургии катаракты развивается апоневротический птоз [21, 22, 24]. Предположительно это связано с повреждением апоневроза леватора изолированно или в сочетании с верхней прямой мышцей в связи с установкой векорасширителя [10].

Рис. 11. Апоневротический птоз

Fig. 11. Aponeurotic ptosis

Нейрогенный птоз

К этой категории можно отнести птоз при миастении, параличе III пары ЧМН, а также при синдроме Горнера [18].

Птоз при миастении возникает вследствие нарушения нервно-мышечной проводимости, поэтому его можно отнести как к миогенным, так и к нейрогенным [17, 18]. Птоз может быть односторонним или двусторонним, асимметричным или выражен в одинаковой степени с обеих сторон. Выраженность птоза варьирует от полной до незаметной для больного и окружающих. При птозе в патологический процесс, как правило, вовлекаются экстраокулярные мышцы Характерным также является вовлечение в патологический процесс экстраокулярных мышц (рис. 12).

Рис. 12. Нейрогенный птоз: а — при миастении; b — при синдроме Горнера

Fig. 12. Neurogenic ptosis: a — in a patient with myasthenia gravis; b — in a patient with Horner’s syndrome

Глазная форма миастении, характеризующаяся только поражением глазных мышц, по частоте встречаемости у взрослых занимает первое место среди других её локальных форм. У детей локальная глазная миастения встречается реже, чем у взрослых. Изолированные глазные симптомы, не проходящие в течение двух лет, а иногда и более, могут быть начальными проявлениями генерализованной формы заболевания [26]. Отличительная черта данного вида птоза — его вариабельность. Птоз усиливается к вечеру и исчезает при воздействии холода. В качестве дополнительных исследований необходимо выполнить анализ сыворотки крови на уровень аутоантител к мышечному ацетилхолиновому рецептору, прозериновый тест и электромиографическое исследование [5].

Паралич III пары ЧМН может быть следствием наличия опухолей, сосудистых поражений, а также воспалительных заболеваний [18] и клинически проявляется птозом, нарушением подвижности глазного яблока и отклонением его кнаружи (за счёт действия не встречающих сопротивления m. rectus lateralis и m. obliquus superior) (рис. 13) [17, 23]. Вовлечение зрачка, проявляющееся мидриазом, чаще говорит об аневризме a. communicans posterior [26].

Рис. 13. Птоз при параличе III пары черепно-мозговых нервов

Fig. 13. Ptosis in a patient with 3^rd cranial nerve palsy

Тактика ведения пациентов может быть различной. При наличии мидриаза необходимо выполнить магнитно-резонансную томографию или магнитно-резонансную ангиографию для исключения аневризмы a. communicans posterior [20]. Функция леватора может быть как нормальной, так и отсутствовать вовсе [17]. Последний вариант встречается намного чаще. Основным способом коррекции являются операции подвешивающего типа. При наличии у пациента косоглазия оно должно быть скорректировано в первую очередь [28].

Птоз при синдроме Горнера развивается вследствие нарушения симпатической иннервации тканей орбиты из-за опухолей, аневризм или воспалительных изменений. Основные проявления представлены птозом, миозом, энофтальмом и дисгидрозом поражённой половины лица [18, 23]. Птоз при этом не ярко выражен и в среднем составляет 2–2,5 мм при нормальной функции леватора. Для подтверждения синдрома Горнера существует ряд неврологических тестов: проба с кокаином, тест Минора, проба с гидроксиамфетамином и проба с апраклонидином. Методики выполнения в данной статье не описываются ввиду того, что исследования входят в комплекс неврологического обследования.

Миогенный птоз

Причиной миогенного птоза служит ослабление леватора верхнего века [1]. Миогенный птоз бывает преимущественно врождённым [18]. Причиной данной разновидности птоза является недоразвитие леватора верхнего века. Около 30 % пациентов с врождённым птозом имеют ограничение подвижности глазных яблок кверху. Связано это в основном с ослаблением ипсилатеральной верхней прямой мышцы [17, 18, 28]. Врождённый миогенный птоз в основном односторонний и не связан с иными аномалиями строения лица [18]. Функция леватора может быть разнообразной. Снижение функции обусловлено в основном фиброзом леватора верхнего века.

Нельзя не отметить связь врождённых птозов с краниофациальными синдромами. Наиболее часто встречается синдром Маркуса Гунна [17, 18, 23]. Причина развития синдрома состоит в нарушении связи между III парой ЧМН, иннервирующей леватор верхнего века, и V парой ЧМН, иннервирующей жевательные мышцы. Проявляется синдром односторонним птозом, который связан с синкинетической ретракцией опущенного верхнего века при стимуляции жевательных мышц на стороне птоза. Непроизвольный подъём опущенного верхнего века происходит при жевании, открывании рта или зевании, а также отведении нижней челюсти в сторону, противоположную птозу (рис. 14) [18].

Рис. 14. Синдром Маркуса Гунна

Fig. 14. Marcus Gunn Jaw winking phenomenon

У взрослых миогенный птоз может быть причиной травматического повреждения леватора верхнего века. Однако чаще наблюдается либо повреждение апоневроза мышцы, либо III пары ЧМН. При повреждении костей орбиты необходимо выполнять спиральную компьютерную томографию орбит [17].

Среди других причин миогенного птоза у взрослых необходимо упомянуть об окулофарингеальной мышечной дистрофии и хронической прогрессирующей наружной офтальмологии [17, 28].

Механический птоз

В большинстве случаев данный вид птоза развивается из-за избытка кожи, нависающей над верхним веком и сужающей поле зрения [17, 18]. Из других причин можно назвать новообразования и рубцовые изменения век (рис. 15) [17, 18, 23]. Основное лечение в данном случае заключается в устранении причины птоза.

Рис. 15. Различные виды механического птоза

Fig. 15. Different types of mechanical ptosis

Чёткий алгоритм обследования пациентов с блефароптозом, представленный в рамках данной статьи, может помочь определиться с правильной тактикой при планировании оперативного лечения, предусмотреть все подводные камни и тем самым снизить процент не только гипо- и гиперкоррекций, но и рецидивов.