Оптическая когерентная томография артифакичных глаз после выполнения первичного заднего капсулорексиса при псевдоэксфолиативном синдроме

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Более 25 лет в хирургии хрусталика для предотвращения вторичной катаракты применяется первичный задний капсулорексис (ПЗКР) [1, 2]. Эффективность, а также безопасность данного метода, обусловленная, согласно современным представлениям, сохранностью барьера между передним и задним отрезками глаза, были исследованы в многочисленных работах [3–6]. Появление оптической когерентной томографии (ОКТ) позволило расширить наши представления о морфологии макулярной области сетчатки и витреолентикулярных взаимоотношениях после выполнения заднего капсулорексиса и оценить последствия применения этого метода [5–10]. Однако данный вопрос остаётся малоизученным в ситуациях, когда витреолентикулярный барьер скомпрометирован изначально, например, при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС).

Цель работы — с помощью оптической когерентной томографии изучить состояние витреолентикулярного интерфейса (ВЛИ) и толщины центральных отделов сетчатки после выполнения ПЗКР при ПЭС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В раннем и отдалённом послеоперационном периоде проведено обследование пациентов с ПЭС I–II стадии после неосложнённой хирургии катаракты с выполнением ПЗКР и имплантацией различных моделей гибких гидрофобных интраокулярных линз: Acrysof (Alcon), Hoya (HSO), Basis Z (First Q), AquaFree (Rumex), Tecnis (Abbott), МИОЛ (Репер-НН) [11]. Выполнено динамическое ОКТ-исследование морфологии макулы у 37 человек (47 глаз) в возрасте от 56 до 83 лет (М ± σ; 73,2 ± 7,3) с длиной глаза 23,62 ± 3,12 мм и витреолентикулярного интерфейса у 35 человек (39 глаз) в возрасте от 66 до 83 лет с длиной глаза 23,56 ± 3,28 мм. ОКТ-исследование макулы проводили до операции и в различные сроки после неё: 2–4 нед., 1–3 мес., 6–12 мес. Динамику послеоперационной трансформации витреолентикулярного интерфейса оценивали в сроки от 1 суток до 5 лет.

Для оценки отдаленных последствий метода ПЗКР было проведено сравнительное ОКТ-исследование макулярной области сетчатки 129 пациентов (159 глаз). Морфология макулы была изучена в различных группах пациентов с ПЭС II степени [11]: после стандартной факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) (группа ПЗКР–) — 36 случаев, после YAG-лазерной дисцизии по поводу вторичной катаракты (ЛДВК) при неосложнённой первичной хирургии хрусталика (группа ЛДВК) — 31 случай, после неосложнённой ФЭК с имплантацией ИОЛ и ПЗКР (группа ПЗКР+) — 62 случая. Контрольную группу составили 30 контрлатеральных неоперированных глаз этих же пациентов. В сравнительном исследовании толщины макулы сроки после хирургии катаракты или YAG-лазерной дисцизии составили от 1 года до 7 лет. В исследование были включены только пациенты с неизменённым исходным макулярным профилем.

Задний капсулорексис выполняли после имплантации ИОЛ как при первичном фиброзе, так и на прозрачной задней капсуле хрусталика (ЗКХ) для предотвращения появления вторичной катаракты в оптической зоне. Микроперфорацию в центральной части задней капсулы выполняли иглой 30G, затем коаксиальным пинцетом 25G формировали в ней круговое отверстие диаметром около 3,5 мм. Манипуляции на задней капсуле хрусталика проводили с учётом таких инволюционных проявлений ПЭС в зоне витреолентикулярного интерфейса, как несостоятельность связочного аппарата, дистрофические изменения капсульного мешка, ослабление связки Вигера, расширение пространства Бергера, деструкция передней гиалоидной мембраны (ПГМ). Техника выполнения ПЗКР имела следующие особенности: предварительная имплантация внутрикапсульного кольца; частичное заполнение капсульного мешка вискоэластичным раствором, достаточное лишь для расправления задней капсулы; введение вискоэластика под заднюю капсулу исключалось или проводилось в микродозе лишь в зону перфорации, в связи с чем не было необходимости в этапе удаления вискоэластика из-под капсульного мешка [12].

Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчёт среднеарифметических величин и стандартных отклонений и проводилась с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS11.0, STATA. Для сравнения ненормально распределенных (согласно критерию Шапиро – Уилка) данных по группам использовали следующие непараметрические критерии: критерий Манна – Уитни для сравнения независимых непараметрических выборок; критерий Вилкоксона для сравнения зависимых выборок.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Предложенная хирургическая технология позволила без осложнений выполнить ПЗКР во всех случаях. ИОЛ была фиксирована в капсульном мешке хрусталика в правильном положении, оптическая часть ИОЛ полностью закрывала круговое отверстие в задней капсуле хрусталика. Проведенное ОКТ-исследование позволило визуализировать две существенные особенности ВЛИ после ПЗКР — интактный передний гиалоид и восстановление капсульного барьера путём адгезии краёв капсулорексиса к ИОЛ.

В первые дни после операции взаимоотношения между ИОЛ и ЗКХ варьировали от полной адгезии до субтотального её отсутствия с провисающим краем капсулорексиса. Однако во всех случаях наблюдался контакт задней капсулы с ИОЛ вдоль её оптического края (рис. 1). Этот факт можно было условно считать восстановлением капсулярного барьера. В последующие дни край капсулорексиса подтягивался к ИОЛ, контакт между задней капсулой и оптикой линзы всегда прогрессировал от периферии к центру, капсула примыкала к ИОЛ без образования складок (рис. 2). Для полной адгезии ЗКХ к линзе требовалось от 3 до 8 дней.

 

Рис. 1. Оптическая когерентная томограмма. Артифакия, псевдоэксфолиативный синдром, первичный задний капсулорексис. Различные варианты адгезии задней капсулы хрусталика к интраокулярной линзе (тотальная, частичная, по оптическому краю линзы) в раннем послеоперационном периоде (1–2-е сутки). ПГМ — передняя гиалоидная мембрана

Fig. 1. OCT image / scheme with symbols. Pseudophakia, pseudoexfoliative syndrome, primary posterior capsulorhexis. Variants of adhesion of posterior capsule to IOL (total, partial, along the optical edge of the lens) in the early postoperative period (1–2 days)

 

Рис. 2. Оптическая когерентная томограмма. Артифакия, псевдоэксфолиативный синдром, первичный задний капсулорексис. Послеоперационный период — 8 дней. Полная адгезия задней капсулы хрусталика к интраокулярное линзе. ПГМ — передняя гиалоидная мембрана

Fig. 2. OCT image. Pseudophakia, pseudoexfoliative syndrome, primary posterior capsulorhexis. The postoperative period – 8 days. Full adhesion posterior capsule-IOL

 

В последующие сроки сохранялись взаимоотношения задней капсулы и ИОЛ, размер заднего капсулорексиса оставался прежним. Сохранность ПГМ отмечали во все сроки наблюдения. Её состояние определялось степенью инволюции и выражалось в различной степени рефлективности контура и неровности профиля. В ранние сроки профиль передней гиалоидной мембраны также определялся её взаимоотношениями с подвижными краями задней капсулы и остатками вискоэластичного раствора. После резорбции вискоэластичного раствора и адгезии краев задней капсулы формировались окончательные витреолентикулярные взаимоотношения. Во всех случаях было отмечено наличие ретролентального пространства, а его объём и конфигурация определялись профилем ПГМ и степенью деструкции связки Вигера.

В отдалённом периоде (от 2 до 5 лет) при ОКТ-исследовании состояния структур ВЛИ на задней капсуле, окружающей «окно» капсулорексиса, наблюдали различные проявления фиброза (41,9 %) и клеточной пролиферации (58,1 %), однако складчатость капсулы и её провисание не были отмечены ни в одном случае, что, вероятно, было связано с удалением самой тонкой и деструктивно изменённой центральной части задней капсулы при выполнении заднего капсулорексиса. В трёх случаях при выраженной клеточной пролиферации на оставшейся задней капсуле наблюдали «перегиб» клеточной массы через край капсулоресиса и «разворот» миграции хрусталикового эпителия на внешнюю сторону задней капсулы. Оптическая зона, соответствующая зоне заднего капсулорексиса, у пациентов основной группы практически всегда оставалась чистой, за исключением одного случая ретролентального помутнения, вызванного миграцией клеток хрусталикового эпителия по относительно сохранной передней гиалоидной мембране (рис. 3).

 

Рис. 3. Оптическая когерентная томограмма. Артифакия, псевдоэксфолиативный синдром, первичный задний капсулорексис. Отдаленный период: а — чистая оптическая зона, деструкция передней гиалоидной мембраны; b — клеточная пролиферация по краю заднего капсулорексиса. ПГМ — передняя гиалоидная мембрана

Fig. 3. OCT image. Pseudophakia, pseudoexfoliative syndrome, primary posterior capsulorhexis. Long-term period: a – clear optical zone, destruction of the anterior hyaloid membrane; b – cell proliferation at the edge of the posterior capsulorhexis

 

Динамическое ОКТ-исследование макулы у пациентов основной группы в различные послеоперационные сроки выявило небольшое увеличение толщины фовеолярной сетчатки (на 3,4 %) в сроки 1–3 мес. с последующей регрессией.

Данные изменения находились в пределах диапазона физиологической нормы и не были статистически значимыми (табл. 1).

 

Таблица 1 / Table 1 Динамическое исследование морфологии макулы после первичного заднего капсулорексиса (n = 47) Dynamic study of the macula morphology after primary posterior capsulorhexis (n = 47)
Сроки наблюдения	Толщина макулы, мкм	Критерий Вилкоксона (p)
До операции	246,53 ± 19,66	–
2–4 недели	247,69 ± 19,67	0,57*
1–3 месяца	254,81 ± 21,18	0,08*
6–12 месяцев	250,97 ± 16,38	0,26*
* Достоверно при р < 0,05.

 

Сравнительное ОКТ-исследование макулы в отдалённые сроки в группах ПЗКР–, ПЗКР+, ЛДВК и контрольной выявило увеличение толщины фовеолярной сетчатки (на 4,2 %) в группе ЛДВК, однако статистически значимых различий с контрольной группой отмечено не было (табл. 2).

 

Таблица 2 / Table 2 Сравнительное исследование морфологии макулы в отдалённом периоде Comparative study of the macula morphology in the long-term period
Группы	n	Возраст, лет (M ± σ)	Длина глаза, мм (M ± σ)	Толщина макулы, мкм (M ± σ)	Критерий Манна – Уитни (p)
Контрольная группа	30	73,6 ± ± 7,1	23,25 ± ± 0,61	251,13 ± ± 24,06	–
Группа ПЗКР+	62	72,8 ± ± 8,4	23,52 ± ± 0,73	254,71 ± ± 18,85	0,76*
Группа ПЗКР–	36	74,3 ± ± 8,4	23,44 ± ± 0,51	254,42 ± ± 24,38	0,88*
Группа ЛДВК	31	73,3 ± ± 9,0	23,72 ± ± 0,66	274,19 ± ± 26,23	0,25*
* Достоверно при р < 0,05.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Суть метода ПЗКР состоит в удалении центрального лоскута ЗКХ при сохранении интактной ПГМ [1, 2]. Деструкция ПГМ, слабость связочно-капсульного аппарата хрусталика и расширение ретролентального пространства при ПЭС обусловливают необходимость модификации хирургической техники выполнения ПЗКР у данной категории пациентов с целью адекватного расправления ЗКХ, повышения контроля её дозированного вскрытия и исключения повреждения ПГМ [12]. Предложенная нами технология позволила во всех случаях сформировать круговое отверстие необходимого диаметра в ЗКХ и сохранить интактность ПГМ, что подтверждено данными ОКТ-исследования витреолентикулярного интерфейса.

В ранее проведенном ОКТ-исследовании нами было выявлено, что эффективность метода ПЗКР зависит от степени пролиферации хрусталикового эпителия на оставшейся ЗКХ, морфологической сохранности витреолентикулярных взаимоотношений и возрастает по мере прогрессирования инволюционных изменений ВЛИ [13]. В настоящем исследовании у подавляющего большинства пациентов с ПЭС в отдалённом периоде после хирургии катаракты с выполнением ПЗКР наблюдали расширение ретролентального пространства и выраженную деструкцию передней гиалоидной мембраны, что исключало возможность использования её в качестве матрицы для миграции хрусталикового эпителия, и при накоплении пролиферативного объёма на краю капсулорексиса происходил «перегиб» и «разворот» клеточной миграции на внешнюю поверхность задней капсулы хрусталика.

У 4 пациентов исследуемой группы была отмечена сохранность ПГМ, однако расширение ретролентального пространства затрудняло процесс клеточной миграции. Только в одном случае пролиферативный клеточный массив на краю заднего капсулорексиса достиг ПГМ с продолжением миграции по ней в оптическую зону.

Самым обсуждаемым аспектом метода ПЗКР является степень сохранности и состоятельность витреолентикулярного барьера, нарушение которого может привести к диффузии гиалуроновой кислоты в камерную влагу, гидратации стекловидного тела с понижением его «каркасных» свойств, повышению проницаемости простагландинов и вероятности развития макулярного отёка [14–16]. Долгое время среди исследователей не было однозначной трактовки относительно терминологии, роли составляющих структур и функционального значения барьера между передним и задним отрезками глаза, который, по сути, является мембраной между камерной влагой и витреальной полостью, блокирующей проникновение липидов, протеинов, гиалуроновой кислоты, энзимов [3, 4, 8, 15–19].

Определяющее значение в понимании данной проблемы имела работа V. De Groot и соавт. [3], в которой исследовалась проницаемость флюоресцеина из передней камеры в стекловидное тело через 1 год после неосложнённой факоэмульсификации катаракты с ПЗКР и без него, то есть с сохранением структуры переднего гиалоида, а также в случаях нестандартной хирургии катаракты с разрывом задней капсулы и выпадением стекловидного тела. Было выявлено, что основным фактором, приводящим к нарушению барьерных свойств, является повреждение передней гиалоидной мембраны. Авторы обнаружили фундаментальное различие между диффузионными процессами при случайном травматическом разрыве ЗКХ и тщательно контролируемом её дозированном вскрытии при ПЗКР.

Существенный вклад в понимание последствий хирургии хрусталика внесло появление в конце 1990-х годов оптической когерентной томографии, позволившее прецизионно изучить структуру центральной зоны сетчатки и определить два типа макулярного отёка (МО): ангиографический (бессимптомный, субклинический) и клинический (со снижением остроты зрения) [20, 21]. По данным ОКТ, при неосложнённой факоэмульсификации катаракты частота клинически значимых МО составляет 0–2,35 % [22–26]. Субклинические МО при стандартной ФЭК возникают в 3–41 % [27–29]. ОКТ-исследования морфологии макулярной области после неосложнённой ФЭК с ПЗКР в 4,3–10 % выявляли субклинические МО в сроки от 4 недель до 3 месяцев, клинические МО составляли 0–2 %, что соотносилось с показателями после стандартной хирургии хрусталика [5–10].

Вместе с тем малоизученным оставался вопрос регуляции внутриглазного биохимического и структурного баланса переднего и заднего отделов глаза после хирургии катаракты с ПЗКР при псевдоэксфолиативном синдроме, для которого характерны несостоятельность связочно-капсульного аппарата хрусталика и деструкция переднего гиалоида [30, 31].

Данное исследование позволило изучить особенности витреолентикулярного и витреоретинального интерфейсов после выполнения ПЗКР при ПЭС и отметить существенные особенности: интактность ПГМ и восстановление капсулярного барьера. Толщина фовеолярной сетчатки незначительно увеличивалась в пределах физиологической нормы в сроки 1–3 мес. после операции с последующей регрессией и оставалась стабильной в отдаленном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОКТ-исследование в различные сроки после хирургии катаракты с выполнением ПЗКР у пациентов с ПЭС показало: интактность ПГМ, восстановление капсульного барьера через 3–8 дней, формирование стабильных витреолентикулярных взаимоотношений и отсутствие клинически значимого макулярного отёка. Вторичная катаракта в зоне заднего капсулорексиса была выявлена только в одном случае.

Конфликт интересов. Автор подтверждает отсутствие конфликта интересов.

Об авторах

Елена Владиленовна Егорова

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: evva111@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2901-0902

канд. мед. наук, старший научный сотрудник, заместитель директора по лечебной работе Новосибирского филиала

Россия, Новосибирск

Вероника Викторовна Дулидова

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: nicapatrin@mail.ru

врач-офтальмолог

Россия, Новосибирск

Валерий Вячеславович Черных

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: rimma@mntk.nsk.ru
ORCID iD: 0000-0002-7623-3359

д-р мед. наук, профессор, директор Новосибирского филиала

Россия, Новосибирск

Список литературы

Дополнительные файлы