Субпороговые методики лазерного лечения (810 нм) диабетического макулярного отёка

Полный текст

Введение

Диабетическая ретинопатия занимает лидирующее положение среди других причин слепоты населения экономически развитых стран, однако одной из основных причин утраты трудоспособности пациентов служит диабетический макулярный отёк (ДМО).

Эффективность лазерной коагуляции в макуле при лечении ДМО была подтверждена в ходе многоцентрового рандомизированного исследования Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, и в настоящее время лазеркоагуляция по модифицированной «решётке» (mETDRS) является современным стандартом лазерного лечения диабетического макулярного отёка.

Актуальность

Несмотря на изменение стратегии лечения ДМО за последнее десятилетие, заключающееся в фармакологическом подходе с использованием интравитреального введения антиангиогенных и противовоспалительных препаратов, лазерная коагуляция сетчатки не потеряла своей актуальности [1–2, 6, 8]. Современный стандарт лазерного лечения ДМО представлен лазеркоагуляцией по модифицированной «решётке» (mETDRS), проведение которой в пороговом режиме сопровождается увеличением концентрации провоспалительных цитокинов, появлением микроскотом в поле зрения, снижением контрастной чувствительности сетчатки [5, 7]. В связи с этим неизменен интерес офтальмологов к щадящим субпороговым методикам микрофотокоагуляции в различных модификациях и с применением лазеров различной длины волны [3, 4]. Вместе с тем использование данной технологии сопряжено с рядом недостатков: при микрофотокоагуляции не учитывается степень пигментации глазного дна, требуются специальное оборудование, а также подготовленные медицинские кадры. Другой недостаток этой малоинвазивной методики, равно как и традиционной лазеркоагуляции по «решётке» в макуле, состоит в ограниченном количестве лазерных аппликаций и, следовательно, недостаточной суммарной площади обработанной отёчной сетчатки.

Новые высокотехнологичные инструментальные методы диагностики, в частности оптическая когерентная томография высокого разрешения (ОКТ), ОКТ-ангиография, микропериметрия, позволили расширить возможности для изучения структурных и функциональных изменений сетчатки и хориоретинального комплекса, более детально оценить характер изменения тканей при использовании малоинвазивных лазерных вмешательств и более точно оценить результаты лечения.

Цель работы — провести сравнительный анализ эффективности субпорогового лечения диодным (810 нм) лазером при высокой плотности нанесения лазерных аппликаций по методике диодной лазеркоагуляции (ДЛК) и диодной микрофотокоагуляции (ДМФ).

Материал и методы

Для сравнения эффективности субпороговых методов лазерного воздействия (ДЛК и ДМФ) были сформированы две группы исследования, сопоставимые по толщине и протяжённости макулярного отёка (табл. 1).

 

Таблица 1. ОКТ-морфометрические показатели сетчатки групп сравнения до лазерного лечения

Table 1. OCT-morphometric retinal parameters of comparison groups before laser treatment

Группа пациентов	Центральная толщина сетчатки (M ± m, мкм)	Максимальная высота сетчатки (M ± m, мкм)	Площадь отёка, (M ± m, пикс.)
Первая (диодная микрофотокоагуляция)	258,21 ± 70,3	410,32 ± 63,4	1413,61 ± 177,43
Вторая (диодная лазеркоагуляция)	257,25 ± 74,5	418,32 ± 8,4	1942,42 ± 166,01

 

В первой группе пациенты были пролечены по методике субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности, во второй группе — по методике микрофотокоагуляции высокой плотности (табл. 2).

 

Таблица 2. Распределение пациентов по группам в зависимости от метода лазерного лечения

Table 2. Patients distribution by comparison groups

Группа пациентов	Методика лазерного лечения
Первая (24 глаза) — диодная микрофотокоагуляция	Лазерная коагуляция в макуле по методике «решётки» в режиме MicroPulse диодного лазера (810 нм), биомикроскопически преимущественно субпороговое воздействие при высокой плотности нанесения ожогов
Вторая (29 глаз) — диодная лазер-коагуляция	Лазерная коагуляция в макуле по методике «решётки» в непрерывном режиме диодного лазера (810 нм), биомикроскопически преимущественно субпороговое воздействие при высокой плотности нанесения ожогов

 

Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) пациентов до лечения в группе ДМФ составила 0,55 ± 0,05, в группе ДЛК — 0,48 ± 0,04.

Из исследования были исключены пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией (среднее АД > 150/90 мм рт. ст.), отёками нижних конечностей, а также с высокими макулярными отёками (> 500 мкм). Срок наблюдения за пациентами составил 4 месяца.

Лечебное оборудование: инфракрасный диодный офтальмокоагулятор АЛОД-01 с длиной волны излучения 810 нм производства фирмы «АЛКОМ Медика» (Санкт-Петербург) с непрерывным режимом работы и микрофотокоагуляции.

Субпороговую лазеркоагуляцию высокой плотности и микрофотокоагуляцию высокой плотности выполняли по всей площади отёка при высокой плотности нанесения лазерных импульсов (интервал между лазерными аппликациями в 0–1 диаметр пятна облучения, допускался конфлюэнтный характер нанесения лазерных аппликаций). При микрофотокоагуляции применяли 10 % «дежурный цикл», экспозиция — 0,3 с, диаметр пятна — 100 мкм. Субпороговую лазерную коагуляцию высокой плотности осуществляли в непрерывном режиме по аналогичной методике.

Основному этапу лечения предшествовал предварительный подбор энергетических параметров лазерного воздействия. Параметры воздействия считали подобранными, если едва различимый ожог сетчатки отмечался в 1 из 10 лазерных аппликаций. Мощность излучения лазера составила 200–310 мВт при субпороговой лазерной коа гуляции высокой плотности и 2100–3000 мВт при микрофотокоагуляции высокой плотности, количество лазерных ожогов за сеанс лечения — 200–800.

Для оценки динамики макулярного отёка после лазерного лечения проводили ОКТ (HD-OCT Cirrus 4000 фирмы Carl Zeiss Meditec AG). После лазерного лечения выполняли флюоресцентную ангиографию (ФАГ) сетчатки (Image-Net, Topcon) и ОКТ-ангиографию (RTVue Xr, OptoVue).

Статистический анализ осуществляли при помощи непараметрических методов обработки данных (программа Statistica 6.0).

Результаты исследования

После проведения ДЛК и ДМФ достоверных отличий МКОЗ между группами сравнения не отмечалось ни через 2 (р = 0,06), ни через 4 месяца (р = 0,1).

После лечения по методике субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности достоверно уменьшалась максимальная высота отёка сетчатки: до лечения — 416,79 ± 55,11 мкм, через 2 месяца — 398,82 ± 57,27 мкм (р = 0,007761) и спустя 4 месяца — 393,85 ± 53,15 (р = 0,010616). Аналогичная зависимость выявлена относительно площади отё ка сетчатки: до лечения — 1805,61 ± 917,97 пикс., через 2 месяца — 1442,27 ± 825,96 пикс. и через 4 месяца — 1165,42 ± 727,61 пикс. (р = 0,000001).

Центральная толщина сетчатки статистически значимо уменьшалась через 2 месяца — с 258,0 ± 70,29 до 242,85 ± 62,71 мкм (р = 0,00248). При этом МКОЗ после лечения статистически достоверно не изменялась.

Сравнительный анализ ОКТ-морфометриче с ких показателей отёка сетчатки через 2 и 4 месяца у пациентов после лечения по методикам субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности (810 нм) и микрофотокоагуляции высокой плотности (810 нм) показал сопоставимость показателей до лечения и отсутствие различий в динамике регресса макулярного отёка между группами (рис. 1–3).

 

Рис. 1. Динамика максимальной высоты отёка сетчатки после микрофотокоагуляции высокой плотности и субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности: a — через 2 месяца; b — через 4 месяца

Fig. 1. Dynamics of the maximal retinal edema height after high-density microphotocoagulation and after high-density subthreshold laser coagulation: a – in 2 months; b – in 4 months

 

Рис. 2. Динамика центральной толщины сетчатки после микрофотокоагуляции высокой плотности и субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности: a — через 2 месяца; b — через 4 месяца

Fig. 2. Dynamics of the central retinal thickness after high-density microphotocoagulation and after high-density subthreshold laser coagulation: a – in 2 months; b – in 4 months

 

Рис. 3. Динамика площади макулярного отёка после микрофотокоагуляции высокой плотности и субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности: a — через 2 месяца; b — через 4 месяца

Fig. 3. Dynamics of the macular edema area after high-density microphotocoagulation and after high-density subthreshold laser coagulation: a – in 2 months; b – in 4 months

 

ФАГ и ОКТ-ангиография (17 глаз) через 1 мес. после проведения субпороговой ДЛК показали отсутствие атрофических изменений пигментного эпителия на 14 глазах и уменьшение количества микроаневризм на 10 глазах (рис. 4).

 

Рис. 4. Результаты ОКТ-ангиографии после выполнения субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности: а — до лечения; b — через 1 месяц

Fig. 4. Angio-OCT results after high-density subthreshold laser coagulation: a – before treatment; b – in 1 month after treatment

 

При помощи ФАГ до и через 1 мес. после субпороговой ДЛК (7 глаз) было установлено отсутствие фокусов атрофии в зонах финального тестового коа гулята и отёка сетчатки, «обработанного» нанесением сливных субпороговых коагулятов (рис. 5).

 

Рис. 5. Флюоресцентная ангиография: a — до лечения (артериовенозная и поздняя венозная фазы исследования); b — через 1 месяц после проведения субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности

Fig. 5. Fluorescein angiography: a – before treatment (arteriovenous and late venous phases); b – in 1 month after subthreshold high-density laser coagulation

 

Выводы

Методика субпороговой коагуляции высокой плотности (810 нм) и микрофотокоагуляция высокой плотности (810 нм) характеризуются сопоставимым эффектом уменьшения диабетического макулярного отёка в сроки наблюдения 4 месяца.

На основе комплексного применения современных методов диагностики (ОКТ, ФАГ, ангио-ОКТ) установлено, что субпороговая коагуляция высокой плотности (810 нм) с индивидуальным подбором мощности лазерной энергии не оказывает повреждающего воздействия на структуры хориоретинального комплекса.

Об авторах

Александр Сергеевич Измайлов

Санкт-Петербургский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: 061@mail.ru

д-р мед. наук, врач высшей квалификационной категории, заведующий отделением лазерной хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Владимировна Коцур

Санкт-Петербургский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»

Email: tatiana781@yandex.ru

врач отделения лазерной микрохирургии глаза и флюоресцентной ангиографии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы