О возможностях одновременно «радикального и щадящего» эндовитреального удаления меланомы хориоидеи

Полный текст

Актуальность

Меланома хориоидеи (МХ) — злокачественная внутриглазная опухоль собственно сосудистой оболочки глаза меланоцитарного происхождения. МХ составляет у взрослых 85 % случаев внутриглазных опухолей, характеризуется прогрессирующим течением с чрезвычайно серьёзным прогнозом в плане сохранения жизни больного, риском потери глаза как органа и зрения. Заболеваемость МХ составляет 6–7 случаев на 1 млн населения в год [5].

Основным методом лечения МХ до середины ХХ в. была энуклеация глаза, несмотря на то что она является калечащей процедурой. В 1978 г. L.E. Zimmerman, I.W. McLean, W.D. Foster выдвинули гипотезу, в которой высказали сомнение о целесообразности проведения энуклеации глаза как первичного метода лечения МХ [16]. Их работа фактически стала толчком к развитию органосохраняющих методов лечения МХ, таких как брахитерапия (БТ), локальное хирургическое удаление опухоли, протонотерапия, стереотаксическое облучение, транспупиллярная термотерапия. Несмотря на такое разнообразие методов терапии МХ, лечение её остаётся сложной задачей и оптимального способа по-прежнему не найдено. Наиболее остро стоит вопрос в выборе метода лечения больших МХ с юкстапапиллярной и парамакулярной локализацией.

В последние десятилетия при лечении МХ с описанными выше характеристиками стали использовать эндовитреальное удаление МХ как альтернативу энуклеации и лучевым методам. Впервые данный вид лечения МХ был предложен Л.Ф. Линником [2] и получил дальнейшее развитие в работах G.A. Peyman [13], B. Damato [8], J. Garcia-Arumi [9], N. Bornfeld [6], М.М. Шишкина [3], А.А. Ярового [4], Э.В. Бойко [1]. Damato ввёл наиболее распространённый в настоящее время термин «эндорезекция». Эндовитреальное удаление МХ может быть выполнено в качестве первичного лечения [7–15] или вторичного после предварительно проведённого одного из лучевых видов лечения [1, 3, 6]. При парамакулярных и юкстапапиллярных опухолях с большой высотой и небольшим диаметром основания при облучении существует риск развития тяжёлых постлучевых осложнений с потерей предметного зрения. Ввиду основной тенденции современного лечения МХ, заключающейся не только в сохранении глаза с косметической целью, но и в сохранении зрительных функций как основного фактора, определяющего качество жизни, эндорезекция МХ может рассматриваться в качестве первичного лечения.

К основным принципам хирургического лечения онкологических больных относятся радикализм, абластика и антибластика. В офтальмологической практике, принимая во внимание анатомо-топографические особенности глаза, небольшие размеры глазного яблока и особенно его структур, направленность лечения в том числе и на сохранение зрения, соблюдение указанных принципов нередко весьма затруднительно.

На сегодняшний день эндовитреальное удаление МХ выполняют через плоскую часть цилиарного тела с использованием 20–25 G витреоретинальных инструментов, резекцию опухолевого очага осуществляют от его вершины к основанию с формированием хирургической колобомы в пределах видимой в операционный микроскоп здоровой сосудистой оболочки, что не гарантирует в ней отсутствия остаточных опухолевых клеток на микроскопическом уровне и, как следствие, представляет собой потенциальный риск возникновения локального рецидива и метастазирования МХ [9, 11]. Иссечение сосудистой оболочки с большим запасом здоровых тканей приводит к риску излишней резекции функционально значимых тканей с соответствующей потерей предметного зрения, особенно при юкстапапиллярной и парамакулярной локализации МХ.

Цель — разработать способ повышения радикальности эндовитреального удаления МХ при одновременном достижении максимального функционального результата.

Материалы и методы

Показаниями для операции считали высоту опухоли (h) ≥ 6 мм, МДО < 17 мм, наличие гемо фтальма с невозможностью визуального контроля за опухолью, наличие большой опухоли с невозможностью сохранения зрительных функций и высоким риском развития осложнений после облучения, экваториальная и ретроэкваториальная локализация опухоли, наличие у пациента единственного видящего глаза, поражённого опухолью. Обязательным условием первичной эндорезекции МХ являлось проведение последующей брахитерапии.

Всем пациентам были объяснены особенности данного метода и получено письменное информированное добровольное согласие на проведение операции.

Дооперационные исследования включали опре деление максимальной корригированной остроты зрения (Vis), измерение внутриглазного давления (ВГД), биомикроскопию оптических сред глаза, непрямую офтальмоскопию глазного дна, А-сканирование и В-сканирование с определением максимальной h опухоли и МДО, фотосъёмку на фундус-камере, оптическую компьютерную томографию, флуоресцентную ангиографию сосудов глазного дна, компьютерную томографию (КТ) орбит. Для определения наличия метастазов всем пациентам было выполнено УЗИ/магнитно-резонансная томография (МРТ) печени, рентгенография/КТ лёгких.

У всех пациентов на момент хирургического вмешательства метастазы обнаружены не были.

Способ операции. Первым этапом производят субтотальную витрэктомию по стандартной технологии 25 G. После удаления стекловидного тела осуществляют полную тампонаду витреальной полости перфтордикалином путём замены жидкости на ПФОС. Далее производят диатермокоагуляцию сетчатки и сосудистой оболочки вокруг видимого в операционный микроскоп основания МХ. Таким образом создают временную офтальмогипертензию с повышением ВГД до 50 мм рт. ст. Проводят ретинотомию по границе диатермокоагуляции с последующей ретин эктомией полученной зоны над МХ. МХ удаляют с использованием витреотома от верхушки к основанию. При удалении части МХ, обращённой к периферии глазного дна, используют частоту резов витреотома 2000 резов/мин, а при удалении части МХ ближе к фовеа и диску зрительного нерва (ДЗН) — 5000 резов/мин. По мере необходимости для поддержания офтальмо гипертензии вводят дополнительное количество ПФОС. После удаления МХ по периметру сформированной хирургической колобомы иссекают узкую полоску окружающих тканей шириной 1 мм. Полученный материал отправляют в лабораторию на гистологическое (цитологическое) исследование. Производят дополнительное иссечение узкого слоя окружающих тканей по двум зонам (рис. 1): первая — окружающие ткани ближе к макулярной зоне и ДЗН иссекают шириной до 0,5 мм; вторая — окружающие ткани, занимающие периферические отделы, иссекают шириной до 1 мм. Полученные порции материала отправляют по cito! в лабораторию и нумеруют в соответствии с иссекаемой зоной. Восстанавливают нормальное ВГД путём частичного удаления ПФОС. Если в порциях материала из первой и второй зон клеток МХ не обнаружено, то производят ЭЛК с использованием лазера с длиной волны 532 нм при мощности 150–250 мВт по краю колобомы для осуществления ретинопексии и по поверхности склерального ложа. Затем осуществляют замену ПФОС на газ с последующей заменой газа на силиконовое масло. Следующим этапом производят БТ путём подшивания к эписклере на проекцию хирургической колобомы бета-аппликатора с радионуклидом Рутений-106, с поглощённой дозой облучения на внутреннюю поверхность склеры не менее 150 Гр.

 

Рис. 1. Схема эндорезекции меланомы хориоидеи по зонам: 1 — центральная зона шириной 0,5 мм; 2 — периферическая зона шириной 1 мм

Fig. 1. Schema of endoresection of choroidal melanoma by area: 1 – central area 0,5 mm wide; 2 – peripheral area 1,0 mm wide

 

Если в одной из порций присутствуют клетки МХ, то дополнительно иссекают узкий слой окружающих тканей в соответствующей зоне и отправляют на гистологическое (цитологическое) исследование. Так поступают до тех пор, пока в материале не будут отсутствовать клетки МХ. Завершают операцию как описано выше.

При МХ грибовидной формы с парамакулярной локализацией нередко вершина МХ нависает над макулярной зоной, мешает её визуализации и не позволяет определить истинную границу основания МХ в этой зоне. В данной ситуации возможно провести этап диатермокоагуляции сетчатки и сосудистой оболочки следующим образом: сначала выполняют диатермокоагуляцию сетчатки и сосудистой оболочки вокруг доступных визуализации в операционный микроскоп границ основания МХ, затем устанавливают дополнительный порт через плоскую часть цилиарного тела, через который вводят в ВП наконечник офтальмологического эндоскопа, который подводят к границе основания МХ, недоступной для визуализации в операционный микроскоп, и диатермокоагулируют сетчатку и сосудистую оболочку вокруг основания МХ под видеоэндоскопическим контролем (рис. 2). Остальные этапы первичной эндорезекции МХ производят, как описано выше.

 

Рис. 2. Диатермокоагуляция сетчатки и сосудистой оболочки под эндоскопическим контролем: 1 — диатермический эндокоагулятор; 2 — эндоскоп; 3 — меланома хориоидеи

Fig. 2. Diathermocoagulation of the retina and the choroid with endoscopic control: 1 – diathermic endocoagulator; 2 – endoscope; 3 – choroidal melanoma

 

Офтальмологическое послеоперационное обсле дование выполняли через каждые 3 мес. Для скрининга метастазов каждые 6 мес. пациенты проходили УЗИ/МРТ печени и раз в год КТ лёгких.

Результаты и обсуждение

Характеристика пациентов. По предложенному способу прооперировано трое пациентов: 2 мужчин и 1 женщина. Информация по пациентам представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Table 1. Clinical characteristics of patients

Пациенты	Пол	Возраст	Локализация опухоли	h (высота) опухоли, мм	L (основание) опухоли, мм	Срок наблюдения, мес.	Vis до лечения
			Верхненаружный,
1	м	31	парамакулярно	8,7	12,6	12	0,2
2	ж	59	нижний	6,2	9	18	0,3
3	м	55	парамакулярно, нижненаружный	9,8	11,3	15	0,01

 

У всех пациентов в дооперационном периоде имелась экссудативная отслойка сетчатки, у 1 из них она была пузыревидной.

Анатомические и функциональные результаты. На максимальный срок наблюдения у всех пациентов глаза были сохранены, максимально корригируемая острота зрения составила: у пациен та № 1 — 0,3; у пациента № 2 — 0,4; у пациента № 3 — 0,1 (рис. 3).

 

Рис. 3. Фотографии глазного дна до и после первичной эндорезекции меланомы хориоидеи: а — до лечения; b — через 18 мес.

Fig. 3. Fundus photos before and after primary endoresection of the choroidal melanoma: а – before treatment; b – 18 months after treatment

 

Хирургические осложнения. У 1 пациента в послеоперационном периоде выявлен кистозный макулярный отёк. Наличие макулярного отё ка можно объяснить близким расположением края хирургической колобомы сетчатки и хорио идеи с макулярной зоной. Всем пациентам через 3–6 мес. после эндорезекции МХ проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ совместно с удалением силикона.

Гистологический и хромосомный анализ. По результатам гистологического анализа материала основного очага МХ у 1 пациента обнаружен смешанный тип МХ, у 2 пациентов — веретеновидный тип. У всех трёх пациентов при гистологическом исследовании материала, полученного при дополнительном иссечении узкой полоски окружающих тканей, опухолевых клеток выявлено не было. Всем пациентам проведено цитогенетическое исследование, по результатам которого у трёх пациентов выявлена моносомия 3-й хромосомы — 25–30 %.

Локальный рецидив, метастазы и смертность. На максимальный срок наблюдения все трое пациентов живы, ни у одного из них метастазов и рецидивов МХ выявлено не было.

Способ эндорезекции МХ с использованием офтальмологической эндоскопической системы на этапе диатермокоагуляции сетчатки и сосудистой оболочки был апробирован на пяти энуклеированных глазах с МХ стадии T3-4N0M0, когда вершина опухоли нависала над основанием. C помощью эндоскопа удалось визуализировать границу основания опухоли во всех глазах и провести диатермокоагуляцию по границе основания опухоли. При дополнительном иссечении полоски окружающих тканей шириной 0,5 мм во всех пяти случаях удалось сохранить фовеа. По результатам гистологического исследования полученного при этом материала опухолевых клеток обнаружено не было.

Заключение

Вышеописанный способ лечения позволяет провести максимально радикальное эндовитреальное и при этом щадящее для функционально значимых здоровых окружающих тканей удаление МХ со снижением интра- и послеоперационных осложнений.

Этот способ может стать альтернативой лучевым методам лечения при стремлении сохранить зрение в глазах с юкстапапиллярной и парамакулярной локализацией МХ. В связи с относительно непродолжительными сроками наблюдения и небольшой когортой пациентов в нашем исследовании требуются дальнейшие наблюдения и набор материала.

Об авторах

Андрей Александрович Яровой

ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: yarovoyaa@yandex.ru

д-р мед. наук, заведующий отделом офтальмоонкологии и радиологии

Россия, Москва

Илья Михайлович Горшков

ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Минздрава России

Email: ilyagorshkov@mail.ru

канд. мед. наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии

Россия, Москва

Егор Николаевич Коробов

ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Минздрава России

Email: egorkorobov1991@mail.ru

аспирант отделения офтальмоонкологии и радиологии

Россия, Москва

Вера Андреевна Яровая

ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Минздрава России

Email: verandreevna@gmail.com

аспирант отделения офтальмоонкологии и радиологии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы