Офтальмологические осложнения функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух

Полный текст

Введение

Последние десятилетия функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (ФЭХП; Functional endoscopic sinus surgery (FESS)) широко используется в качестве безопасного и эффективного метода лечения заболеваний полости носа и околоносовых пазух [1–3]. Целью FESS является восстановление нормальной вентиляции околоносовых пазух и создание свободного анатомического сообщения между ними и полостью носа, что создаёт благоприятные условия для их санации [4].

Тесная анатомическая связь между околоносовыми пазухами и орбитой с её содержимым создаёт опасность травмирования глазницы и развития серьёзных осложнений [5]. В целом риск повреждения орбиты и её структур зависит от опыта хирурга, степени тяжести заболевания, результатов предыдущих операций, особенностей анатомических структур [6, 7]. К вмешательствам, при которых структуры глазницы находятся в наибольшей опасности, относятся инфундибулотомия — для медиальной стенки орбиты, антростомия — для нижней стенки и особенно любые вмешательства на решётчатом лабиринте [8, 9]. В своей публикации 1929 г. H.P. Mosher написал: “intranasal ethmoidectomy had proven to be one of the easiest ways to kill a patient” (эндоназальная этмоидэктомия — один из самых простых способов убить пациента) [10]. С тех пор было достигнуто немало успехов, снижающих потенциальный риск развития осложнений [11, 12]. В середине 1990-х гг. появление шейвера-микродебридера, электрохирургического инструмента с вращающейся фрезой с постоянной вакуумной аспирацией, стало одним из самых важных изобретений в области хирургического лечения заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Однако J.A. Stankiewicz et al. [13] cообщили, что пациенты подвергаются наибольшему риску, когда шейвер-микродебридер легко аспирирует и отделяет надкостницу глазницы или твёрдую мозговую оболочку, в результате чего может произойти проникновение в орбиту или полость черепа. Любое повреждение бумажной пластинки и последующее воздействие на периорбитальную или орбитальную жировую клетчатку создаёт угрозу развития орбитальных осложнений. Если вмешательство не останавливается на этом этапе, наконечник инструмента может аспирировать и повредить окружающую ткань. В результате могут быть повреждены медиальная прямая мышца глаза и зрительный нерв [14].

По данным современной литературы, частота офтальмологических осложнений после FESS не превышает 1 % [15–17].

Во время эндоскопической хирургии орбита является местом возможных осложнений из-за следующих важных топографо-анатомических отношений:

• глазница — её латеральная стенка — часть решётчатой кости;
• бумажная пластинка (lamina papyracea), особенно в крайних возрастных группах, представляет собой настолько тонкое костное образование, что его легко повредить даже при незначительном воздействии;
• зрительный нерв лежит в медиальной плоскости ближе к боковой стенке задних клеток решётчатого лабиринта (клетки Onodi) и клиновидной пазухе;
• выше располагается решётчатая артерия, которая также находится под угрозой повреждения;
• возможно повреждение слёзного протока, который лежит кпереди от крючковидного отростка [9, 18–20].

В целом все офтальмологические осложнения могут быть классифицированы по значимости как:

• незначительные (класс I): травмы бумажной пластинки, периорбитальное кровоизлияние, орбитальная эмфизема, транзиторная диплопия, отёк век, липогранулёма;
• крупные (класс II): повреждения носослёзного канала;
• серьёзные (класс III): повреждение глазодвигательных мышц, постоянная диплопия, орбитальная гематома, повреждение зрительного нерва, субпериостальный абсцесс, орбитальный целлюлит, энофтальм [15].

Клинические проявления орбитальных травм могут варьировать от боли и диплопии до абсолютной слепоты [13, 21].

Цель работы: проанализировать частоту возникновения офтальмологических осложнений после функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух.

Материалы и методы

Был проведён ретроспективный анализ историй болезни 920 пациентов с хроническим полипозным риносинуситом (423 мужчины (45,97 %), 497 женщин (55,02 %)), находившихся на лечении в клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в период с 2012 по 2016 г. Возраст пациентов колебался от 17 до 86 лет, в среднем составляя 45 лет. Диагноз был установлен после обследования, которое включало в себя оториноларингологический и офтальмологический осмотры и выполнение конусно-лучевой (рис. 1, 2) или мультиспиральной компьютерной томографии. В исследуемую группу входили пациенты, которым выполнялись оперативные вмешательства на лобной, клиновидной, решётчатой пазухах. Все пациенты были прооперированы эндоскопическим эндоназальным доступом. Структура осложнений представлена в таблице 1.

 

Рис. 1. Компьютерная томограмма околоносовых пазух, хронический полипозный риносинусит

 

Рис. 2. Компьютерная томография околоносовых пазух: определяется затенение клеток решётчатого лабиринта и правой верхнечелюстной пазухи по типу отёка слизистой оболочки

 

Таблица 1. Частота офтальмологических осложнений при функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух

Table 1. Ophthalmic complication rate in FESS

Тип осложнений	Количество пациентов (абс.)	Процент
Незначительные: периорбитальное кровоизлияние; орбитальная эмфизема	6 1	0,65 1,1
Крупные повреждение носослёзного канала	1	1,1
Серьёзные	0	0
Всего	8	0,87

 

Все операции были выполнены одним хирургом под общей анестезией и включали в себя удаление полипов с помощью шейвера-микродебридера с последующим вскрытием верхнечелюстной, лобной, клиновидной пазух, клеток решётчатого лабиринта. Гемостаз осуществлялся передней тампонадой полости носа. Объём хирургического вмешательства представлен в таблице 2.

 

Таблица 2. Объём операций в анализируемой группе

Table 2. Extent of surgeries in the analyzed group

Операция	Число операций (абс.)	В процентах	Число осложнений (абс.)	В процентах
Этмоидэктомия	551	59,9	5	0,54
Сфеноэтмоидэктомия	219	23,8	1	0,11
Фронтоэтмоидэктомия	97	10,5	2	0,22
Фронтосфеноэтмоидэктомия	53	5,8	0	0
Всего	920	100	8	0,87

 

Результаты и обсуждения

Незначительные осложнения встречались в 7 случаях (0,76 %), крупные осложнения — в 1 случае (0,11 %). Серьёзных осложнений не было. Общий процент офтальмологических осложнений в анализируемой группе составил 0,87 %, что совпадает с данными литературы [15–17].

Незначительные осложнения были связаны, как правило, с повреждением бумажной пластинки при этмоидэктомии. Пациенты с офтальмологическими осложнениями в срочном порядке были консультированы офтальмологом. Применялось консервативное лечение, которое включало в себя назначение противоотёчной системной терапии и динамическое наблюдение. Кантотомия и кантолизис не выполнялись.

Единственный случай повреждения носослёзного протока был связан с удалением крючковидного отростка. В послеоперационном периоде восстановление проходимости слёзных путей осуществлялось выполнением лазерной дакриоцисториностомии эндоназальным доступом.

Серьёзные осложнения в нашем исследовании не встретились. По данным литературы, такие осложнения, как орбитальная гематома, повреждение зрительного нерва, повреждение глазодвигательных мышц, наиболее часто встречаются при этмоидэктомии, сфеноэтмоидэктомии, фронтоэтмоидэктомии, и их частота составляет около 0,1 % [9, 22]. Орбитальная гематома может развиться вследствие артериального или венозного кровотечения. Наиболее вероятным источником кровотечения является передняя решётчатая артерия, которая проходит вдоль крыши решётчатого лабиринта позади лобного кармана. Обычно эта артерия находится в пределах основания черепа, но в некоторых случаях может выступать из него. При ранении артерия втягивается в орбиту, что приводит к быстрому кровоизлиянию в замкнутом пространстве и возникновению орбитальной гематомы. Это осложнение возникает с меньшей вероятностью с задней решётчатой артерией из-за меньшей доступности для инструментов. Ранние признаки орбитальной гематомы включают: резкое снижение остроты зрения, пресептальный отёк, кровоподтёк, экзофтальм и повышение внутриглазного давления. Это осложнение угрожает развитием слепоты вследствие компрессии зрительного нерва в ретробульбарном пространстве и требует незамедлительного лечения [15, 16, 19]. Прямое повреждение зрительного нерва встречается также достаточно редко и в основном связано с механическим травмированием нерва шейвером-микродебридером [23]. Повреждение глазодвигательных мышц может произойти, если имеется существующее или интраоперационное нарушение целостности бумажной пластинки, и оно может привести к развитию диплопии вследствие ущемления мышц костными фрагментами, их прямого повреждения, а также вторичного повреждения при травмировании нерва [24, 25].

Для профилактики интраоперационных осложнений рекомендуется:

• выявлять контур на дооперационном этапе, наличие подглазничных или надглазничных структур, их толщину по данным КТ;
• так как передняя решётчатая артерия является критичной структурой, определение местоположения которой позволяет избежать интраоперационного кровотечения, КТ-изображение, показывающее костное выпячивание в месте соединения медиальной прямой и верхней косой мышц, является полезным ориентиром для определения расположения этой артерии;
• идентификация сфеноэтмоидальных клеток (клеток Onodi) перед выполнением ФЭХП позволит предотвратить повреждение зрительного нерва и внутренней сонной артерии;
• зрительный нерв и сонная артерия образуют углубление в боковой стенке клиновидной пазухи. Оно может быть односторонним или двусторонним. Часть этих углублений имеет дегисценцию (щель в костном канале), которая подвергает зрительный нерв и сонную артерию опасности. Выполнение предоперационной томографии в аксиальной плоскости позволит избежать ятрогенных осложнений;
• общая анестезия и контролируемая гипотензия позволяют минимизировать интраоперационную кровопотерю;
• интраоперационно должны быть доступны топические деконгестанты, протромботические агенты и биполярный каутер;
• проводить оценку толщины периорбитальной жировой клетчатки и периорбиты, если целостность бумажной пластинки нарушена. Если надкостница глаза не пострадала и нет никаких признаков орбитальной травмы, хирургическое вмешательство может быть продолжено. Если надкостница глаза повреждена и орбитальная жировая клетчатка обнажена, должно быть выполнено измерение внутриглазного давления. Присутствие периорбитальной жировой клетчатки или надкостницы глазницы (периорбиты) в операционном поле может быть подтверждено путём осторожного баллотирования глаза и эндоскопического наблюдения;
• избегать слепой каутеризации для предотвращения повреждения глазодвигательных мышц и зрительного нерва. Биполярная каутеризация эффективна в ситуациях, когда кровотечение не связано с самой орбитой;
• держать глаза пациента открытыми во время эндоскопической хирургии. Если имеются какие-либо признаки набухания, кровоподтёка, афферентного зрачкового дефекта, операция должна быть немедленно остановлена;
• не использовать тампонаду полости носа над обнажённой вершиной орбиты для избежания давления на зрительный нерв.

Выводы

Офтальмологические осложнения эндоскопической хирургии околоносовых пазух встречаются достаточно редко, но могут быть потенциально опасны. Частота возникновения серьёзных осложнений не превышает 1 %. Для минимизации риска развития осложнений необходимо тщательное обследование пациента на дооперационном этапе. Опираясь на данные компьютерной томографии околоносовых пазух и в некоторых случаях магнитно-резонансной томографии, необходимо заранее учитывать возможные анатомические варианты строения околоносовых пазух и глазницы.

Об авторах

Сергей Анатольевич Карпищенко

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: karpishchenkos@mail.ru

профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Наталия Юрьевна Белдовская

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: beldovskay@mail.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург

Светлана Валерьевна Баранская

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: sv-v-b@yandex.ru

очный аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Артемий Алексеевич Карпов

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: artemiykarpov@mail.ru

врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы