Имплантация дренажа Ahmed при вторичной «силиконовой» глаукоме. Особенности послеоперационного течения

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Вторичная глаукома — достаточно частое осложнение витреоретинальной хирургии (ВРХ), несмотря на высокую технологичность методов лечения. Понимание этиологии и патогенеза повышения внутриглазного давления (ВГД) после ВРХ имеет решающее значение при выборе метода лечения вторичной глаукомы.

Развитие в области ВРХ привело к значительному снижению количества интра- и послеоперационных осложнений, однако достаточно часто сопровождается повышением ВГД и развитием вторичной глаукомы. По данным литературы, повышение ВГД может наблюдаться после всех видов ВРХ, включая склеральное пломбирование, витрэктомию, тампонаду силиконовым маслом (СМ) или газовоздушной смесью, а также после интравитреальных инъекций глюкокортикостероидов и ингибиторов факторов роста эндотелия сосудов [1]. Повышение ВГД является вторым по частоте осложнением после ВРХ с тампонадой СМ после катаракты, с частотой встречаемости 2,2–56 % по данным разных авторов [2].

Основной патогенетический механизм возникновения вторичной глаукомы при тампонаде СМ заключается в его эмульгировании, мельчайшие пузырьки СМ проникают во все структуры глаза, в частности в трабекулу, что приводит к функциональным нарушениям дренажного аппарата глаза и повышению ВГД [3, 4]. Частота эмульгирования СМ напрямую зависит от длительности его пребывания в витреальной полости. При сроках тампонады 1–3 мес. риск эмульгирования СМ минимальный. В случае удаления СМ до 2 мес. после операции отмечено повышение ВГД в 29 % случаев, до 6 мес. — до 33 %, а в более позднем периоде — до 64 % случаев [4–6]. При необходимости пролонгирования срока тампонады, по данным литературы, желательно проведение ревизии витреальной полости с повторным введением СМ [5, 6].

Медикаментозное лечение «силиконовой» глаукомы не всегда эффективно и в ряде случаев требуется применение хирургических методов. Наибольшую эффективность при данном виде вторичной глаукомы показала имплантация дренажных устройств. За рубежом наиболее часто применяют дренажи: Ahmed, Molteno, Paul, Baerveldt и др. В России чаще всего имплантируют клапан Ahmed. По литературным данным, при вторичной глаукоме, вызванной эмульгированием СМ, частота стойкой нормализации ВГД после имплантации дренажных устройств достигает 50–76 % случаев [7–11].

Цель исследования — оценить эффективность имплантации клапанного дренажа Ahmed при вторичной глаукоме после ВРХ с тампонадой СМ и после его удаления.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 42 пациента (42 глаза) со вторичной глаукомой после ВРХ по поводу регматогенной отслойки сетчатки с тампонадой СМ, которые были разделены на две группы: группа 1 — 27 пациентов (27 глаз) с авитрией после удаления СМ, группа 2 — 15 пациентов (15 глаз) с тампонадой СМ, которым по различным причинам не показано его удаление. На момент осмотра по данным диагностики у всех пациентов была выявлена декомпенсация ВГД на максимальном гипотензивном режиме 32,5 ± 2,9 мм рт. ст., острота зрения варьировала от счёта пальцев у лица до 0,5.

При проведении биомикроскопии у всех пациентов в различной степени выявлено наличие капель СМ под конъюнктивой, во влаге передней камеры, оседание капель на эндотелии роговицы, поверхности радужки и интраокулярной линзы (рис. 1).

 

Рис. 1. Биомикроскопия: капли эмульгированного силиконового масла под конъюнктивой

Fig. 1. Biomicroscopy: drops of emulsified silicone oil under the conjunctiva

 

По данным гониоскопии визуализировались капли эмульгированного СМ на структурах угла передней камеры (рис. 2).

 

Рис. 2. Гониоскопия: капли эмульгированного силиконового масла на структурах угла передней камеры

Fig. 2. Gonioscopy: drops of emulsified silicone oil on the structures of the anterior chamber angle

 

По данным В-сканирования и ультразвуковой биомикроскопии было выявлено оседание капель эмульгированного СМ на структурах глазного яблока (рис. 3).

 

Рис. 3. В-сканирование: множественные капли эмульгированного силиконового масла в витреальной полости (a). Ультразвуковая биомикроскопия: отложение капель силиконового масла на эндотелии роговицы, поверхности радужки, капсуле и связках хрусталика; стрелками указаны пузырьки силикона (b)

Fig. 3. B-scan: Multiple drops of emulsified silicone oil in the vitreal cavity (a). Ultrasound biomicroscopy: deposition of silicone oil droplets on the corneal endothelium, iris surface, capsule and zonules; silicone bubbles are indicated by arrows (b)

 

Всем пациентам была проведена имплантация клапана Ahmed по следующей методике: первым этапом выполняли ретробульбарную анестезию. В верхневисочном квадранте производили разрез конъюнктивы размером 5–6 мм вдоль лимба. Клапанный дренаж активировали 0,9 % раствором натрия хлорида, после чего подшивали к склере на расстоянии 8–10 мм от лимба двумя узловыми швами, далее выкраивали лоскут на 1/3 толщины склеры основанием к лимбу размерами 6 × 4 мм. Далее под склеральным лоскутом иглой 23 G формировали тоннель в переднюю камеру параллельно радужке, заполняя её когезивным вискоэластиком. Силиконовую трубку укорачивали и имплантировали в камеру на 2–3 мм. На поверхностный склеральный лоскут накладывали 3–4 узловых шва, после чего герметизировали конъюнктиву. Операцию завершали инъекцией антибиотика и глюкокортикостероида под конъюнктиву.

Срок наблюдения составил от 3 до 12 мес. Контрольные осмотры проводили на 1, 3, 7-е сутки, через 1, 6 и 12 мес. после хирургического лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Во всех случаях антиглаукомные операции с имплантацией клапана Ahmed прошли без осложнений. Уровень ВГД (пневмотонометрия) на первый день после хирургического вмешательства у пациентов с авитрией после удаления СМ в среднем составил 9,3 ± 1,5 мм рт. ст., в группе с сохранной тампонадой СМ — 10,2 ± 1,8 мм рт. ст. (табл. 1).

 

Таблица 1. Уровень внутриглазного давления у пациентов после имплантации клапанного дренажа Ahmed в сроки наблюдения 1, 6, 12 мес.

Table 1. The level of intraocular pressure in patients after implantation of Ahmed glaucoma valve during follow-up at 1, 6, 12 months

Срок наблюдения	Группа 1 (n = 27)	Группа 2 (n = 15)
Через 1 мес.	14,3 ± 1,5 мм рт. ст.	15 ± 1,8 мм рт. ст.
Через 6 мес.	15,9 ± 1,6 мм рт. ст. (33 % на гипотензивных каплях)	16,3 ± 1,7 мм рт. ст. (33,3 % на гипотензивных каплях)
Через 12 мес.	18,1 ± 1,3 мм рт. ст (62 % на гипотензивных каплях)	18,2 ± 1,1 мм рт. ст (67 % на гипотензивных каплях)

 

В раннем послеоперационном периоде в 3 случаях у пациентов группы 1 и в 1 случае у пациентов группы 2 на 1–2-е сутки визуализировалась гифема в виде взвеси во влаге передней камеры, которая самостоятельно купировалась на 4–5-е сутки. У 2 пациентов группы 1 в течение первых 5 сут наблюдалась гипотония с уровнем ВГД 4–6 мм рт. ст. У одного пациента первой группы выявлена периферическая щелевидная отслойка сосудистой оболочки, которая самостоятельно разрешилась на фоне консервативного лечения.

У пациентов группы 2 в связи с нахождением СМ в витреальной полости в раннем послеоперационном периоде при биомикроскопии наблюдалась мелкая передняя камера (табл. 2). При ведении пациентов данной группы в послеоперационном периоде в комплексе с назначением местной глюкокортикостероидной терапии, было выявлено улучшение эффекта от лечения при соблюдении рекомендации «правильного» положения пациента в постели: пациентам с тампонадой «лёгким» СМ было рекомендовано положение лёжа на животе, с «тяжёлым» силиконом — лёжа на спине. Данное осложнение купировалось во всех случаях в течение 2–5 дней (рис. 4).

 

Рис. 4. Оптическая когерентная томография переднего отрезка правого глаза в первые сутки после операции (a) и третьи сутки после операции (b)

Fig. 4. Optical coherence tomography of the anterior segment of the right eye 1 day after surgery (a) and 3 days after surgery (b)

 

Таблица 2. Послеоперационные осложнения

Table 2. Postoperative complications

Осложнение	Группа 1 (n = 27)	Группа 2 (n = 15)
Мелкая передняя камера	0	6 (40 %)
Отслойка сосудистой оболочки	1 (3,7 %)	0
Гифема	3 (11 %)	2 (13 %)
Протрузия трубки / тела клапанного дренажа	1 (3,7 %)	0
Инкапсуляция клапана	7 (26 %)	5 (33,3 %)

 

Через 1 мес. после операции во всех случаях ВГД было в пределах нормы (табл. 1). При биомикроскопии трубка дренажа занимала правильное положение, глубина передней камеры соответствовала дооперационной (рис. 5).

 

Рис. 5. Фотография переднего отрезка глаза. Трубка дренажа в правильном положении, визуализируются отложения силиконового масла под конъюнктивой (стрелкой указана трубка дренажа)

Fig. 5. Anterior segment photography. The drainage tube is in the correct position, silicone oil deposits are visible under the conjunctiva (the arrow indicates the drainage tube)

 

Через 6 мес. наблюдения в группе 1 в 9 случаях потребовалось назначение гипотензивного препарата, снижающего продукцию водянистой влаги, в группе 2 назначение гипотензивной терапии потребовалось 5 пациентам. Через 12 мес. уровень ВГД повысился в обеих группах (табл. 1).

В позднем послеоперационном периоде после имплантации клапанного дренажа в 1 случае наблюдалась протрузия трубки дренажа (у пациентки в анамнезе миопия высокой степени, радиальная кератотомия, с сохранением длительной тампонады СМ после рецидива отслойки сетчатки), при выявлении которой проводилась ревизия зоны антиглаукоматозной операции с накрытием трубки собственными тканями (теноновой капсулой) и репозицией конъюнктивы.

Наиболее часто встречаемое осложнение в позднем послеоперационном периоде в обеих группах — образование соединительнотканной капсулы вокруг тела клапанного дренажа. При обнаружении данного осложнения на повторном приёме производили нидлинг иглой 27 G с введением в область тела дренажа 0,3 мл раствора дексаметазона под конъюнктиву. При необходимости процедуру проводили повторно и максимально выполняли трёхкратно, далее во всех случаях рецидива обнаружено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Выбор оперативного лечения вторичной глаукомы у пациентов после ВРХ зависит от множества различных факторов, таких как состояние глазной поверхности, состояние угла передней камеры, наличие и количество капель эмульгированного СМ в передней камере, уровень ВГД, острота зрения, а также наличие гипотензивных операций в анамнезе [12–14].

При выполнении традиционных конъюнктивальных операций у пациентов со вторичной «силиконовой» глаукомой не всегда удаётся достичь нормализации ВГД. Эмульгированное СМ прикрывает зону хирургического вмешательства и сначала механически нарушает отток внутриглазной жидкости через сформированные пути, а затем стимулирует фибропластические процессы [7–10]. Ещё одной проблемой является СМ, находящееся под конъюнктивой, которое вызывает хронический воспалительный процесс и также стимулирует рубцевание зоны операции [8, 10, 11, 15]. L.P. Cunha и соавт. [15] провели гистопатологическое исследование конъюнктивы с наличием в ней капель СМ и в 90 % случаев обнаружили признаки хронического воспалительного процесса даже при минимальном его количестве.

При проведении непроникающей хирургии или синустрабекулэктомии частым осложнением является рубцевание вновь созданных путей оттока, что сопровождается повышением ВГД и требует повторных вмешательств. В исследовании T. Inoue и соавт. [16] показатель успеха синустрабекулэктомии с интраоперационным введением митомицина-С составил 55,1 % через 1 год. Ещё одной альтернативой синустрабекулэктомии является имплантация шунта Ex-Press, эффективность которой, по нашим наблюдениям, представленным ранее [17–21], и данным зарубежных авторов [8, 22, 23], достигает 72 % случаев.

Имплантация дренажных устройств показала достаточно высокую эффективность при хирургическом лечении вторичной глаукомы после ВРХ. По данным литературы, авторы отмечают эффективность клапанного дренажа Ahmed от 62 до 80 % со сроком наблюдения от 12 до 24 мес. [7–10]. Выполнение антиглаукомной операции с дренажем Ahmed возможно как при тампонаде СМ, так и после его удаления. При анатомических изменениях структур переднего отрезка глаза возможна имплантация в заднюю камеру или витреальную полость (при условии авитрии).

Выбор зоны имплантации клапана Ahmed зачастую ограничен рубцовыми изменениями конъюнктивы после неоднократно предшествующих витреоретинальных вмешательств. Еще одна проблема кроется в миграции СМ под конъюнктиву, которое способствует хроническому воспалению и фиброзу, что требует длительного применения глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, а также вызывает формирование соединительнотканной капсулы вокруг тела дренажа [10, 24]. Осложнения имплантации клапанного дренажа после ВРХ с тампонадой СМ встречаются нередко и могут варьировать от лёгких, таких как послеоперационная гипертензия, гипотония (до 50 % пациентов [23]), гифема или воспалительный ответ, до более серьёзных — отслойка сосудистой оболочки, кератопатия вследствие контакта роговицы с трубкой дренажа, диплопия при имплантации в нижневисочный квадрант глазного яблока (два последних осложнения чаще других требуют реимплантации). В нашем исследовании в раннем послеоперационном периоде встречались такие осложнения, как гифема (в 11–13 % случаев), отслойка сосудистой оболочки (1 случай) и наиболее часто наблюдалась мелкая передняя камера (в 40 % случаев) в группе пациентов с тампонадой СМ без сопутствующей отслойки цилиарного тела. По нашему мнению, мелкая передняя камера является патогномоничным осложнением у пациентов с тампонадой СМ. После имплантации дренажа клапан сразу начинает работать и скидывать жидкость, на фоне чего СМ (обладающее большей плотностью, чем внутриглазная жидкость) может смещать иридохрусталиковую диафрагму вперёд (чаще при дефектах связок хрусталика и атрофических изменениях радужки) и требуется время для восстановления передней камеры.

В литературе также встречаются более грозные осложнения, такие как послеоперационный эндофтальмит (чаще у более молодых пациентов), кератопатия, отслойка сетчатки. В данном исследовании таких осложнений мы не наблюдали.

Одно из поздних послеоперационных осложнений — протрузия трубки или тела дренажа, повышающая риск возникновения эндофтальмита. В проведённом исследовании протрузия была выявлена только в 1 случае и успешно устранена после ревизии зоны операции с накрытием её теноновой капсулой и репозицией конъюнктивы.

При условии рубцовых изменений глазной поверхности после витрэктомии и/или предшествующей антиглаукомной операции также возможно выкраивание склерального лоскута, покрывающего как можно большую поверхность трубки дренажа или донорского материала с целью профилактики протрузии [9, 24–26].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение клапанного дренажа Ahmed является эффективным методом нормализации ВГД у пациентов со вторичной глаукомой после ВРХ с тампонадой СМ и с авитрией. Таким пациентам в послеоперационном периоде требуется длительное динамическое наблюдение с контролем ВГД и мониторингом состояния заднего отрезка глаза. Эффективность имплантации дренажных устройств зависит от большого количества факторов (места имплантации, количества предшествующих операций, наличия силикона в витреальной полости, количества пузырьков эмульгированного силикона и др.).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: А.В. Старостина — лечение пациента, обсуждение результатов лечения, осмотр пациентов в послеоперационном периоде, редактирование текста статьи; А.В. Сидорова, Г.В. Сороколетов — обсуждение результатов лечения, осмотр пациентов в послеоперационном периоде; А.А. Уянаева, К.С. Бурлаков — поиск и обработка литературы, обработка данных, написание текста статьи.

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи финансируются из бюджета ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных и фотографий.

Об авторах

Анна Владимировна Старостина

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»

Email: anna.mntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4496-0703
SPIN-код: 7106-2347

канд. мед. наук

Россия, 127486, Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а

Алла Валентиновна Сидорова

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»

Email: sidorova@mntk.ru
ORCID iD: 0000-0001-9384-6117
SPIN-код: 2571-9398

MD

Россия, 127486, Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а

Айла Азретовна Уянаева

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: aj.laaa@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-5367-986X
SPIN-код: 3082-7031

MD

Россия, 127486, Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а

Григорий Владимирович Сороколетов

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»

Email: sorokoletov@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-7436-4032
SPIN-код: 8663-5594

д-р мед. наук

Россия, 127486, Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а

Константин Сергеевич Бурлаков

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»

Email: konstantin.burlakow@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4383-0325
SPIN-код: 1634-1346

MD

Россия, 127486, Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а

Список литературы

Дополнительные файлы