Outcomes of Ahmed glaucoma valve implantation in pediatric glaucoma

Natalia N. Sadovnikova; Садовникова Наталия Николаевна; Natalia N. Sadovnikova; Vladimir V. Brzheskiy; Бржеский Владимир Всеволодович; Vladimir V. Brzheskiy; Natalia V. Prisich; Присич Наталия Владимировна; Natalia V. Prisich; Marina A. Zertsalova; Зерцалова Марина Андреевна; Marina A. Zertsalova; Andrei Yu. Baranov; Баранов Андрей Юрьевич; Andrei Yu. Baranov

doi:10.17816/OV101112

Клапан Ахмеда в лечении детей с рефрактерной глаукомой

Авторы: Садовникова Н.Н.¹, Бржеский В.В.¹, Присич Н.В.¹, Зерцалова М.А.¹, Баранов А.Ю.¹
Учреждения:
1. Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Выпуск: Том 14, № 4 (2021)
Страницы: 35-44
Раздел: Оригинальные статьи
Статья получена: 18.02.2022
Статья одобрена: 23.02.2022
Статья опубликована: 15.12.2021
URL: https://journals.eco-vector.com/ov/article/view/101112
DOI: https://doi.org/10.17816/OV101112
ID: 101112

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. При многих формах глаукомы у детей не предусмотрен алгоритм хирургического лечения. В этих ситуациях, а также в случаях рефрактерной глаукомы, при неэффективности хирургических вмешательств, операцией выбора может быть имплантация различных видов дренажных устройств.

Цель — оценка эффективности имплантации клапанного дренажа Ahmed Glaucoma Valve при рефрактерной глаукоме у детей.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 52 детей (67 глаз) в возрасте от 1 мес. до 17 лет (6,6 ± 0,6 года) с безуспешно оперированной первичной врождённой глаукомой, глаукомой на фоне врождённых аномалий глазного яблока, вторичной глаукомой. Критерием успеха хирургического лечения стала стойкая нормализация офтальмотонуса, отсутствие осложнений и потребности в повторных вмешательствах.

Результаты. Эффект операции сохранялся в течение 6 мес. у 97 % пациентов, однако через 1, 2 и 3 года он снижался до 91,8, 82, и 73,9 % соответственно и до 42,8 % через 7 лет. Послеоперационные осложнения включали инкапсуляцию фильтрационной подушки (25,3 %), ретракцию радужки к трубке с корэктопией (4,5 %), цилиохориоидальную отслойку (4,5 %), катаракту (3,0 %), эрозию конъюнктивы с прорезыванием трубки (4,5 %), эндофтальмит (1,5 %), отслойку сетчатки (6,0 %), ретракцию трубки (1,5 %), гифему (3,0 %). Факторами риска неблагоприятного исхода вмешательства оказались: увеличение переднезаднего отрезка глазного яблока по сравнению с возрастной нормой на 20 % и более, офтальмотонус на момент операции более 32 мм рт. ст., а также перенесённые ранее антиглаукомные операции фильтрующего типа.

Заключение. Имплантация дренажного устройства Ahmed Glaucoma Valve показана при рефрактерной детской глаукоме в случае неэффективности предшествующих операций. Однако необходимо учитывать снижение эффективности устройства со временем, что в сочетании с возможностью осложнений требует длительного динамического наблюдения пациентов.

Ключевые слова

клапан Ахмеда, дренажные устройства, врождённая глаукома, глаукома у детей

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Детская глаукома, как известно, представляет собой гетерогенную группу заболеваний, потенциально приводящих к слепоте и в большинстве своём рефрактерных к медикаментозной терапии. К ней относят первичную врождённую глаукому, глаукому на фоне системных врождённых заболеваний и аномалий развития глазного яблока (синдром Стерджа – Вебера, аномалия Петерса, аниридия и т. п.) и вторичную глаукому — увеальную, стероид-индуцированную, глаукому на фоне ретинопатии недоношенных, а также афакическую и неоваскулярную [1–3]. В принципе, детскую глаукому, с учётом её устойчивости к хирургическим и медикаментозным методам лечения, можно отнести к категории рефрактерной глаукомы [2, 4, 5], хотя и в пределах этой «рефрактерности» можно выделять ещё более «рефрактерные» формы глаукомы.

Операциями выбора при лечении пациентов с первичной врождённой глаукомой являются гониотомия и трабекулотомия. При неэффективности «ангулярной хирургии» переходят к следующим этапам хирургического лечения — трабекулоэктомии и имплантации дренажных устройств [2–6]. Что же касается других видов детской глаукомы, то алгоритма хирургических вмешательств при многих из них не существует; и в таких ситуациях имплантация дренажных устройств зачастую становится первой гипотензивной операцией.

Впервые антиглаукомный дренаж имплантирован ребёнку в 1973 г. автором этого устройства Antony Molteno [7]. С этого момента проведено много разноплановых исследований, касающихся эффективности и частоты развития осложнений этих вмешательств у детей [2–4, 8–16]. Наиболее доступной в практике детских офтальмологов оказалась дренажная система Ahmed Glaucoma Valve (New World Medical, Inc, Rancho Cucamonga, CA, US). Соответственно, актуальна оценка эффективности имплантации данного устройства при различных формах детской глаукомы.

Цель — оценить эффективность имплантации клапанного дренажа Ahmed Glaucoma Valve при рефрактерной глаукоме у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были оценены результаты хирургического лечения 52 детей (67 глаз), которым в период с 2011 по 2020 г. в офтальмологическом отделении Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета выполнена имплантация клапана Ахмеда по поводу рефрактерной глаукомы.

Все пациенты, в зависимости от формы глаукомы, были разделены на 3 группы: с первичной врождённой глаукомой — 8 детей (11 глаз); с глаукомой на фоне врождённой аномалии развития глазного яблока — 17 детей (23 глаза) — аниридийный синдром (8 детей; 13 глаз), микросферофакия (3; 4), синдром Стерджа – Вебера (1; 1), синдром Ригера – Аксенфельдта (1; 1), аномалия Петерса (1; 1), дисгенезия переднего сегмента со склерокорнеа (3; 3); со вторичной глаукомой — 27 детей (33 глаза) — афакическая глаукома (10; 12), глаукома на фоне ретинопатии недоношенных (7; 8), увеальная глаукома (5; 8), глаукома на фоне силиконовой тампонады (1; 1), глаукома на фоне семейной экссудативной витреоретинопатии (1; 1), травматическая глаукома (3; 3).

Офтальмологическое обследование до и после операции включало визометрию с максимальной коррекцией (если позволял возраст ребёнка), биомикроскопию, гониоскопию, гониографию, непрямую офтальмоскопию, тонометрию (по Маклакову, а при неосуществимости — тонометром ICare), кератометрию, ультразвуковое исследование в режиме А- и В-сканирования. При необходимости, исследования, особенно детям раннего возраста, проводили в условиях медикаментозного сна (севофлюран).

Наблюдение за пациентами осуществлялось каждые 3 мес. в течение года после операции, далее каждые полгода. Инстилляции местных гипотензивных препаратов добавляли по мере необходимости для достижения целевого внутриглазного давления (ВГД) (P_o > 22 мм рт. ст., отсутствие увеличения переднезаднего отрезка — ПЗО).

Эффективность операции в течение всего периода наблюдения регистрировали при достижении стабильного офтальмотонуса (P_o) (ВГД от 6 до 22 мм рт. ст.), а также при отсутствии осложнений, потенциально приводящих к потере зрительных функций (эрозия трубки клапана, отслойка сетчатки, геморрагическая цилиохориоидальная отслойка, эндофтальмит), равно, как и при отсутствии необходимости в повторных гипотензивных операциях. Случаи, когда при инкапсуляции фильтрационной подушки потребовалась ревизия и нидлинг платформы клапана, не относились к группе с неблагоприятным исходом, если положение трубки оставалось стабильным, и внутриглазное давление компенсировано. В ситуациях, когда потребовалась замена клапана в связи с его дислокацией или неэффективностью, а также имплантация второго дренажного устройства, в исследование включены только результаты первой имплантации, и данный случай также был отнесен в группу с неблагоприятным результатом.

Техника операции у детей была стандартной, практически не отличалась от операции у взрослых пациентов, однако учитывались некоторые анатомические особенности детского глазного яблока. Платформу клапана всегда подшивали к склере далее 8 мм от лимба с целью уменьшить фиброзные изменения теноновой капсулы. Длина внутриглазной части трубки была не менее 2 мм из-за риска её ретракции при увеличении в размерах ПЗО глазного яблока. На глазах с буфтальмом выполняли прокол 25 G с целью избежать фильтрации внутриглазной жидкости вокруг трубки и минимизировать послеоперационную гипотонию. Наружную часть трубки покрывали лоскутом аллопланта для профилактики эрозирования трубки и развития инфекционных осложнений [2, 8–10]. При маленьких размерах глазницы в 2 случаях для правильного расположения платформы клапана была выполнена кантотомия. Трубку вводили в переднюю камеру параллельно поверхности радужки в 64 глазах, в цилиарную борозду на трёх и через плоскую часть цилиарного тела — на двух глазах.

Минимальный период наблюдения составил 6 мес., при этом 29 детей наблюдались более 5 лет (табл. 1).

Таблица 1. Количество пациентов, наблюдавшихся после имплантации клапана / Table 1. Number of patients followed-up after valve implantation

Период наблюдения, мес.	0	6	12	24	36	48	60	72	84
Количество пациентов	67	65	59	56	46	39	29	29	28

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование включены 52 ребёнка (67 глаз): 19 девочек и 33 мальчика в возрасте от 1 мес. до 17 лет. Детей обследовали до и после операции (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика обследованных пациентов / Table 2. Characteristics of examined patients

Параметр	Всего	Этиология заболевания
Параметр	Всего	первичная врождённая глаукома	глаукома на фоне врождённых аномалий	вторичная глаукома
Количество пациентов (глаз)	52 (67)	8 (11)	17 (23)	27 (33)
Мальчики: число пациентов (глаз)	33 (41)	8 (11)	11 (13)	14 (17)
Девочки: число пациентов (глаз)	19 (26)	0	6 (10)	13 (16)
Возраст на момент имплантации (диапазон)	6,6 ± 0,6 (1 мес. – 17 лет)	4,5 ± 1,2 (9 мес. – 14 лет)	4,9 ± 1,2 (1 мес. – 16 лет)	8,3 ± 0,8 (9 мес. – 17 лет)
Средний период наблюдения (диапазон), мес.	44,0 ± 4,9 (6–120)	59,5 ± 10,2 (30–90)	26,0 ± 6,3 (6–114)	51,7 ± 7,4 (6–120)
Среднее внутриглазное давление (Р_о) до операции, мм рт. ст.	32,1 ± 0,6	31,4 ± 1,3	32,5 ± 0,9	31,9 ± 0,9
Среднее внутриглазное давление (Р_о) при последнем осмотре, мм рт. ст.	18,5 ± 0,4	19,75 ± 0,9	17,1 ± 0,5	19,1 ± 0,5
Средний переднезадний размер глазного яблока до операции, мм	25,0 ± 0,3	27,8 ± 0,5	23,9 ± 0,6	24,9 ± 0,4
Средний переднезадний размер глазного яблока при последнем осмотре, мм	24,2 ± 0,6	28,0 ± 0,7	23,3 ± 0,6	23,9 ± 0,9
Предшествующие гипотензивные операции:	1,7 ± 0,2	2,9 ± 0,4	0,9 ± 0,3	1,8± 0,3
трабекулоэктомия	1,37 ± 1,0	2,36 ± 0,5	0,7 ± 0,9	1,3 ± 0,9
циклофотокоагуляция	0,7 ± 0,8	0,5 ± 0,6	0,42 ± 0,6	1,05 ± 1,0

Возраст пациентов на момент операции составил 6,6 ± 0,6 года (диапазон от 1 мес. до 17 лет), при этом возраст детей в группе со вторичной глаукомой был больше (t = 2,36; р < 0,05). Средний период наблюдения после имплантации клапана составил 44,0 ± 4,9 мес. (диапазон 6–120 мес.). Диапазон среднего ВГД до операции составил 21–42 мм рт. ст., а в конце наблюдения — 12–22 мм рт. ст. (t = 18,8; р < 0,01). Величина ВГД до и после операций была одинаковой во всех трёх группах (t = 0,7–0,3, p > 0,05). Средний переднезадний размер глазного яблока превышал возрастную норму и составил до операции 25,0 ± 0,3 (диапазон от 19,0 до 29,97 мм) и после операции значимо не изменился — 24,2 ± 0,6 (различия статистически незначимы, t = 1,2, p > 0.05). У пациентов с врожденной глаукомой размеры глазного яблока были больше, чем в других группах (t = 4,9–4,5, р < 0,01).

В 67,2 % случаев до имплантации клапана Ахмеда были выполнены другие антиглаукомные операции (в среднем 1,7 ± 0,2 операции у каждого ребёнка). Половине пациентов (35 из 67 глаз, 52,2 %) проведена, по крайней мере однократно, операция фильтрующего типа (синусотрабекулэктомия). На 25 из 67 глаз (37,3 %) до имплантации клапана проведены циклодеструктивные операции. Никому до этого имплантации дренажных устройств не проводили. Наименьшее количество гипотензивных оперативных вмешательств до имплантации клапана было выполнено пациентам с глаукомой, развившейся на фоне врождённых синдромов (39,1 % глаз: в среднем 0,9 операции у каждого ребёнка, различия с другими группами пациентов статистически значимы, t = 4,1–2,2, р < 0,05). У 16 детей (22 глаза) имплантация клапана Ахмеда стала первой гипотензивной операцией. Это были пациенты с глаукомой, при которой трабекулэктомия, как правило, является малоэффективной — на фоне аниридийного синдрома (7 пациентов; 11 глаз) (рис. 1–3), с афакической глаукомой (4; 5), с дисгенезом переднего отдела глаза со склерокорнеа (3; 3), с глаукомой на фоне семейно-наследственной экссудативной витреоретинопатии (1; 1), увеальной глаукомой (1; 2).

Рис. 1. Глаз новорождённого ребёнка с глаукомой на фоне врождённой аниридии / Fig. 1. The eye of a newborn child with glaucoma due to congenital aniridia

Рис. 2. Глаз ребёнка 16 лет с аниридийным синдромом / Fig. 2. The eye of a 16-year-old child with aniridic syndrome

Рис. 3. Глаз ребёнка 14 лет с аниридийным синдромом, артифакией с имплантированным клапаном / Fig. 3. The eye of a 14-year-old child with aniridic syndrome, pseudophakia with an implanted valve

По нашим данным, гипотензивный эффект от операции сохраняется в течение 6 мес. у 97 % пациентов, в дальнейшем он снижается [4, 10–14, 16]. Так, эффективность операции составила 91,8, 82 и 73,9 % через 1, 2 и 3 года соответственно и достигла 42,8 % через 7 лет наблюдения (рис. 4).

Рис. 4. Динамика гипотензивного эффекта операции имплантации клапана Ахмеда за период наблюдения / Fig. 4. Dynamics of the hypotensive effect of Ahmed valve implantation during the follow-up period

По литературным данным проведён сравнительный анализ результативности операции имплантации клапана Ахмеда у детей (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительные результаты имплантации клапана Ахмеда при детской глаукоме / Table 3. Comparative results of Ahmed valve implantation in pediatric glaucoma

Автор	Число пациентов (глаз)	Средний возраст (лет)	Предшествующая хирургия, %	Период наблюдения, мес.	Сохранность гипотензивного эффекта в течение 1–5 лет, %
Автор	Число пациентов (глаз)	Средний возраст (лет)	Предшествующая хирургия, %	Период наблюдения, мес.	1	2	3	4	5
O. Albis-Donado (2010) [11]	106 (128)	7,58	32,8	25,7	82	79	70	41	–
F. Al Mobarak (2009) [13]	36 (42)	0,98	100	24	74	63	–	–	–
Y. Ou (2009) [14]	19 (30)	1,8	93	57,6	63	50	50	41	33
H.K. Yang (2008) [17]	29 (34)	5,5	44,1	–	69	46	–	–	–
Y. Morad (2003) [3]	44 (60)	6	97	24,3	93	86	71	45	–
S. Balekudaru (2014) [18]	71 (71)	6,8	67	37,8	97	80	–	–	–
R. Autratta (2007) [19]	76 (76)	6,9	55,2	85,2	91	82	76	71	67
A. Chen (2015) [20]	100 (136)	7.1	30	75,6	88	–	–	–	55
K. Spiess (2021) [21]	23 (29)	2	–	85,4	68	64		54	54
M. Pakravan (2018) [16]	72 (95)	7.9	–	51,3	81	72	66	62	59
Представленное исследование	52 (67)	6.6	67,2	44,0	92	82	74	67	55

Интраоперационных осложнений при имплантации клапана не зафиксировано. Послеоперационные осложнения включали:

инкапсуляцию фильтрационной подушки на 17 глазах (25,3 %) (рис. 5). Во всех случаях проведена ревизия платформы клапана, иссечён участок капсулы над ней, положение трубки при этом оставалось стабильным и ВГД компенсировано после операции;
ретракцию радужки к трубке, с изменением формы зрачка на трёх глазах (4,5 %) (рис. 6);
ретракцию трубки на одном глазу (1,5 %) — смещение конца трубки к зоне лимба из-за растяжения глазного яблока. Выполнено смещение кпереди платформы клапана (рис. 7);
цилиохориоидальную отслойку (рис. 8) в раннем послеоперационном периоде на трёх глазах (4,5 %), которая купирована консервативной терапией кортикостероидами, в одном случае потребовалась задняя трепанация склеры;
осложнённую катаракту на двух глазах (3,0 %) на фоне буфтальма. В плановом порядке выполнена факоаспирация.

Рис. 5. Инкапсуляция фильтрационной подушки / Fig. 5. Bleb encapsulation

Рис. 6. Ретракция радужки к трубке (показана стрелкой) / Fig. 6. Retraction of the iris to the tube (shown by the arrow)

Рис. 7. Ретракция трубки / Fig. 7. Tube retraction

Рис. 8. Эхограмма пациента с послеоперационной тотальной цилиохориоидальной отслойкой / Fig. 8. Echogram of a patient with postoperative total ciliochoroidal detachment

На трёх глазах (4,5 %) наблюдалась эрозия трубки. В одном случае (1,5 %) это привело к развитию эндофтальмита у ребёнка, который через 3 мес. после операции перенёс острый конъюнктивит на фоне ветряной оспы (рис. 9). Во других случаях трубка была дополнительно покрыта аллоплантом, а положение платформы оставалось стабильным в течение всего периода наблюдения. На 4 глазах (6,0 %) выявлена отслойка сетчатки. Во всех случаях она диагностирована в позднем послеоперационном периоде, через 6 месяцев и более, на глазах с буфтальмом, и её связь с имплантацией клапана недостоверна.

Рис. 9. Глаз пациента 5 лет с эндофтальмитом, возникшим вследствие эрозии трубки через 3 мес. после имплантации клапана Ахмеда / Fig. 9. The eye of a 5-year-old patient with endophthalmitis due to tube erosion 3 months after implantation of the Ahmed valve

Количество и характер осложнений имплантации дренажных устройств детям в различных литературных источниках существенно различаются. Например, частота их колебалась от 84,6 % в исследовании A. Chen и соавт. [12] (44/52 глаз), до 28,9 % по данным O. Albis-Donado и соавт. [11]. В табл. 4 представлено сравнение частоты развития осложнений в нашем исследовании и по литературным данным [2, 3, 4, 11–16].

Таблица 4. Послеоперационные осложнения имплантации клапана Ахмеда / Table 4. Postoperative complications of Ahmed valve implantation

Вид осложнения	Литературные данные, %	Данное исследование, %
Переднее смещение трубки с её контактом с роговицей	2–34	–
Ретракция трубки	3,9–8,3	1,5
Эрозия конъюнктивы с прорезыванием трубки	1,6–7	4,6
Эндофтальмит	Единичные случаи	2,3
Обструкция дренажной трубки кровью, фибрином, капсулой хрусталика или стекловидным телом	4–13,5	–
Ретракция радужки к трубке, приводящая к изменению формы зрачка	До 21	9,3
Инкапсуляция фильтрационной подушки	21–30	32,5
Нарушения подвижности, диплопия и ограничение взора	1,9–7,3	–
Гипотония с P_o менее 5 мм рт. ст.	10–42	–
Цилиохориоидальная отслойка	2,1–4,2	6,8
Отслойка сетчатки	2,2–7,1	9,3
Гемофтальм	3,9–8	–
Катаракта	Единичные случаи	2,3
Гифема	Единичные случаи	–
Смещение платформы клапана	Единичные случаи	2,3

Нами были также проанализированы факторы риска развития неблагоприятного исхода после имплантации клапана Ахмеда у детей (табл. 5).

Таблица 5. Факторы риска развития неблагоприятного исхода после имплантации клапана Ахмеда / Table 5. Risk factors for unfavorable outcome after Ahmed valve implantation

Фактор риска	Х²	p
Возраст менее 1 года	0,01	>0,05
Переднезадний отрезок более возрастной нормы на 20 %	7,9	<0,05
Возраст менее 5 лет	1,4	>0,05
Внутриглазное давление более 32 мм рт. ст.	20,1	<0,05
Предшествующие гипотензивные операции фильтрующего типа	7,8	<0,05
Предшествующие неглаукоматозные операции	0,02	>0,05
Предшествующие циклодеструктивные операции	0,9	>0,05

Статистически достоверными факторами оказались увеличение ПЗО глазного яблока по сравнению с возрастной нормой на 20 % и более, ВГД на момент операции более 32 мм рт. ст., а также перенесённые ранее антиглаукомные операции фильтрующего типа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Имплантацию дренажного устройства Ahmed Glaucoma Valve можно выполнять при рефрактерной детской глаукоме в случае неэффективности предшествующих операций. Кроме того, в ряде случаев — при буфтальмически изменённых глазах, афакичных, авитреальных глазах, дисгенезе переднего сегмента глаза с недоразвитием угла передней камеры — данное вмешательство становится единственно возможным средством снижения ВГД, сохранения зрительных функций и глазного яблока. В таких случаях данное вмешательство целесообразно выполнять в качестве первой операции.

Вместе с тем необходимо учитывать снижение эффективности дренажного устройства со временем, а также возможность осложнений в отдалённом послеоперационном периоде, необходимо продолжительное динамическое наблюдение данных пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Влад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.