低温巩膜加固术治疗进行性近视的疗效

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前言

众所周知，进行性近视是一个全球性的医疗和社会问题。病情较差的会大大增加严重并发症的风险，导致视觉功能下降，无法通过光学或手术矫正[1-3]。根据210万人参与的145项研究的分析预测，到2050年，全世界的近视率将大幅度上升，有9.38亿人患有高度近视[4]。

到目前为止，有许多理论可以解释近视的发生和发展[5.6]。伴随着屈光不正，巩膜因素在进行性近视发病机制中是不可否认的。根据E.N.Iomdina的生物力学研究结果，«...在不断发展的近视中，巩膜的弹性变形范围缩短，即使在生理负荷下，其塑性变形也会逐渐累积，从而导致巩膜不可逆的拉伸和眼球前后轴的增加»。根据作者的研究，巩膜中的胶原蛋白代谢受到干扰，主要是在眼睛的赤道和后极区域，表现为总的胶原蛋白含量减少，其可溶性部分的水平增加，糖胺聚糖、稳定巩膜结缔组织结构的横向分子内和分子间键的水平明显减少[7]。显而易见，眼球前后轴的拉伸和外膜（巩膜）的变薄对高度分化的膜（血管和视网膜）没有充分的反应。血管膜和视网膜无法像巩膜一样拉伸，因此出现营养不良，最终导致所有视觉功能降低。鉴于该疾病的多种病因，进行性近视的治疗无疑是复杂的，除了药物、功能（设备、训练）和光学方法治疗外，还包括加强巩膜的措施，改善眼睛的血液动力学，组织生物刺激作用产生生物活性物质，激活巩膜中的胶原蛋白合成，增强其生物力学稳定性[8-11]。巩膜加固手术可以延缓外膜拉伸的过程，减缓进展速度，推迟甚至防止营养不良性并发症的发生[8，12]。现有的各种不同的巩膜加固方法[13-16]表明，要寻找安全有效的方法来稳定近视的发展。

该研究的目的是分析低温巩膜加固术对进行性近视患者的有效性。

材料和方法

184名年龄在7至16岁的渐进性近视儿童（平均 年龄为11.72±3.76岁）在俄罗斯联邦卫生部以S.N.Fedorov命名的眼科显微外科研究中心分部进行了手术。其中84名男孩（占45.65%），100名女孩（占54.35%）。随访期为2年。孩子们均接受了全面的眼科检查，包括验光、屈光、睫状肌麻痹前后裸眼和最佳矫正视力测量，在生物测量仪 IOLMaster 500（德国卡尔-蔡司）上记录了前后眼轴（APA）的光学生物测量，眼压测量。裂隙灯显微镜检查，眼底镜检查，用Goldman或Osher镜片检查眼底周边，用悬浮体测量仪（日本Kowa公司，型号FC 2000）测量前房液的蛋白质和炎症细胞数量，还检查了眼球移动性，用Forbis仪器和Belostotsky-Friedman四点颜色测试判断视力特点。

观察组纳入96名儿童（167只眼睛），进行了低温巩膜加固术[17，18]；对照组的88名儿童（146只眼睛）接受了常规Pivovarov’s巩膜加固术。根据术前数据，研究的各组具有可比性（各组特点见表1）。44只眼睛（14%的儿童）进行了预防性视网膜激光光凝治疗周边脉络膜营养不良。

 

表格 1. 研究组的特征, M±m

Table 1. Study groups characteristic, М ± m

参数	观察组	对照组
儿童总数(眼睛)	96 (167)	88 (146)
年龄，年	11,91 ± 2,78	11,66 ± 2,46
球面折射，D	–5,85 ± 2,22 [–4,5; –11,5]	–5,67 ± 1,54 [–3,5; –10,75]
反射圆柱面，D	–1,04 ± 0,68	–0,96 ± 0,49
APA,mm	25,98 ± 0,72 [24, 40; 27, 87]	25,83 ± 0,86 [24, 01; 27, 95]
裸眼视力（UCVA）	0,04 ± 0,02	0,04 ± 0,02
最佳矫正视力（BCVA）	0,83 ± 0,19	0,84 ± 0,75

 

根据文献资料，眼前后轴的增长也可能出现在正视眼中，且认为是正常的。5岁以上健康儿童的APA梯度增量在较小年龄组（7-8岁）为0.58毫米，在较大年龄组（9-10岁）为0.44毫米。随着近视的发展，这一参数几乎是正视眼儿童的2.5倍（分别 为1.55±0.67和1.13±0.32毫米）[18]。考虑到上述情况，为了正确评估APA和屈光度的变化，考虑到与年龄有关的正常值，将儿童分为两个年龄组—9岁以下和9岁以上。

低温巩膜加固术的重点如下。

1）经结膜和Tenon’s囊分离，在眼球的鼻下和颞上象限创建手术入口（见图1）。

 

图1.结膜和Tenon’s囊切口的位置示意图（左眼）。1—在鼻下象限，2—在颞上象限

Fig. 1. Scheme of the location of the incisions of the conjunctiva and tenon capsule (left eye). 1 – in the inferio-nasal quadrant, 2 – in the superio-temporal quadrant

 

2）在液氮中浸泡10秒后，将巩膜材料以45°的角度放入眼直肌下（见图2，3）。

 

图2.移植物在鼻下象限的位置示意图（左眼）。1—下直肌，2—内直肌

Fig. 2. Layout diagram transplants in the inferio-nasal quadrant (left eye). 1 – m. rectus inferior, 2 – m. rectus medialis

图3.移植物在颞上象限的位置示意图（左眼）。1—外直肌，2—上直肌

Fig. 3. Layout diagram transplants in the superio-temporal quadrant (left eye). 1 – m. rectus lateralis, 2 – m. rectus superior

 

在鼻下象限，结膜和Tenon’s囊垂直角膜缘分层切开，将Tenon’s囊与巩膜外层分离，在下直肌和内直肌下形成一个囊。将尺寸为20×10毫米的移植体（«巩膜加固材料»LLC NEP MG，莫斯科，TU 9398-001-29039336-2011）在液氮溶液中初步浸泡10秒钟后，植入下直肌下。经同一切口，在液氮溶液中浸泡后，将第二个巩膜加固材料植入内直肌下。移植物植入赤道后面，与下直肌和内直肌 成45°角。第二个结膜切口在颞上象限。在液氮溶液中暴露后的巩膜加固材料被放置在侧直肌下，以45°角植入赤道后面。经同一切口，将下一个移植物植入到赤道后面，其上端位于上直肌下，下端在斜向方向与外直肌成45°角，使其覆盖上斜肌附着区。结膜切口用8/0埋没缝合（见视频«低温巩膜加固术»。https://journals.eco-vector.com/ov/copyeditor/downloadFile/59309/131708）

结果和讨论

所有的手术没有出现并发症，术后几乎没有活动，也没有发现应用巩膜加固材料的任何不良反应。在手术后的前几天，部分儿童有轻微的畏光现象，在移动眼球时有中等程度的疼痛反应。研究组中临床表现程度大致相同。观察组的两名患者（2%）有轻微的结膜水肿。儿童的视力仍然是双侧的，未观察到眼球活动限制。研究组在术后的悬浮体测量仪参数保持在正常范围内：观察组患者的平均蛋白流量指数为3.6±0.07 f/ms，对照组患者为3.4±1.6 f/ms（正常范围为5 f/ms）。

控制近视发展的主要指标可以认为是APA和客观屈光度[8]。根据两年随访期间获得的数据，在第一亚组的儿童中，观察组的折射球面等效年均差（∆SEm）为-0.48±0.45D，对照组的为-0.51±0.34D。在第二亚组中，观察组的∆SEm变化为-0.35±0.31D，对照组的为-0.69±0.61D（见表2）。

 

表格 2. 折射球面等效的年均差，D（∆SEm）

Table 2. Average annual difference in the spheroequivalent of refraction, D (∆SE_av)

亚组	观察期	观察组	对照组
1	术前	–4,84 ± 1,4	–4,91 ± 1,12
	1年	–5,16 ± 1,34	–5,47 ± 1,13
	2年	–5,60 ± 1,35	–5,84 ± 2,24
	∆SEm	–0,48 ± 0,45	–0,51 ± 0,34
		р = 1,0
2	术前	–6,25 ± 1,96	–6,01 ± 1,81
	1年	–6,53 ± 2,10	–6,61 ± 1,83
	2年	–6,78 ± 1,99	–6,96 ± 2,24
	∆SEm	–0,35 ± 0,31	–0,69 ± 0,61
		р = 0,047

 

观察组第一亚组的儿童APA的平均年梯度（∆APAm）为0.15±0.11毫米，对照组为0.31±0.14毫米。 在第二亚组中，分别为0.29±0.18和0.34±0.32毫米（见表3）。

 

表格 3. 前后轴的平均年梯度（∆APAm）

Table 3. Average annual gradient аxial length (∆AL_av)

亚组	观察期	观察组	对照组	正视眼儿童
1	术前	25,12 ± 0,32	25,09 ± 0,58	–
	1年	25,23 ± 0,65	25,47 ± 0,35	–
	2年	25,40 ± 0,33	25,73 ± 0,29	–
	∆APAm	0,15 ± 0,11	0,31 ± 0,14	0,132 ± 0,02*
	р = 0,016
2	术前	25,96 ± 0,66	25,84 ± 1,55	–
	1年	26,24 ± 0,21	26,26 ± 1,11	–
	2年	26,55 ± 0,72	26,59 ± 0,29	–
	∆APAm	0,29 ± 0,18	0,34 ± 0,32	0,076 ± 0,07*
	р = 0,74

*Sitka M.M.不同方法对儿童和青少年进行性近视长期光学矫正的比较分析：博士，医学科学的候选人。Moscow, 2018.158 p.

 

根据我们的研究结果，做完低温巩膜加固术的患者组中，折射球面等效年均差（在9岁及以上的亚组中具有统计学意义）和APA的平均年梯 度（在9岁以下的亚组中具有统计学意义）都比较小。由于移植体在液氮溶液中的浸泡，在移植过程中仍保持其形状，不会发生变形。放在肌肉下可以确保与巩膜的紧密接触和固定。血管痉挛后的局部低温随后导致血管扩张，局部血流强度增加，增加无菌性炎症和对移植及手术的免疫反应。所有这些都有助于加强移植体与巩膜的融合，最终确定巩膜-移植体复合体的生物力学稳定性。

结论

因此，已开发的低温巩膜加固术在治疗进行性近视的手术入口有两个，而不是传统的四个—在眼球的鼻下区和颞上区。巩膜加固材料固定在眼直肌下，覆盖眼球的四个象限，均匀地附着在巩膜上。在24个月的随访期，获得了稳定的效果。

附加信息

作者的贡献。N.P. Pashtaev—研究概念和设计，内容编辑，手术治疗，最终批准文章版本出版；I.N. Grigorieva—材料收集和整理，诊断研究，文本写作，文献综述。

稿费来源。未标明.

利益冲突。作者声明与发表论著相关的明显和潜在的没有利益冲突。

作者简介

Nikolay Pashtaev

S.N. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution, the Cheboksary Branch; I.N. Ulyanov Chuvash State University

编辑信件的主要联系方式.
Email: pashtaevnp@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2324-8044
SPIN 代码: 9629-3161

Dr. Sci. (Med.), professor

俄罗斯联邦, 10, Traktorostroiteley str., Cheboksary, 428028; Cheboksary

Irina Grigorieva

S.N. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution, the Cheboksary Branch

Email: grigir09@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1107-9810
SPIN 代码: 4635-3437

ophthalmologist

俄罗斯联邦, 10, Traktorostroiteley str., Cheboksary, 428028

参考

补充文件