Рецидивирующий птеригиум — особенности хирургического лечения

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Птеригиум — это фиброваскулярное дегенеративное состояние субконъюнктивальной ткани, которая пролиферирует и в виде васкуляризированной складки врастает в роговицу, разрушая поверхностные слои стромы и боуменовой мембраны, при этом оставаясь в целом покрытой конъюнктивальным эпителием. Птеригиум слабо адгезирован по всей своей длине к подлежащей склере, в то же время площадь сцепления всегда меньше его ширины, так что на верхней и нижней границах имеются складки. Обычно в птеригиуме выделяют несколько частей: головка — выступающая вершина образования, прикреплённая к роговице, со множеством сосудов; шейка — утончение между головкой и телом; тело — «мясистая» выступающая часть [1]. На роговице при активном росте субконъюнктивальной ткани можно увидеть пятна Фукса — субэпителиальные сероватые очажки обызвествления вокруг головки птеригиума. Хорошо видимая в роговице линия Стокера коричневого цвета, насыщенная железом из лактоферрина слезы, появляется, как правило, при медленно растущем птеригиуме [2, 3].

Проведённое M.E. Кэмероном глобальное исследование заболеваемости птеригиумом, установило зависимость между уровнем распространённости и близостью к экватору — «поясу птеригиума». В странах, расположенных на 120-й широте, этот уровень достигает 22–25 %, по сравнению с 2 % в местах, расположенных выше 40-й параллели [4]. Птеригиум встречается в два раза чаще у мужчин и у людей, чья профессия подразумевает длительное нахождение на улице: фермеры, спасатели, моряки. Доказано, что распространённость данного заболевания наиболее высока в пожилом возрасте, но дебюты его чаще происходят в возрасте от 20 до 40 лет [5]. Точная этиология птеригиума не выяснена, но известно, что данное состояние взаимосвязано с воздействием инфракрасных и ультрафиолетовых лучей на поверхность глаз [6, 7]. Такое воздействие может приводить к мутациям в гене белка р53 (TP53), который в норме супрессирует клеточный цикл эпителия в лимбе. С другой стороны, есть доказательства, что при прогрессировании и рецидивировании птеригиума определяется высокий уровень экспрессии белка р53 (TP53). По-видимому, данные лабораторные открытия противоречат наличию быстро растущего птеригиума [8]. Иногда дегенерация развивается при длительном воспалении конъюнктивы; некоторые же исследователи относят птеригиум к эластодисплазии или эластодистрофии [9–11]. Часть авторов связывают развитие птеригиума с дефицитом стволовых клеток лимба и их морфологическими изменениями [12].

Птеригиум может варьировать от небольших атрофических непрогрессирующих поражений до больших «агрессивных», быстро растущих фиброваскулярных образований, которые могут приводить к выраженному изменению топографии роговицы, а в запущенных случаях могут нарастать на оптический центр роговицы, приводя к значительному ухудшению зрительных функций. Нарушение в работе матриксных металлопротеиназ приводит к активному росту клеток базального эпителия лимба, которые, разрушая боуменову мембрану, плотно прирастают к поверхности роговицы [13].

В настоящее время нет унифицированной классификации данного дегенеративного состояния конъюнктивы. Птеригиум обычно оценивают морфологически, то есть по склонности к прогрессированию и по состоянию сосудов эписклеры. Самая распространённая международная классификация, следующая: 1-я степень — данных о прогрессировании нет, птеригиум прозрачный, атрофичный, через него хорошо просматриваются сосуды эписклеры; 2-я степень — прогрессирование возможно, птеригиум полупрозрачный, выступающий, сосуды эписклеры просматриваются частично; 3-я степень — активное прогрессирование, птеригиум мясистый, непрозрачный, сосуды эписклеры не видны [5].

В РФ чаще всего в клинической практике офтальмологи пользуются удобной классификацией по З.Д. Титаренко и др. [14], в которой птеригиум делят на 5 стадий в зависимости от топографии его расположения и зрительных функций [14].

I степень — начальная, когда нарастание наблюдается только у лимба, обычно протекает без изменения остроты зрения или рефракции.

II степень — головка птеригиума находится на середине расстояния между лимбом и проекцией края умеренно расширенного зрачка. Для этой стадии характерно появление неправильного астигматизма в зоне непосредственно перед головкой птеригиума, а в оптической зоне выявляется правильный астигматизм небольшой степени. Острота зрения может быть снижена до 0,9–0,7.

III степень — головка птеригиума находится на роговице у края проекции обычного диаметра зрачка, астигматизм вследствие уплощения горизонтального меридиана роговицы достигает 1–3 диоптрии, острота зрения может снижаться до 0,5.

IV степень — головка достигает центра роговицы (проекции центра зрачка), преобладает значительно выраженный неправильный или правильный астигматизм (2,5–7,5 диоптрий). Острота зрения снижается до 0,3–0,2.

V степень — головка птеригиума заходит за центр роговицы и может распространяться далее по роговице. В данном случае рефракцию определить нельзя, острота зрения ниже 0,1.

Зарубежными исследователями недавно была предложена классификация для оценки тяжести птеригиума с использованием топографических данных роговицы [15]. В начале заболевания жалобы могут вообще отсутствовать, либо пациентов беспокоят периодическое покраснение и раздражение глаза. В этих случаях, а также при отсутствии прогрессирования птеригиума лечение консервативное. Назначаются в течение длительного времени инстилляции лубрикантов и ношение солнцезащитных очков. При прогрессировании заболевания, при ухудшении зрительных функций и появлении астигматизма, особенно у пациентов молодого возраста, в настоящее время большинство офтальмологов придерживаются хирургической тактики лечения [3, 16–18]. Несмотря на то что про данное заболевание известно уже не одно тысячелетие, до сих пор адекватного и однозначного хирургического лечения не разработано. Отличный и всесторонний обзор литературы, проведенный С.В. Труфановым и соавт. в 2017 г., продемонстрировал широкое разнообразие хирургических методов и сообщил об успехах современной хирургии птеригиума [2]. Простое иссечение головки птеригиума в настоящее время неприемлемо из-за высокой частоты рецидивов (до 89 %) [17–19]. Считается, что хирургическая травма и последующее послеоперационное воспаление активируют пролиферацию фибробластов и капилляров в субконъюнктиве, а также дефицит лимбальных стволовых клеток, что, в свою очередь, способствует рецидиву птеригиума [13]. Переориентация головки птеригиума в сторону от роговицы в настоящее время не используется из-за высокой частоты рецидивов. После удаления птеригиума дефект конъюнктивы можно оставить, как в методе «голой» склеры, или же можно использовать бульбарную аутоконъюнктиву на «ножке» или без таковой для покрытия зоны иссечения конъюнктивальной ткани. С этой же целью применяют амниотическую мембрану и в последние годы на моделях животных активно изучаются новые биоинженерные материалы. Биоразлагаемые имплантаты с коллагеновой матрицей представляют собой пористые каркасы, которые могут стимулировать процесс заживления ран без регенерации и без применения дополнительных лекарственных препаратов, что многообещающе для профилактики рецидивов птеригиума [14, 20].

При рецидивировании и после нескольких «стандартных» методик хирургического лечения птеригиума рекомендуется проводить послойную кератопластику с захватом периферии роговицы [3]. Учитывая факт того, что основная задача в хирургии птеригиума — избежать рецидива, то активно разрабатываемые вспомогательные методы лечения очень актуальны. Во время и после операции в настоящее время применяют: антиметаболиты (Митомицин-С, 5-фторурацил), анти-VEGF препараты, ингибиторы матриксных металлопротеиназ (доксициклин, азитромицин), бета-облучение [2, 19, 21–24].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В октябре 2019 г. в клинику офтальмологии ФГБОУ ВО «ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова» обратился мужчина 27 лет с жалобами на незначительное ощущение инородного тела в обоих глазах, больше в левом, также на постепенное снижение остроты зрения и периодическое покраснение левого глаза. Из анамнеза было выяснено, что в 2014 г. впервые заметил «белую плёнку» на правом глазу; через несколько месяцев похожие жалобы и симптомы появились на левом глазу. Пациент неоднократно обращался к офтальмологу по месту жительства, был направлен с диагнозом «птеригиум обоих глаз» на хирургическое лечение в одно из медицинских учреждений Санкт-Петербурга. Правый глаз: 2014 г. — иссечение птеригиума; 2016 г. — две операции, выполненные последовательно через 3–4 мес., удаление птеригиума с назальной и темпоральной сторон с трансплантацией амниотической мембраны. Левый глаз: 2016 г. — удаление птеригиума с трансплантацией амниотической мембраны; 2017 г. — повторное удаление птеригиума. Таким образом, на правом глазу было 3 хирургических вмешательства, на левом — два. При этом жалобы на покраснение глаз и неуклонное постепенное двухстороннее снижение зрения сохранялись. С 2017 по 2019 г. пациент нигде не лечился. На момент обращения в нашу клинику в октябре 2019 г. острота зрения правого глаза — 0,7 н/к, левого глаза — 0,5 н/к. При биомикроскопии были выявлены следующие изменения. Правый глаз: глазная щель обычной ширины, подвижность глазного яблока в полном объёме; с носовой стороны непрозрачная мясистая ткань с большим количеством сосудов, нарастающая на роговицу, доходит до оптической зоны с захватом лимба с 6 до 11 ч, линия Стокера неотчётливо видна с носовой стороны (рис. 1). Левый глаз: глазная щель обычной ширины, подвижность глазного яблока в полном объёме; с носовой и височной сторон полупрозрачная ткань с большим количеством сосудов нарастает на роговицу с 7 до 11 ч, с 1 до 4 ч, доходит до проекции края зрачка, линия Стокера видна неотчётливо у края зрачка с носовой стороны (рис. 2). В остальных отделах обоих глаз конъюнктива спокойна, хрусталик и стекловидное тело прозрачные, глазное дно без особенностей. Пациенту было предложено хирургическое лечение, но в силу семейных обстоятельств госпитализирован был только в январе 2020 г. За два месяца существенно ухудшилась острота зрения из-за прогрессирования птеригиума (рис. 3): правый глаз 0,2 не корригируется, на левом глазу 0,08, со сфероцилиндрической коррекцией 0,1; ВГД: правого глаза — 14 мм рт. ст., левого глаза — 12 мм рт. ст. ВГД измеряли с помощью прибора iCare. Поставлен диагноз: OU рецидивирующий (трижды оперированный ОД, дважды оперированный OS) птеригиум IV стадии (по З.Д. Титаренко), 3-й степени активности (по классификации Д. Тан).

 

Рис. 1. Правый глаз (октябрь 2019 г.): рецидивирующий (трижды оперированный) птеригиум IV стадии (по З.Д. Титаренко), 3-й степени активности (по классификации Д. Тан)

Fig. 1. Right eye (October 2019): recurring (operated on three times) stage IV pterygium (according to Z.D. Titarenko), degree of activity 3 (according to the D. Tan classification)

 

Рис. 2. Левый глаз (октябрь 2019 г.): рецидивирующий (дважды оперированный) птеригиум IV стадии (по З.Д. Титаренко), 3-й степени активности (по классификации Д. Тан)

Fig. 2. Left eye (October 2019): recurrent (twice operated on) stage IV pterygium (according to Z.D. Titarenko), degree of activity 3 (according to the D. Tan classification)

 

Рис. 3. Левый глаз (январь 2020 г.): прогрессирование птеригиума

Fig. 3. Left eye (January 2020): pterygium progression

 

На левом глазу выполнена операция: иссечение птеригиума с передней послойной кератопластикой и аутоконъюнктивальной пластикой. Ход хирургического вмешательства был следующим. Стандартная обработка операционного поля, акинезия 2 % раствором лидокаина в дозе 4,0 мл, эпибульбарная анестезия, введение 2 % раствора лидокаина в тело птеригиума. С помощью круглого расслаивателя ткани птеригиума отделили от роговицы и эписклеры на всём протяжении. Гемостаз проведён с помощью термокоагулятора. Ламеллярную кератэктомию на глубину около 180 мкм выполнили при помощи микрокератома Moria в оптической зоне, диаметром 8,4 мм. Для трансплантации роговицы использовали консервированный в среде Борзенка – Мороз корнеосклеральный лоскут, полученный из глазного банка клиники офтальмологии ПСПбГМУ. Из донорского материала выкроили послойный трансплантат при помощи микрокератома Moria с глубиной среза 160 мкм, что позволило получить донорский диск передних слоёв стромы толщиной 180 мкм и диаметром 8,4 мм. Донорский кератотрансплантат был фиксирован в ложе у реципиента узловыми швами 10.0. Интраоперационно в качестве дополнительной терапии была проведена аппликация Митомицина-С в концентрации 0,02 % в течение 100 с на обнажённую склеру с височной и носовой сторон. С верхней части бульбарной конъюнктивы выкроен тонкий лоскут до теноновой оболочки, размером 10 × 7 мм, разделён на 2 равных части. Лоскут фиксирован в зоне «голой» склеры с височной и носовой сторон узловыми швами, шёлк 8.0. Наложена мягкая контактная линза (рис. 4). В послеоперационном периоде пациенту назначили инстилляции антибиотика фторхинолонового ряда Вигамокс на 5 дней, затем антисептика Витабакт по 1 капле 4 раза в день на 2 недели, кортикостероидов и лубриканта Теалоз по 1 капле в течение 3 мес. Швы с конъюнктивы удалили через 2 нед., с роговицы — через 3,5 мес. после операции.

 

Рис. 4. Левый глаз с мягкой контактной линзой на 1-е сутки после хирургического вмешательства

Fig. 4. Left eye with soft contact lens, Day 1 after surgery

 

Через месяц, при осмотре, острота зрения на левом глазу составляла 0,6 с диафрагмой. Пациент наблюдается в нашей клинике в течение 6 мес. (рис. 5), острота зрения на левом глазу в июне 2020 г. составила 0,8 cyl-1,0Д ах 70° = 1,0. Он продолжает инстилляции лубриканта Теалоз до 6 раз в сутки. На правом глазу планируется проведение подобного хирургического лечения.

 

Рис. 5. Левый глаз через 5 мес. после хирургического вмешательства, острота зрения с коррекцией 1,0

Fig. 5. The left eye 5 months after surgery, visual acuity with a correction 1.0

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическое лечение птеригиума уже давно является проблемой для офтальмологов, так как очень высок риск рецидива при любом виде вмешательства, а также при применении дополнительных методик терапии. По данным литературы, прогрессирование и рецидив птеригиума зависят от многих факторов и их сочетания: анамнеза предыдущего хирургического лечения, длительности периода наблюдения, места проживания пациента и т. д. [25–27]. И хотя Санкт-Петербург находится на 59,9386° северной широты и не входит в так называемый «пояс птеригиума», все же пациенты с прогрессирующими формами и рецидивами данного заболевания встречаются часто, приводя врачей-офтальмологов к дисфории.

Механизмы, лежащие в основе прогрессирования и рецидивирования птеригиума, изучены недостаточно, но доказано, что интактная боуменова мембрана является барьером для врастания конъюнктивальной ткани [28]. Логично, что кератотрансплантат, содержащий боуменову мембрану, идеально подходит для восстановления этого барьера. Таким образом, послойная кератопластика рационально используется как хирургический метод именно при рецидивирующем птеригиуме, а также когда роговица стала тонкой и мутной в результате предыдущих операций. Дополнительные препараты, такие как Митомицин-С, ингибируют синтез белков и клеточную пролиферацию, достоверно снижая процент рецидивирования у пациентов с птеригиумом [28].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном клиническом случае мы с успехом использовали технику передней послойной кератопластики и аутоконъюнктивальной трансплантации в сочетании с интраоперационным применением антиметаболита Митомицина-С  у молодого пациента с рецидивирующим птеригиумом IV стадии (3-й степени активности). В послеоперационном периоде были рекомендованы длительные инстилляции лубриканта Теалоз. В результате данной хирургической методики у больного восстановлена прозрачность роговицы и получена высокая острота зрения.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

Инна Александровна Рикс

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: riks0503@yandex.ru
SPIN-код: 4297-6543

канд. мед. наук, ассистент кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Юрьевич Астахов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: astakhov73@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Санасар Сурикович Папанян

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: Dr.papanyan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3766-2211
SPIN-код: 9794-4692

канд. мед. наук, врач-офтальмолог клиники офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург

Мегги Бежановна Эзугбая

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: Maggie-92@mail.ru

аспирант кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Рафик Бутаба

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: boutabarafik@yahoo.fr

клинический ординатор кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Иван Александрович Соколов

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр
им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: md.iasokolov@yandex.ru

клинический ординатор кафедры нейрохирургии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы