Патомимия в практике врача-офтальмолога – сложный клинический случай

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Несуицидальные самоповреждения представляют собой вариант аутоагрессии без намерения лишить себя жизни [1, 2]. Один из сложных аспектов проблемы — установка диагноза, в связи с тем что зачастую пациенты обращаются не к психиатрам, а к врачам других специальностей ввиду необходимости лечения последствий самоповреждений. С данными состояниями встречаются врачи всех специальностей, и офтальмологи — не исключение.

Самоповреждение глаз может включать различные формы: от энуклеации глаз до поверхностных повреждений переднего отдела глаза. Так, в литературе были описаны случаи энуклеации [3–6], повреждения орбиты [7–11], глазной поверхности, а также переднего [12–15] и заднего сегментов глазного яблока [16–20]. Одной из самых часто встречающихся форм несуицидального самоповреждения является травмирование кожи — патомимия [21]. В рамках данной статьи будет представлен клинический случай пациентки с несуицидальными самоповреждениями кожи век и окружающих тканей.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка, 49 лет, была госпитализирована по неотложной помощи на отделение офтальмологии № 5 СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» в связи с наличием рубцового лагофтальма. При поступлении предъявляла жалобы на неполное смыкание правой глазной щели, длительно незаживающую рану мягких тканей лица, сопровождающуюся болью и постоянным ощущением инородного тела (со слов, «остатки силикона в краях раны от введённых косметических филлеров»). Рану обрабатывает самостоятельно, какое-либо травмирование отрицает, при этом подробно рассказывает о том, как «убирает частицы ощущаемого силикона путем давления на края раны, что приводит к его выходу из раны как прозрачной жидкости».

Из анамнеза известно, что, начиная с 1990-х годов, многократно получала различные косметические инъекции в области лица. Первый эпизод болевого синдрома с некрозом тканей и длительно незаживающей раной был отмечен в 2004 г., после проведённой ринопластики. На основе предоставленной пациенткой медицинской документации был проанализирован анамнез заболевания: 2017 г. — хирургическое лечение длительно незаживающей раны в области верхней трети левой носогубной складки; 2019 г. — хирургическое лечение длительно незаживающей раны в области лба; 2019 г. — отказ в хирургическом лечении длительно существующего сквозного дефекта мягких тканей спинки и перегородки носа слева.

Одним из самых сложных аспектов данного клинического случая был психический статус пациентки. Согласно данным предоставленной пациенткой медицинской документации, у психиатров консультировалась многократно: психиатрической патологии не выявлено. Однако, в 2019 г., в рамках одной из госпитализаций пациентка была консультирована психиатром и был выставлен диагноз: «Развившийся ипохондрический бред».

При разговоре с пациенткой обращает внимание тот факт, что пациентка в разговоре постоянно дотрагивается до ран, сдавливая их края и выдавливая сукровичное отделяемое, поднимает кожный лоскут, не испытывая при этом боли. Принимает сукровичное отделяемое и гранулированную поверхность раны за инородные тела, остатки филлеров. Жалобы пациентки систематизированы в соответствии с имеющейся у неё концепцией болезни, критика к собственному состоянию отсутствует.

При объективном осмотре на поверхности кожи лица в области века, брови и лба справа имеется сквозной кожный дефект клиновидной формы, размерами 6,0 × 4,0 см, хроническая фибринозно-гранулирующая рана с признаками эпителизации, а также лагофтальм 3 мм (рис. 1). Рана имеет ровные, подвёрнутые края с участками мелких кровоизлияний, фибрина. По бокам раны сформированы карманы. Дно раны представлено грануляционной тканью бледного цвета, со слабым контактным кровотечением, без отделяемого, в том числе гнойного. Стоит также отметить наличие на лице множественных пересаженных кожных лоскутов неправильной формы, а также асимметричность лица за счёт рубцовой деформации мягких тканей в области левой носогубной складки, области спинки носа, глабеллы (рис. 2).

 

Рис. 1. Внешний вид раны до хирургического лечения, дно раны представлено грануляционной тканью, по краям имеются глубокие карманы, несмыкание глазной щели составляет 3 мм / Fig. 1. Appearance of the wound before surgery, granulation tissue in the wound bed, profound pockets at the edges, incomplete eyelid closure (3 mm)

 

Рис. 2. Множественные пересаженные кожные лоскуты, рубцовая деформация спинки носа / Fig. 2. Multiple transplanted skin flaps, cicatricial deformity of the bridge of the nose

 

Несмотря на явные признаки у пациентки элементов несуицидального самоповреждения, хирургическое лечение было необходимо ввиду наличия рубцового лагофтальма. Хирургическому лечению предшествовала спиральная компьютерная томография орбит для оценки состояния тканей в предполагаемой области операции и исключения наличия силикона. Данных о наличии силикона как в орбите, так и в окружающих тканях получено не получено. В области верхнего века в кожном кармане у края раны определяется пузырёк воздуха (рис. 3, a, b). Стоит отметить, что, в отличие от воздуха, силикон имеет гораздо большую, близкую к костной, плотность.

 

Рис. 3. Спиральная компьютерная томограмма орбит: a, b — пузырёк воздуха в области верхнего века справа / Fig. 3. Spiral computed tomogram of orbits. a, b – air bubble at the right of the upper eyelid area

 

Была выполнена трансплантация свободного кожного лоскута из заушной области. Первым этапом произведено иссечение кожи краёв раны (рис. 4, a) и удаление грануляционной ткани со дна и краёв (рис. 4, b, с). Материал направлен на гистологическое исследование.

 

Рис. 4. Этапы операции: обновление краёв раны (a), удаление грануляционной ткани со дна и краёв (b, c) / Fig. 4. Stages of surgery: renewal of the wound edges (a) and removal of granulation tissue from the bottom and from the edges (b, c)

 

В заушной области скальпелем выделен полнослойный кожный трансплантат размерами ~6,0 × 4,0 см, иссечён (рис. 5, a), выполнен гемостаз (рис. 5, b). Края раны мобилизованы, ушиты узловыми швами (рис. 5, c).

 

Рис. 5. Этапы операции. Заушная область: кожный трансплантат изъят (a), гемостаз (b), рана ушита узловыми швами (с) / Fig. 5. Stages of surgery. Behind-the-ear area: skin graft is removed (a), hemostasis (b), wound sutured with interrupted sutures (c)

 

Полнослойный свободный кожный трансплантат уложен по размеру дефекта, фиксирован направляющими узловыми швами, далее непрерывным швом края раны адаптированы по всему периметру (рис. 6, a, b).

 

Рис. 6. Закрытие дефекта свободным кожным лоскутом (a), фиксация узловыми и непрерывным швами (b) / Fig. 6. Defect closure with a free skin flap (a), fixation with interrupted and running sutures (b)

 

В послеоперационном периоде была наложена давящая повязка. Пациентка находилась в течение недели под наблюдением. При выписке приживление лоскута было полное, края полностью адаптированы, диастаза либо некроза не отмечено. Рана в заушной области также была состоятельна, без признаков воспаления.

При контрольном осмотре на 14-й день края раны адаптированы, приживление лоскута полное, без признаков отторжения. Послеоперационные швы сняты.

Через месяц после операции пациентка вновь обратилась на отделение с жалобами на сквозную рану кожи, наличие, с её слов, очагов некроза по краям (рис. 7). Со слов, в зоне послеоперационной раны ею были вновь обнаружены остатки силикона, и она попыталась их удалить. Пациентке вновь было выполнено аналогичное предыдущему хирургическое лечение, учитывая наличие лагофтальма (рис. 7, 8).

 

Рис. 7. Внешний вид раны через месяц после операции / Fig. 7. Appearance of the wound. One month after surgery

 

Рис. 8. Повторное хирургическое лечение: a — удаление грануляционной ткани и обновление краёв раны; b — взятие кожного лоскута из заушной области; c — фиксация кожного лоскута / Fig. 8. Repeated surgical treatment: a – removal of granulation tissue and renewal of the wound edges; b – taking a skin flap from the behind-the-ear area; c – fixation of the skin flap

 

К сожалению, итог повторного вмешательства так же был аналогичен предыдущему. В третий раз пациентке было отказано в хирургическом лечении, так как несмыкание глазной щели составляло менее 1 мм и признаков ксероза роговицы не было.

Основной вывод, который нам бы хотелось сделать: хирургическое лечение больных, страдающих несуицидальными самоповреждениями, не представляется в должной мере эффективным без предварительной психиатрической коррекции медикаментами и/или терапией. Пациентка была повторно направлена на консультацию в психоневрологический диспансер для коррекции состояния.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несуицидальные самоповреждения приводят к клинически значимым страданиям, а также вызывают проблемы во всех сферах жизни, поэтому своевременное оказание профильной психиатрической помощи является неотъемлемой частью достижения успеха в лечении таких пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

Об авторах

Виталий Витальевич Потемкин

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Городская многопрофильная больница № 2

Email: potem@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-7807-9036
SPIN-код: 3132-9163

канд. мед. наук, заведующий микрохирургическим отделением (глаза) № 5

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; Санкт-Петербург

Ольга Анатольевна Марченко

Городская многопрофильная больница № 2

Email: oamarchenko@yandex.ru

врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Елена Владимировна Гольцман

Городская многопрофильная больница № 2

Email: ageeva_elena@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-2568-9305

врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Лилия Камилевна Аникина

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: lily-sai@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8794-0457

аспирант

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Екатерина Константиновна Гладышева

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: gladysheva.e.k@ya.ru
ORCID iD: 0000-0001-9186-0994

ординатор кафедры офтальмологии

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Список литературы

Дополнительные файлы