Оценка прочности поддерживающего аппарата хрусталика при сочетании возрастной катаракты с инволюционными изменениями соединительной ткани

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Проблема спонтанной дислокации комплекса «интраокулярная линза (ИОЛ) – капсульный мешок» в глазах после факоэмульсификации (ФЭ) возрастной катаракты становится всё более актуальной. Её возникновение обусловлено прогрессирующим ослаблением прочности зонулярной поддержки хрусталика [1–15].

В последние годы выявлен ряд факторов, ослабляющих прочность волокон цинновой связки и создающих повышенный риск спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок». К ним относится наличие псевдоэксфолиативного синдрома, глаукомы, удлиненной переднезадней оси глаза, пигментного ретинита [3, 7, 16–18].

Но, вероятно, эта патология отнюдь не охватывает весь возможный спектр причин слабости цинновой связки. Поэтому выявление новых предикторов риска снижения прочности зонулярной поддержки хрусталика представляется актуальным [8, 9].

Известно, что биохимической основой микрофибрилл, из которых состоят эластические волокна зонулярного аппарата хрусталика, является фибриллин. Это гликопротеид неколлагенового происхождения богатый цистеином и связанный с олигосахаридами посредством O- и N-связей. Фибриллин также служит и структурной основой связочно-суставного аппарата, сосудистой стенки вен и артерий [6, 19–21]. Доказано, что с возрастом происходят его системные прогрессирующие дистрофические изменения. Соответственно и циннова связка может при этом быть подвержена инволюционной деградации [22–24].

Формирующиеся и прогрессирующие в пожилом возрасте соматические инволюционные поражения соединительной ткани, имеющие в своей основе фибриллин, наиболее часто представлены дегенеративными деформациями позвоночника, формирующимися вследствие ослабления его связочного аппарата. Помимо этого, распространённой инволюционной системной патологией соединительной ткани является и варикозная болезнь вен нижних конечностей, которая нередко способствует развитию хронической венозной недостаточности. Так, распространённость дегенеративного сколиоза в пожилом возрасте варьирует от 6 до 68 % [21, 25, 26], варикозной болезни вен нижних конечностей — не менее 25 % [19, 27].

Основное клиническое проявление дегенеративных инволюционных изменений связочного аппарата позвоночника — сагиттальный позвоночно-тазовый дисбаланс, формируемый за счёт ослабления прочности связочного аппарата межпозвонковых дисков и дисфункции мышц пояснично-тазовой области. Это приводит к искривлению позвоночника во фронтальной плоскости, деформации грудной клетки, появлению рёберного горба, отклонению туловища в сторону основной дуги искривления позвоночника, приводящему в тяжёлых случаях к нарушению функции сердца и лёгких [21, 26].

Варикозная болезнь вен нижних конечностей, формируемая вследствие потери прочности эластических волокон сосудов, приводит к истончению венозной стенки, увеличению просвета вен, извитости венозных стволов и их деформации, особенно глубоких вен нижних конечностей, формированию венозных узлов. И как следствие — затруднение оттока крови по поражённой вене с венозным застоем и развитием хронической венозной недостаточности. Это приводит к снижению трофики тканей нижних конечностей вплоть до образования трофических язв [19, 27].

Важным моментом считается и то, что интенсивность инволюционных процессов соединительной ткани весьма неодинакова у различных индивидов [24, 28, 29].

Поскольку в основе ослабления связочного аппарата позвоночника и структуры сосудистой стенки лежат схожие дегенеративные процессы соединительной ткани, нам показалось логичным изучить состояние зонулярной поддержки у пациентов с возрастной катарактой, имеющих сопутствующие соматические инволюционные изменения соединительной ткани.

В литературе подобных сведений мы не нашли, хотя они представляют практический интерес, так как данная системная патология соединительной ткани широко распространена у пожилой группы населения, а полученные данные могли бы помочь в прогнозировании формирования и прогрессирования слабости зонулярной поддержки с развитием спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок».

Зачастую на предоперационном этапе признаков слабости цинновой поддержки не выявляется, соответственно считается, что она сохранна. Поэтому мы решили более углубленно оценить состояние цинновой поддержки именно у пациентов без явных предоперационных признаков её слабости.

Цель исследования — клиническая оценка состояния цинновой связки у пациентов с возрастной катарактой без признаков слабости зонулярной поддержки на фоне соматических инволюционных изменений соединительной ткани.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Критериями включения пациентов в основную группу стали:

• сочетание возрастной катаракты с дегенеративным кифосколиозом либо с варикозной болезнью вен нижних конечностей;
• отсутствие явных клинических проявлений слабости зонулярной поддержки (иридофакодонез, неравномерность глубины передней камеры при биомикроскопии переднего отрезка глаза);
• отсутствие глазной патологии, ассоциированной со слабостью зонулярной поддержки хрусталика (глаукома, псевдоэксфолиативный синдром, миопия высокой степени, пигментный ретинит), ранее перенесённых травм головы и глазного яблока;
• отсутствие набухания хрусталика;
• отсутствие предшествующих оперативных вмешательств (эндовитреальных, антиглаукомных), артифакии на обоих глазах;
• отсутствие иной сопутствующей соматической декомпенсированной патологии, помимо патологии соединительной ткани.

Исходя из вышеперечисленных критериев, основную группу составили 70 человек (70 глаз) с сочетанием возрастной катаракты и инволюционной патологии соединительной ткани. Среди них было 33 мужчины и 37 женщин. Их возраст варьировал от 57 до 82 лет.

Все они обратились в Хабаровский филиал «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» для оперативного лечения возрастной катаракты. При предоперационном осмотре ни в одном случае явных признаков подвывиха хрусталика не было обнаружено. Было сформировано две подгруппы основной группы по варианту клинических проявлений сопутствующей системной патологии соединительной ткани.

Первая подгруппа была сформирована из 32 пациентов с дегенеративной кифосколиотической деформацией 3-й и 4-й степени (3-я степень — искривление грудной клетки с формированием горба в области ребер; 4-я степень — сильное искривление позвоночного столба, таза и грудной клетки с развитием горба спереди и сзади, согласно клинической классификации кифосколизоза В.Д. Чаклина (1973) [25, 26]).

Во 2-ю подгруппу основной группы были включены 38 пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, осложненной 2-й и 3-й степенью хронической венозной недостаточности (поскольку более ранние стадии верифицировать без ультразвуковой доплерографии невозможно). Последняя выражалась расширением поверхностных вен от сосудов мелкого калибра до крупных протоков и магистральных стволов, отёком дистальных отделов нижних конечностей, ночными судорогами, парестезиями и болевыми ощущениями в конечностях (классификация СЕАР, 1994) [19, 27].

Во всех случаях диагнозы кифосколиоза и варикозной болезни вен нижних конечностей выставлялись врачами-терапевтами в соответствии с их клиническими классификациями.

В структуре стадий возрастной катаракты были представлены: начальная — в 23 глазах, незрелая — в 47. Оптическая плотность ядра хрусталика — 2–3-й степени по классификации L. Buratto (1999). Показатель переднезадней оси глаз варьировал от 21,36 до 25,08 мм, составив в среднем 23,2 ± 0,05 мм.

Обе подгруппы были примерно сопоставимы по стадиям катаракты и оптической плотности ядра хрусталика.

В группу контроля были отобраны 60 пациентов (60 глаз) с начальной возрастной катарактой и без инволюционной патологии соединительной ткани. Среди них было 26 мужчин, 34 женщины. Их возраст варьировал от 52 до 85 лет.

Оценивали следующие параметры: максимальный диаметр зрачка в условиях медикаментозного мидриаза; глубину передней камеры; наличие симметрии дистанции «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика». Интраоперационно выявлены признаки слабости зонулярной поддержки хрусталика.

Диаметр зрачка оценивали при биомикроскопии через 20 мин после 3-кратной инстилляции 10 % раствора Мидримакс [2]. Обращали внимание на случаи его ригидности, так как это косвенно свидетельствует об инволюционных дистрофических изменениях в цинновой связке [2, 5, 7].

Глубину передней камеры измеряли методом оптической биометрии в центре оптической зоны на обоих глазах (IOL Master 700, Carl Zeiss, Германия). Исследовалась дистанция от эндотелия роговицы до передней капсулы хрусталика, были выявлены случаи её асимметрии с парным глазом (признак скрытого подвывиха хрусталика 1-й степени) [2]. При степени асимметрии более 1 мм подозревался подвывих хрусталика 1-й степени.

Дистанция «отростки цилиарного тела — экватор хрусталика» оценивалась с помощью метода ультразвуковой биомикроскопии, изучалась её симметричность в 2 основных меридианах (на 6 и 12 ч). Данные меридианы были выбраны нами потому, что при ослаблении зонулярной поддержки смещение хрусталика происходит прежде всего книзу в силу своей тяжести. Исследование выполнено с помощью офтальмологического эхографа (Aviso S, Quantel Medical, Франция), датчик высокого разрешения 50 МГц. Наличие асимметрии данных показателей свыше 0,3 мм, согласно данным профессора Э.В. Егоровой, расценивалось как объективный признак слабости цинновой связки [12, 30]. Ранее мы также подтвердили прогностическую значимость показателя от 0,3 и выше [8, 9].

Заключительный этап оценки целостности цинновой связки проводился интраоперационно. Согласно данным Я.В. Белоноженко, критериями скрытого подвывиха хрусталика 1-й степени являются: углубление и неравномерность передней камеры при введении вискоэластика, образование складок передней капсулы хрусталика при выполнении переднего капсулорексиса, подвижность хрусталика на этапе ФЭ, появление мельчайших хрусталиковых масс в виде мелких дисперсных частиц на передней гиалоидной мембране стекловидного тела [31].

Исследовалось наличие разницы изучаемых показателей в основной и контрольной группах, а также между подгруппами основной группы.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Качественные признаки сравнивались с использованием точного двустороннего критерия Фишера. Множественные сравнения групп выполнялись с поправкой Холма–Бонферрони. Критический уровень значимости равен 0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Полученные данные представлены в таблице.

 

Таблица. Сравнительный анализ частоты ригидности зрачка, асимметрии глубины передней камеры, дистанции «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика», частоты интраоперационных случаев подвывиха хрусталика 1-й степени

Table. Comparative analysis of frequency of pupil rigidity, asymmetry of anterior chamber depth, the distance “ciliary processes – lens equator”, the frequency of intraoperative cases of lens subluxation of 1st degree

Группа	Ригидность зрачка, абс. (%)	Асимметрия глубины передней камеры, абс. (%)	Асимметрия дистанции «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» в 2-х меридианах глаза, абс. (%)	Частота подвывиха хрусталика 1-й степени, абс. (%)
Основная (n=70)	11 (6)	9 (13)	28 (40)	14 (20)
Контрольная (n=60)	1 (2)*	–	3 (5)*	–

* Cтатистически значимое отличие от основной группы, p < 0,01.

 

В группе контроля диаметр зрачка при медикаментозном мидриазе варьировал от 5,0 до 6,0 мм. Умеренная ригидность зрачка — 4,0 мм — выявлена в одном глазу (2 %). Глубина передней камеры варьировала от 2,5 до 3,3 мм, составив в среднем 3,0 ± 0,2 мм. У всех пациентов на исследуемых и парных глазах она была сопоставимой и степень её асимметрии не превышала погрешность измерения 0,2 мм. В подавляющем большинстве (57 глаз, 95 %) не было выявлено асимметрии дистанции «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика», лишь в 3 глазах (5 %) она составила 0,3 мм. Интраоперационно в этих 3 глазах при выполнении переднего капсулорексиса образовывались складки передней капсулы. Однако на этапе эмульсификации ядра не отмечалось его подвижности. Эти случаи мы расценили как формирование начальных проявлений слабости цинновой связки без наличия подвывиха хрусталика 1-й степени.

В 1-й подгруппе основной группы максимальный диаметр зрачка при медикаментозном мидриазе варьировал от 4,0 до 5,0 мм. В 5 глазах выявлена его умеренная ригидность — 4,0 мм (16 %). Глубина передней камеры в среднем составила 3,0 ± 0,5 мм (от 2,4 до 3,61 мм), у 27 пациентов не обнаружено разницы показателей на обоих глазах (84 %). Выявленная у 5 пациентов (16 %) асимметрия глубины передней камеры в сравнении с парным глазом имела разницу от 0,2 до 0,5 мм, хотя при этом отсутствовал иридофакодонез. В 11 глазах (34 %) выявлено наличие асимметрии дистанции «отростки цилиарного тела — экватор хрусталика» в 2 меридианах. В 5 глазах она составляла 0,3–0,4 мм; в 4 глазах — 0,5–0,6 мм; в 2 глазах — 0,8 мм. Интраоперационно при выполнении переднего капсулорексиса в 5 из 11 глаз с асимметрией дистанции имела место неравномерность глубины передней камеры, складчатость передней капсулы хрусталика (рис. 1), подвижность хрусталика при эмульсификации ядра (рис. 2). Это объективно подтверждало наличие подвывиха хрусталика 1-й степени (16 %). Соответственно, эти особенности вызвали технические трудности при выполнении переднего капсулорексиса и эмульсификации ядра хрусталика.

 

Рис. 1. Складчатость передней капсулы хрусталика при выполнении переднего капсулорексиса

Fig. 1. Anterior lens capsule folds during performing anterior capsulorhexis

 

Рис. 2. Подвижность хрусталика при эмульсификации ядра

Fig. 2. Lens mobility during emulsifying the nucleus

 

Во 2-й подгруппе основной группы максимальный диаметр зрачка при медикаментозном мидриазе составил от 4,0 до 6,0 мм. В 6 глазах был выявлен ригидный зрачок до 4,0 мм (16 %). Глубина передней камеры варьировала от 2,8 до 3,7 мм, составив в среднем 3,1 ± 0,3 мм. У 4 пациентов (11 %) она была мельче по сравнению с парным глазом, её асимметрия варьировала от 0,3 до 0,5 мм. В 17 глазах (45 %) было выявлено наличие асимметрии дистанции «отростки цилиарного тела — экватор хрусталика» между исследуемыми меридианами, в 9 глазах — 0,3–0,4 мм, в 7 глазах — 0,5–0,6 мм, в 1 глазу — 0,7 мм. Интраоперационно в 8 глазах (21 %) обнаружены складчатость передней капсулы хрусталика при выполнении переднего капсулорексиса и подвижность хрусталика при эмульсификации ядра.

Частота ригидного зрачка оказалась выше в основной группе в сравнении с контролем (16 против 2 % случаев соответственно, р = 0,006). Частота случаев асимметрии глубины передней камеры на парных глазах в обеих подгруппах основной группы составила 16 и 11 % соответственно против её полного отсутствия в группе контроля.

Выявлены определённые различия между частотой случаев асимметрии дистанции «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» в обеих подгруппах основной группы. Так, она чаще встречалась во 2-й подгруппе — 17 глаз (45 %) против 11 глаз 1-й подгруппы (34 %). Однако ввиду недостаточно большого количества глаз в обеих группах, статистически значимых отличий не оказалось (p = 0,46). Асимметрия дистанции «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика», выявленная в 28 глазах основной группы (40 %), статистически значимо отличалась от группы контроля — 3 глаза (5 %, p < 0,01).

Асимметрия глубины передней камеры имела место в 5 глазах 1-й подгруппы (16 %) и в 4 глазах (11 %) 2-й подгруппы основной группы. В группе контроля её выявлено не было.

Интраоперационные признаки подвывиха хрусталика 1-й степени имели место в 6 глазах 1-й подгруппы и в 8 глазах 2-й подгруппы основной группы (19 и 21 % соответственно) — разница статистически незначима. В группе контроля не выявлено случаев подвывиха хрусталика 1-й степени.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проблема профилактики подвывиха комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» становится всё более актуальной. Становится очевидным, что стандартное предоперационное обследование глаз при выявлении скрытой слабости цинновой связки неэффективно [1, 8, 9]. Ввиду этого необходимо выявлять новые предикторы, которые бы позволили в предоперационном периоде формировать группу риска слабости зонулярной поддержки у пациентов перед выполнением ФЭ возрастной катаракты.

Проведённое исследование показало, что у пациентов с возрастной катарактой на фоне системной соматической инволюционной патологии соединительной ткани имеются значительные особенности состояния цинновой поддержки. Они заключаются в высокой частоте скрытой слабости зонулярной поддержки, выявляемой преимущественно лишь интраоперационно, в сравнении с пациентами с возрастной катарактой без наличия соматической патологии соединительной ткани. Особенности состояния цинновой поддержки проявлялись на этапе предоперационной диагностики в асимметрии дистанции «отростки цилиарного тела — экватор хрусталика» в двух меридианах, а интраоперационно — наличием признаков подвывиха хрусталика 1-й степени, в то время как в группе контроля данные изменения отсутствовали.

Из этого следует, что необходимо обращать внимание на наличие у пациента с возрастной катарактой фоновой системной инволюционной патологии соединительной ткани. Это может быть фактором риска ослабления цинновой поддержки и спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» в различные сроки послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1. Между группами пациентов с возрастной катарактой с системной соматической инволюционной патологией соединительной ткани и без неё выявлена статистически значимая разница частоты встречаемости: ригидного зрачка (16 против 2 %, р = 0,006); асимметрии глубины передней камеры на парных глазах (13 % против её отсутствия); асимметрии дистанций «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» в двух противоположных меридианах (40 против 5 %, р < 0,01).

Частота интраоперационного выявления 1-й степени подвывиха хрусталика в 1-й и 2-й подгруппах основной группы составила 19 и 21 % глаз соответственно против полного его отсутствия в группе контроля

Выявленные особенности исходного состояния зонулярной поддержки хрусталика у пациентов с возрастной катарактой на фоне системной инволюционной патологии соединительной ткани имеют важное прогностическое значение для своевременного прогнозирования риска спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» и их следует учитывать при планировании ФЭ в оценке степени возможности обеспечения стабильного долговременного положения имплантируемой ИОЛ в капсульном мешке.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Прозрачность финансовой деятельности. Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов. Е.Л. Сорокин — концепция и дизайн исследования, утверждение рукописи для публикации; Я.В. Белоноженко — анализ данных, интерпретация результатов; С.В. Кривко — получение данных (непосредственное выполнение исследований), анализ данных; О.В. Данилов — получение данных (непосредственное выполнение исследований), анализ данных.

Об авторах

Евгений Леонидович Сорокин

Хабаровский филиал Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2028-1140
SPIN-код: 4516-1429
Scopus Author ID: 7006545279
ResearcherId: AAI-2986-2020

наук, профессор, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории

Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211; Хабаровск

Ярослав Владимирович Белоноженко

Хабаровский филиал Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4648-937X
SPIN-код: 9123-6319

канд. мед. наук

Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

Софья Владиславовна Кривко

Хабаровский филиал Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5492-3527
SPIN-код: 6262-4970
Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

Олег Владимирович Данилов

Хабаровский филиал Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6610-2419
SPIN-код: 9068-5429
Scopus Author ID: 57189018334
Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

Список литературы

Дополнительные файлы