Результаты лечения пациентов с прогрессирующей близорукостью методом криогенной склеропластики

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Известно, что прогрессирующая миопия является глобальной медико-социальной проблемой. При неблагоприятном течении значительно повышается риск развития серьёзных осложнений, приводящих к снижению зрительных функций, не поддающихся оптической и хирургической коррекции [1–3]. Анализ результатов 145 исследований с участием 2,1 млн человек прогнозирует к 2050 г. значительное увеличение распространённости миопии во всем мире и наличие близорукости высокой степени у 938 млн человек [4].

К настоящему времени известно множество теорий, объясняющих развитие и прогрессирование миопии [5, 6]. Наряду с оптическими нарушениями, неоспоримым является участие склерального фактора в патогенезе прогрессирующей близорукости. Согласно результатам биомеханических исследований Е.Н. Иомдиной, «…при прогрессировании миопии сокращается диапазон упругих деформаций склеры и даже при физиологических нагрузках происходит постепенное накопление её пластических деформаций, что в результате приводит к необратимому растяжению оболочек и к увеличению переднезадней оси глаза». По данным автора, в склере, преимущественно в области экватора и заднего полюса глаза, нарушается обмен коллагена в виде снижения содержания общего коллагена и повышения уровня его растворимых фракций, значительного снижения гликозаминогликанов, уровня поперечных внутри- и межмолекулярных связей, стабилизирующих соединительнотканные структуры склеры [7]. Очевидно, что растяжение переднезадней оси глаза и истончение наружной (склеральной) оболочки глаза не имеет адекватного ответа со стороны более высокодифференцированных оболочек (сосудистой и сетчатки). Они не способны к такому растяжению и отвечают дистрофическим процессом, в итоге снижая все зрительные функции глаза. Учитывая полиэтиологичность заболевания, лечение прогрессирующей миопии несомненно должно быть комплексным, включающим наряду с медикаментозными, функциональными (аппаратными, тренировочными) и оптическими методами лечения также и склероукрепляющие вмешательства, которые улучшают гемодинамику глаза, оказывают тканевое биостимулирующее действие с выработкой биологически активных веществ, активизируют синтез коллагена в склере, повышают её биомеханическую стабильность [8–11]. Склероукрепляющие операции способны затормозить процесс растяжения оболочек, замедлить темп прогрессирования, отсрочить или даже предотвратить развитие дистрофических осложнений [8, 12]. Существующее многообразие различных способов склероукрепляющих вмешательств [13–16] свидетельствует о поиске безопасных и эффективных методов стабилизации прогрессирования близорукости.

Цель исследования — анализ эффективности криогенной склеропластики у пациентов с прогрессирующий миопией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 184 ребенка с прогрессирующей миопией в возрасте от 7 до 16 лет (в среднем 11,72±3,76 года), прооперированных в Чебоксарском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Среди них было 84 мальчика (45,65 %) и 100 девочек (54,35 %). Срок наблюдения составил 2 года. Детям проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее офтальмометрию, рефрактометрию, визометрию с оценкой некорригированной и максимально корригированной остроты зрения до и после циклоплегии, оптическую биометрию с регистрацией значения переднезадней оси глаза (ПЗО) на биометре IOL Master 500 (Carl Zeiss, Германия), тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, осмотр периферии глазного дна с линзами Гольдмана или Ошера, измерение количества белка и клеток воспаления во влаге передней камеры на тиндалеметре FC-2000 (Kowa, Япония), а также исследование подвижности глазных яблок, определение характера зрения на аппарате «Форбис» и четырёхточечном цветотесте Белостоцкого–Фридмана.

В основную группу вошли 96 детей (167 глаз), прооперированных методом криогенной склеропластики [17, 18]; 88 детям (146 глаз) группы контроля выполнена стандартная склеропластика по Пивоварову. По предоперационным данным исследуемые группы были сопоставимы (характеристика групп представлена в табл. 1). На 44 глазах (у 14 % детей) предварительно была выполнена профилактическая лазеркоагуляция сетчатки по поводу периферической хориоретинальной дистрофии.

 

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп, М±m

Table 1. Study groups characteristic, М±m

Показатель	Основная группа	Группа контроля
Общее число детей (глаз)	96 (167)	88 (146)
Возраст, лет	11,91±2,78	11,66±2,46
Рефракция сфера, дптр	–5,85±2,22 [–4,5; –11,5]	–5,67±1,54 [–3,5; –10,75]
Рефракция цилиндр, дптр	–1,04±0,68	–0,96±0,49
ПЗО, мм	25,98±0,72 [24, 40; 27, 87]	25,83±0,86 [24, 01; 27, 95]
Некорригированная острота зрения (НКОЗ)	0,04±0,02	0,04±0,02
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ)	0,83±0,19	0,84±0,75

 

Согласно литературным данным, рост переднезадней оси глаза наблюдается и в глазах с эмметропией и считается нормальным. Градиент прироста ПЗО здоровых детей за 5 лет в младшей возрастной группы (7–8 лет) составил 0,58 мм, а в старшей (9–10 лет) — 0,44 мм. При развитии миопии этот показатель почти в 2,5 раза превысил значения детей с эмметропией (1,55±0,67 и 1,13±0,32 мм соответственно) [18]. Учитывая вышеизложенное, для корректной оценки изменений ПЗО и рефракции глаза, дети с учётом их возрастных нормативных значений были разделены на 2 возрастные подгруппы — до 9 лет и 9 лет и старше.

Суть криогенной склеропластики заключается в следующем:

1) создание операционного доступа в нижне-носовом и в верхне-височном квадрантах глазного яблока путём отсепаровки конъюнктивы и теноновой оболочки от склеры (рис. 1);

 

Рис. 1. Схема расположения разрезов конъюнктивы и теноновой оболочки (левый глаз). 1 — в нижне-носовом квадранте, 2 — в верхне-височном квадранте

Fig. 1. Scheme of the location of the incisions of the conjunctiva and tenon capsule (left eye). 1 – in the inferio-nasal quadrant, 2 – in the superio-temporal quadrant

 

2) склеропластический материал после 10 с экспозиции в жидком азоте вводится под прямые мышцы глаза под углом 45° (рис. 2, 3).

 

Рис. 2. Схема расположения трансплантатов в нижне-носовом квадранте (левый глаз). 1 — нижняя прямая мышца, 2 — медиальная прямая мышца

Fig. 2. Layout diagram transplants in the inferio-nasal quadrant (left eye). 1 – m. rectus inferior, 2 – m. rectus medialis

 

Рис. 3. Схема расположения трансплантатов в верхне-височном квадранте (левый глаз). 1 — латеральная прямая мышца, 2 — верхняя прямая мышца

Fig. 3. Layout diagram transplants in the superio-temporal quadrant (left eye). 1 – m. rectus lateralis, 2 – m. rectus superior

 

В нижне-носовом квадранте послойно разрезают конъюнктиву и тенонову оболочку перпендикулярно лимбу, отсепаровывают тенонову оболочку от подлежащей эписклеры с целью формирования кармана под нижней и медиальной прямыми мышцами. Трансплантат («Материал для склеропластики» ООО «НЭП МГ», Москва, ТУ 9398-001-29039336-2011) размерами 20 × 10 мм заводят под нижнюю прямую мышцу после предварительной экспозиции в растворе жидкого азота в течение 10 с. Через этот же разрез второй склеропластический материал после экспозиции в растворе жидкого азота заводят под медиальную прямую мышцу. При этом трансплантаты погружают за экватор под углом 45° к нижней и медиальной прямым мышцам. Второй разрез конъюнктивы производят в верхне-височном квадранте. Материал для склеропластики после экспозиции в растворе жидкого азота заводят под латеральную прямую мышцу, погружая за экватор под углом 45° к мышце. Через этот же разрез заводят следующий трансплантат за экватор, верхний конец его погружая под верхнюю прямую мышцу, а нижний конец ориентируют в косом направлении под углом 45° в сторону латеральной прямой мышцы, с таким расчётом, чтобы закрыть зону прикрепления верхней косой мышцы. На разрезы конъюнктивы накладывают погружные швы 8/0 (см. видео «Криогенная склеропластика», https://journals.eco-vector.com/ov/copyeditor/downloadFile/59309/131708).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Все оперативные вмешательства выполнены без осложнений, послеоперационный период протекал практически ареактивно, каких-либо побочных реакций на применяемый склеропластический материал не отмечено. В первые дни после операции у части детей наблюдались незначительная светобоязнь, умеренная болевая реакция при движении глазными яблоками. Выраженность данных проявлений в исследуемых группах была примерно одинаковой. У 2 пациентов основной группы (2 %) наблюдался небольшой хемоз конъюнктивы. Характер зрения у детей оставался бинокулярным, ограничений подвижности глазных яблок не отмечено. Тиндалеметрические показатели в исследуемых группах в послеоперационном периоде оставались в пределах нормы: средний показатель потока белка у пациентов основной группы составил 3,6±0,07 ф/мс, у пациентов контрольной группы — 3,4±1,6 ф/мс (норма до 5 ф/мс).

Основными показателями в контроле прогрессирования миопии можно считать величину ПЗО и объективную рефракцию [8]. Согласно полученным в ходе двухлетнего наблюдения данным, у детей 1-й подгруппы среднегодовая разница сфероэквивалента рефракции (∆СЭ_ср) составила –0,48±0,45 дптр в основной группе и –0,51±0,34 дптр в группе контроля. Во 2-й подгруппе изменение ∆СЭ_ср составило –0,35±0,31 дптр в основной и –0,69±0,61 дптр в группе контроля (табл. 2).

 

Таблица 2. Среднегодовая разница сфероэквивалента рефракции, дптр (∆СЭ_ср)

Table 2. Average annual difference in the spheroequivalent of refraction, D (∆SE_av)

Подгруппа	Срок наблюдения	Основная группа	Группа контроля
1	До операции	–4,84±1,4	–4,91±1,12
	1 год	–5,16±1,34	–5,47±1,13
	2 года	–5,60±1,35	–5,84±2,24
	∆СЭср	–0,48±0,45	–0,51±0,34
		р = 1,0
2	До операции	–6,25±1,96	–6,01±1,81
	1 год	–6,53±2,10	–6,61±1,83
	2 года	–6,78±1,99	–6,96±2,24
	∆СЭср	–0,35±0,31	–0,69±0,61
		р = 0,047

 

Средний годовой градиент ПЗО (∆ПЗО_ср) у детей 1-й подгруппы основной группы составил 0,15±0,11 мм, в группе контроля — 0,31±0,14 мм. Во 2-й подгруппе — 0,29±0,18 и 0,34±0,32 мм соответственно (табл. 3).

 

Таблица 3. Средний годовой градиент переднезадней оси (∆ПЗО_ср)

Table 3. Average annual gradient аxial length (∆AL_av)

Подгруппа	Срок наблюдения	Основная группа	Группа контроля	Дети с эмметропией
1	До операции	25,12±0,32	25,09±0,58	–
	1 год	25,23±0,65	25,47±0,35	–
	2 года	25,40±0,33	25,73±0,29	–
	∆ПЗОср	0,15±0,11	0,31±0,14	0,132±0,02*
	р = 0,016
2	До операции	25,96±0,66	25,84±1,55	–
	1 год	26,24±0,21	26,26±1,11	–
	2 года	26,55±0,72	26,59±0,29	–
	∆ПЗОср	0,29±0,18	0,34±0,32	0,076±0,07*
	р = 0,74

*Ситка М.М. Сравнительный анализ различных способов долгосрочной оптической коррекции прогрессирующей миопии у детей и подростков: дис. ... канд. мед. наук. М., 2018. 158 с.

 

По результатам нашего исследования меньшая среднегодовая разница сфероэквивалента рефракции (статистически значимая в подгруппе 9 лет и старше) и средний годовой градиент ПЗО (статистически значимый в подгруппе до 9 лет) зафиксированы в группе пациентов после криогенной склеропластики. Благодаря экспозиции трансплантата в растворе жидкого азота он держит форму и не деформируется в процессе погружения и размещения на поверхности склеры. Расположение под мышцами обеспечивает плотность контакта со склерой и фиксацию лоскутов. Локальная гипотермия после сосудистого спазма в последствии приводит к расширению сосудов с увеличением интенсивности местного кровотока, усиливает асептическое воспаление и иммунную реакцию в ответ на трансплантацию и хирургическое вмешательство. Все изложенное способствует более прочному сращению трансплантата со склерой и в итоге определяет биомеханическую устойчивость комплекса «склера–трансплантат».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, разработанная технология криогенной склеропластики хирургического лечения при прогрессирующей близорукости имеет два, вместо традиционных четырёх, операционных доступа — в нижне-носовом и верхне-височном отделах глазного яблока. Склеропластический материал фиксируется под прямыми мышцами глаза, охватывает все четыре квадранта глазного яблока, равномерно прилегая к склере. При сроке наблюдения 24 мес. получен стабилизирующий эффект.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Н.П. Паштаев — концепция и дизайн исследования, научное и методическое редактирование, хирургическое лечение, окончательное одобрение варианта статьи для опубликования; И.Н. Григорьева — сбор и обработка материала, диагностическое исследование, написание текста, обзор литературы.

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Николай Петрович Паштаев

Чебоксарский филиал Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: pashtaevnp@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2324-8044
SPIN-код: 9629-3161

д-р мед. наук, профессор

Россия, 428028, Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10; Чебоксары

Ирина Николаевна Григорьева

Чебоксарский филиал Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: grigir09@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1107-9810
SPIN-код: 4635-3437

врач-офтальмолог

Россия, 428028, Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10

Список литературы

Дополнительные файлы