Оценка отдалённых результатов хирургического лечения поздней дислокации комплекса «интраокулярная линза – капсульный мешок»

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Катаракта — прогрессирующее с возрастом заболевание, которым страдают более 50 % людей старше 75 лет [1]. Ведущий метод лечения катаракты в настоящее время — факоэмульсфикация с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭ + ИОЛ). Одним из грозных осложнений этого метода является дислокация ИОЛ. Дислокации ИОЛ разделяют на 2 группы: комплекс «ИОЛ – капсульный мешок» (in-the-bag) и за пределы капсулы хрусталика (out-of-the-bag). Дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» обычно происходит спустя 6–12 лет после операции и связана со слабостью цинновых связок; распространённость данного осложнения операции ФЭ + ИОЛ составляет 0,5–3 % [2]. Самой частой причиной (до 50 % случаев) поздней дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» является псевдоэксфолиативный синдром [3–5]. К другим частым предрасполагающим факторам относят пол, возраст, аксиальную миопию, первичную глаукому, травмы, предшествующую витреоретинальную хирургию, хронический увеит, пигментную абиотрофию, заболевания соединительной ткани и имплантацию внутрикапсульного кольца в ходе выполнения факоэмульсификации [2, 6, 7].

Псевдоэксфолиативный синдром — системное заболевание, прогрессирующее с возрастом и проявляющееся продукцией и накоплением в тканях различных органов экстрацеллюлярного фибриллярного материала. Накопление псевдоэксфолиативного материала на волокнах цинновых связок и отростках цилиарного тела приводит к нарушению стабильности связочного аппарата хрусталика [8].

Существуют два основных подхода к лечению дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок»: фиксация ИОЛ к склере и замена на ИОЛ с различными видами фиксации. В данной работе сравниваются результаты транссклеральной шовной фиксации ИОЛ (ТСШФ ИОЛ) и замены ИОЛ на ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией к строме радужки («ирис-клоу»). Преимуществом такой замены считается возможность регулировать рефракционный результат операции, однако большие корнеальные или лимбальные разрезы, требующиеся для замены ИОЛ, приводят к более выраженному хирургически индуцированному астигматизму [9–11]. Для выполнения ТСШФ необходимы разрезы меньшего размера, однако при использовании данного метода рефракционный результат зависит от положения гаптических элементов и установки комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» в изначальное положение.

Можно предположить, что на качество зрения после хирургического лечения дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» также оказывает влияние наклон ИОЛ. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глазного яблока (AS-OCT) обеспечивает получение изображений в высоком разрешении, позволяющих оценивать угол наклона ИОЛ.

Цель — оценка индуцированного роговичного астигматизма, рефракционного результата, изменения угла наклона ИОЛ и профиля осложнений в разные сроки после хирургического лечения дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» методами ТСШФ и замены на «ирис-клоу»-ИОЛ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 78 пациентов (78 глаз), которые поступили в стационар с сентября 2018 г. по январь 2020 г. для хирургического лечения дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» II и III степеней по классификации, предложенной Н.П. Паштаевым [12]. В зависимости от метода лечения, пациенты были разделены на две группы: группа I — пациенты, которым была выполнена ТСШФ ИОЛ (38 пациентов, 38 глаз), группа II — пациенты, которым была проведена замена ИОЛ на «ирис-клоу»-ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией (40 пациентов, 40 глаз).

Критерии исключения:

• аметропия высокой степени;
• вывих ИОЛ в стекловидное тело;
• синдром сухого глаза средней и тяжёлой степени;
• операции на роговице, кератиты, кератэктазии, дегенерации и дистрофии роговицы в анамнезе;
• увеиты в анамнезе;
• патология радужки.

Средний возраст пациентов составил 78,89 ± 9,33 года в группе I и 83,3 ± 5,29 года в группе II (p > 0,05). Группы не отличались по распределению в них лиц мужского и женского пола (p > 0,05). Время, прошедшее с момента проведения операции ФЭ + ИОЛ, в среднем составило 8,0 ± 2,98 года в группе I и 8,0 ± 5,01 года в группе II (p > 0,05).

В группе I глаукомой страдали 50 % пациентов, в группе II — 40 %. У 68 % пациентов группы I и 72 % группы II выявлен псевдоэксфолиативный синдром.

Все операции были выполнены одним хирургом. Пациентам группы I проведена ТСШФ ИОЛ с использованием лимбальных мини-карманов (патент № 2698174 от 22.08.2019). В прозрачной части лимба на противоположных меридианах кератомом выполняли предварительный надрез на половину толщины, длиной около 2 мм. Затем формировали треугольный формы карман на уровне средних слоёв лимба. В меридиане расположения кармана в 2,5 мм от лимба инъекционной иглой 27 G прокалывали склеру, иглу проводили под гаптическим элементом ИОЛ и через парацентез в неё вставляли прямую иглу с нитью из полипропилена 10–0, обе иглы выводили наружу. В 2,25 мм от лимба и в 1 мм от первого вкола выполняли повторный вкол инъекционной иглой 27 G, который проводили над гаптическим элементом ИОЛ, и в неё вставляли вторую иглу с нитью из полипропилена 10–0, обе иглы выводили наружу. Таким образом, на гаптическом элементе формировалась петля из полипропиленовой нити, фиксирующая его к склере. Обе иглы поочерёдно проводили интрасклерально в сторону лимбального кармана и выводили из него. Эта манипуляция упрощается, если предварительно изогнуть иглы и слегка надавливать на глубокую губу мини-кармана. ИОЛ центрировали, подтягивая за концы нитей. Иглы отсекали и нити завязывали между собой хирургическим узлом. Нити коротко отсекали и узел погружали в мини-карман. Аналогичные действия выполняли в противоположном меридиане.

Пациентам группы II ИОЛ заменяли на «ирис-клоу»-ИОЛ. На верхнюю прямую мышцу накладывали уздечный шов. Конъюнктиву отсепаровывали от лимба в верхнем отделе. Выполняли диатермокоагуляцию. Формировали склеро-роговичный тоннель 6 × 3 мм. В переднюю камеру и под дислоцированную ИОЛ вводили вискоэластик. ИОЛ выводили в переднюю камеру, а затем эксплантировали через склеро-роговичный тоннельный разрез. «Ирис-клоу»-ИОЛ Appalens 100 (Appasamy, Индия) поворачивали ангуляцией вниз с учётом последующей ретропупиллярной фиксации и вводили в переднюю камеру. Гаптические элементы располагали горизонально, поочерёдно заводя за радужку и производя энклавацию (ущемление) стромы радужки в гаптических элементах. На тоннельный разрез накладывали 1 узловой шов (шёлк 8/0). Конъюнктиву фиксировали к лимбу двумя узловыми швами (шёлк 8/0). Аспирировали остатки вискоэластика.

Контрольные осмотры пациентов проводили до операции, через неделю, 1, 3 и 6 мес. после операции. На каждом визите, помимо стандартного офтальмологического обследования, всем пациентам проводили кератотопографию для оценки роговичного астигматизма и оптическую когерентную томографию переднего отрезка для измерения угла наклона ИОЛ на аппарате Tomey SS-1000 CASIA (Tomey, Япония). Данный прибор позволяет проводить измерения кератометрического астигматизма, а также астигматизма задней и передней поверхностей роговицы и реального роговичного астигматизма (рис. 1).

 

Рис. 1. Протокол кератотопографии, выполненной на приборе Tomey SS-1000 CASIA

Fig. 1. Tomey SS-1000 CASIA keratotopography protocol

 

Для объективной рефрактометрии использовали авторефрактометр Humphrey 570 (Allergan Humphrey, США). Внутриглазное давление измеряли тонометром Icare TA01i (Icare Finland Oy, Финляндия).

Угол наклона определяли в меридианах 180 и 90° по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка (AS-OCT). Измерение проводилось методом, описанным Н.П. Паштаевым и соавт. [13].

Фронтальная ось определялась базовой линией, проведённой через точки, соответствующие склеральной шпоре. Затем замеряли расстояние между крайними точками ИОЛ и проводили линию через её оптический центр (рис. 2). При недостаточной визуализации склеральной шпоры для базовой линии использовали точки, соответствующие зрачковому краю радужки.

 

Рис. 2. Определение базовой линии и линии плоскости интраокулярной линзы

Fig. 2. Base line and Intraocular lens line determination

 

Для определения угла наклона ИОЛ в градусах относительно плоскости сканирования проводили линию, параллельную базовой, от края оптической части линзы до пересечения с горизонтальной линией, определяющей продольную ось линзы. Программное обеспечение автоматически измеряло угол в градусах (рис. 3).

 

Рис. 3. Определение угла наклона интраокулярной линзы

Fig. 3. Intraocular lens tilt determination

 

Результаты сравнивали в программе SPSS Statistics v20.0. Для параметрических данных применяли t-критерий Стьюдента для независимых и парных (с поправкой Бонферрони) выборок, для непараметрических — U-критерий Манна – Уитни и точный критерий Фишера. При p < 0,05 различия считали статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объективная рефрактометрия была затруднена перед операцией в связи с неправильным положением ИОЛ. Группы сравнения не отличались по величине как субъективной, так и объективной рефракции, выраженной в сфероэквиваленте, во все сроки наблюдения (табл. 1).

 

Таблица 1. Субъективная и объективная рефракция пациентов групп сравнения Table 1. Subjective and objective refraction of patients
Группа	Субъективная рефракция, D ± σ	Объективная рефракция, D ± σ
До операции
Группа I	0,61 ± 6,36	–
Группа II	0,17 ± 3,89	–
р	0,8814	–
1 неделя
Группа I	–1,65 ± 1,89	–1,12 ± 3,56
Группа II	–1,1 ± 0,65	–0,81 ± 0,97
р	0,5381	0,8694
1 месяц
Группа I	–1,8 ± 2,45	–1,42 ± 3,93
Группа II	–1,25 ± 1,358	–1,72 ± 2,29
р	0,6243	0,8941
3 месяца
Группа I	–2,3 ± 1,99	–1,55 ± 3,43
Группа II	–2,06 ± 1,39	–1,5 ± 1,68
р	0,8281	0,9773
6 месяцев
Группа I	–2,17 ± 2,23	–1,43 ± 3,26
Группа II	–1,33 ± 0,58	–1,21 ± 0,95
р	0,5416	0,8779

 

Однако в отдалённые сроки после ТСШФ наблюдался значительный разброс данных, о чём свидетельствует увеличение среднего квадратичного отклонения. Разброс данных в группах сравнения в срок через 3 и 6 мес. после операции представлен в табл. 2.

 

Таблица 2. Максимальные и минимальные значения субъективной и объективной рефракции пациентов групп сравнения Table 2. Maximum and minimum values of subjective and objective refraction of patients
Параметр		Группа I	Группа II
3 месяца
Субъективный сфероэквивалент, D	min max	–4,75 +2,0	–4,0 –0,75
Объективный сфероэквивалент, D	min max	–4,5 +5,62	–3,5 0–125
6 месяцев
Субъективный сфероэквивалент, D	min max	–5,0 +2,0	–4,0 –1,0
Объективный сфероэквивалент, D	min max	–5,0 +5,62	–3,5 –0,375

 

При сравнении данных кератометрического, реального и переднего роговичного астигматизма между группами не было получено статистически значимых различий в сроки наблюдения до 3 мес. Однако через 6 мес. обнаружено статистически достоверное увеличение роговичного астигматизма у пациентов группы II как при сравнении с дооперационными значениями внутри группы, так и при сравнении с пациентами группы I. При этом средние значения индуцированного астигматизма в группе II достигали следующих значений: кератометрический +1,13 ± 0,68 D, передней поверхности роговицы +1,27 ± 0,81 D, реальный +1,37 ± 0,67 D. Через 1 нед. выявлено увеличение астигматизма задней поверхности роговицы у пациентов II группы, в то время как в другие сроки наблюдения разницы между группами обнаружено не было (табл. 3).

 

Таблица 3. Сравнительные показатели астигматизма пациентов в группах, D ± σ Table 3. Comparative astigmatism of patients in groups, D ± σ
Группа	Кератометрический астигматизм	Астигматизм передней поверхности роговицы	Астигматизм задней поверхности роговицы	Реальный астигматизм
До операции
Группа I	1,24 ± 0,1	1,37 ± 1,07	0,26 ± 0,21	1,28 ± 0,9
Группа II	1,09 ± 0,93	1,23 ± 1,03	0,5 ± 0,44	1,2 ± 0,9
р	0,7945	0,2023	0,0561	0,8415
1 неделя
Группа I	1,07 ± 0,93	1,19 ± 1,02	0,31 ± 0,24	1,2 ± 0,96
Группа II	1,52 ± 0,9	1,67 ± 0,1	0,75 ± 0,45	1,5 ± 0,85
р	0,2758	0,2937	0,0178	0,332
1 месяц
Группа I	1,31 ± 0,55	1,46 ± 0,6	0,29 ± 0,12	1,41 ± 0,67
Группа II	0,97 ± 0,71	1,07 ± 0,76	0,57 ± 0,62	1,22 ± 0,81
р	0,2301	0,2405	0,303	0,5892
3 месяца
Группа I	1,03 ± 0,69	1,14 ± 0,74	0,25 ± 0,13	1,03 ± 0,7
Группа II	1,57 ± 0,74	1,8 ± 0,79	0,27 ± 0,06	1,73 ± 0,67
р	0,7114	0,1236	0,7718	0,1148
6 месяцев
Группа I	0,96 ± 0,6	1,08 ± 0,69	0,22 ± 0,1	1,03 ± 0,79
Группа II	1,93 ± 1,12	2,17 ± 1,25	0,23 ± 0,06	2,37 ± 0,21
р	0,0293	0,0238	0,4839	0,0108
Примечание. Полужирным шрифтом выделены значения p < 0,05

 

Динамика изменения роговичного астигматизма в группах сравнения представлена на рис. 4.

 

Рис. 4. Изменения роговичного астигматизма

Fig. 4. Changes in corneal astigmatism

 

Среди интраоперационных осложнений наблюдались гифема, гемофтальм и дефекты пигментного листка радужки в группе II (табл. 4).

 

Таблица 4. Интраоперационные осложнения пациентов групп сравнения, % Table 4. Intraoperative complications of patients, %
Осложнение	Группа I	Группа II
До операции
Гифема	–	2,5
Гемофтальм	–	7,5
Внутриглазное давление >21 мм рт. ст.	31,5	7,5
1 неделя
Дефекты пигментного листка радужки	–	2,5
Гифема	–	5,0
Гемофтальм	–	5,0
Внутриглазное давление >21 мм рт. ст.	13,2	5,0
1 месяц
Дефекты пигментного листка радужки	–	2,5
Внутриглазное давление >21 мм рт. ст.	13,2	2,5
3 месяца
Дефекты пигментного листка радужки	–	2,5
Внутриглазное давление >21 мм рт. ст.	5,3	2,5
6 месяцев
Дефекты пигментного листка радужки	–	2,5
Гемофтальм	–	2,5
Внутриглазное давление >21 мм рт. ст.	7,9	–

 

Группы сравнения не отличались по величине угла наклона ИОЛ до операции. После операции через 1 мес. наблюдения и далее отмечалось уменьшение угла наклона ИОЛ в группе II по сравнению с группой I в меридиане 180° (p < 0,05). В меридиане 90° статистически значимых различий между группами не выявлялось на всем протяжении исследования (p > 0,05). Динамика изменений угла наклона в меридианах 180 и 90° представлены на рис. 5.

 

Рис. 5. Изменение угла наклона интраокулярной линзы: a — в меридиане 180°; b — меридиане 90°

Fig. 5. Changes in Intraocular lens tilt: a — in 180 degrees meridian; b — in 90 degrees meridian

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В работе E.Y. Choi и соавт. [14] продемонстрировано отсутствие изменения сфероэкивалента рефракции на протяжении 24-месячного периода наблюдения у пациентов, которым была выполнена замена на «ирис-клоу»-ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией. Не выявлено также изменения сфероэквивалента рефракции через 12 мес. после проведения ТСШФ ИОЛ, при этом отмечается высокое значение среднего квадратичного отклонения [15]. Однако O. Kristianslund и соавт. [16] выявили, что рефракция цели была достигнута у меньшего числа пациентов, которым была проведена ТСШФ ИОЛ, чем у пациентов с заменой на «ирис-клоу»-ИОЛ. Миопический сдвиг рефракции через 6 мес. после операции у пациентов, которым была выполнена репозиция ИОЛ, описан в работе M. Dalby и соавт. [17]. При этом важно отметить, что с 6-го по 24-й месяц наблюдения сфероэквивалент оставался стабильным как после выполнения замены ИОЛ, так и после репозиции ИОЛ. На основании проведённого нами исследования можно сделать вывод, что манифестная рефракция в отдалённые сроки после транссклеральной шовной фиксации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» была существенно менее предсказуемой по сравнению с заменой на «ирис-клоу»-ИОЛ.

Данные литературы об изменении роговичного астигматизма после хирургического лечения дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» противоречивы. В работе O. Kristianslund и соавт. [16] через 6 мес. наблюдения по результатам векторного анализа у пациентов, которым была заменена ИОЛ, выявлена бóльшая тенденция к развитию хирургически индуцированного астигматизма, чем у пациентов, которым была выполнена ТСШФ. При этом в другой работе O. Kristianslund и соавт. [18] при сравнении корнеальнго астигматизма через 6 мес. после операции не обнаружили различий между двумя группами, которым были проведены репозиция комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» и замена ИОЛ [18].

E.Y. Choi и соавт. [14] не зафиксировали изменений роговичного астигматизма на всём протяжении наблюдения (за исключением 1 мес. после операции, когда было отмечено достоверное увеличение сфероэквивалента) у пациентов, которым в связи с дислокацией комплекса «ИОЛ-капсульный мешок» была проведена замена на «ирис-клоу»-ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией. Увеличение роговичного астигматизма было выявлено лишь в конце 24-месячного наблюдения. По данным A. Kemer и соавт. [15], у пациентов, которым была проведена ТСШФ ИОЛ, не обнаруживается изменения корнеального астигматизма на протяжении 12-месячного срока наблюдения.

Проведённый анализ литературы и собственных данных дают возможность полагать, что замена ИОЛ на «ирис-клоу»-ИОЛ ожидаемо приводит к более выраженному хирургически индуцированному астигматизму, который проявляется в отдалённые сроки после оперативного лечения. Вероятно, это связано с биодеградацией узлового шва шёлком 8/0, наложенного на центр тоннельного разреза.

В нашем исследовании не выявлено различий между группами по углу наклона ИОЛ. Из-за отсутствия единого стандартного способа оценки угла наклона ИОЛ сравнение полученных нами результатов с данными работ других авторов затруднен. Важно отметить, что угол наклона ИОЛ не оказывает или оказывает значительно меньшее влияние на качество зрения в отличие от децентрации ИОЛ [19].

В группе II частота интраоперационных осложнений была выше, чем в группе I. Внутриглазные кровоизлияния и дефекты пигментного листка радужки ожидаемы при замене ИОЛ, поскольку удаление всего комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» увеличивает риск повреждения радужки. В течение всего периода наблюдения у пациентов обеих групп не было выявлено постоперационных осложнений.

Таким образом, полученные нами результаты и обзор современной литературы позволяют сделать вывод, что при выполнении ТСШФ ИОЛ вероятность развития хирургически индуцированного астигматизма ниже, чем при замене ИОЛ на «ирис-клоу»-ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией, причём эти изменения имеют тенденцию к проявлению в отдалённые сроки после оперативного лечения. При этом оба метода дают возможность получить хороший рефракционный результат, однако очевидно, что при замене ИОЛ конечная рефракция будет более предсказуемой. Метод ТСШФ не приводит к клинически значимому наклону ИОЛ, а также сопровождается меньшим риском интра- и послеоперационных осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: В.В. Потёмкин — концепция и дизайн исследования, проведение исследований и операций, сбор материала, анализ данных и литературы, написание текста статьи; С.Ю. Астахов — дизайн исследования, научное редактирование; Т.С. Варганова — проведение исследований, анализ данных; С. Ван — сбор материала, анализ данных и литературы; Л.К. Аникина — анализ данных и литературы, написание текста статьи; Ш.Э. Бабаева — анализ данных и литературы, написание текста статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Об авторах

Виталий Витальевич Потемкин

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Городская многопрофильная больница № 2, Санкт-Петербург

Email: potem@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-7807-9036
SPIN-код: 3132-9163

канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии с клиникой; заведующий отделением микрохирургическим (глаза) № 5

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Сергей Юрьевич Астахов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: astakhov73@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0777-4861
SPIN-код: 7732-1150
Scopus Author ID: 56660518500

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Сергеевна Варганова

Городская многопрофильная больница № 2, Санкт-Петербург

Email: varganova.ts@yandex.ru

канд. мед. наук, врач-офтальмолог консультативно-диагностического отделения

Россия, Санкт-Петербург

Сяоюань Ван

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: wangxiaoyuan20121017@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1135-6796

аспирант кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Лилия Камилевна Аникина

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Городская многопрофильная больница № 2, Санкт-Петербург

Автор, ответственный за переписку.
Email: lily-sai@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8794-0457
SPIN-код: 3359-4587

аспирант кафедры офтальмологии с клиникой; врач-офтальмолог отделения микрохирургического (лазерного)

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Шохида Эркиновна Бабаева

Северо-Западный государственный медицинский университет им И.И. Мечникова

Email: babaevasho@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1047-9230

студентка лечебного факультета

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы