COVID-19 как новый фактор риска развития острых сосудистых заболеваний зрительного нерва и сетчатки

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В ноябре 2019 г. в Китае были зарегистрированы первые случаи новой инфекции, протекающей в форме острого респираторного синдрома с развитием атипичной пневмонии. Впоследствии это заболевание получило название новой коронавирусной инфекции COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019). Болезнь вызывает новый вид коронавирусов SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2).

В связи с высокой контагиозностью и быстрым ростом числа заболевших во всем мире 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о начале пандемии COVID-19 [1]. Распространённость заболевания продолжает расти, за год, с марта 2020 г., число новых случаев COVID-19 увеличилось более чем в 200 раз и на март 2021 г. составляет более 116 млн человек, при этом число летальных исходов, ассоциированных с COVID-19, уже достигло 2,5 млн [1].

По современным представлениям COVID-19 — это вирусное респираторное заболевание, сопровождающееся вовлечением в процесс эндотелия сосудистой стенки (местный и/или системный «эндотелиит») и развитием связанного с этим гиперкоагуляционного синдрома [2]. Согласно российским методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 выделяют 4 степени тяжести заболевания: лёгкое, среднетяжёлое, тяжёлое и крайне тяжёлое течение. Степень тяжести COVID-19 определяется величиной температуры тела, частотой дыхательных движений, уровнем сатурации крови кислородом, характером изменений лёгочной ткани по данным компьютерной томографии, а также наличием осложнений. В группу повышенного риска входят пациенты с такими коморбидными состояниями, как сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), метаболический синдром, дислипидемия и др. [3]. Сопутствующая патология при COVID-19 связана со значимым увеличением смертности [4]. Так, летальность среди пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний, составляет 0,9 %, а при наличии некомпенсированных СД и гипертонической болезни достигает 7,3 и 6 % соответственно [5].

Основными причинами смерти при COVID-19 являются тромбоэмболические осложнения, дыхательная и полиорганная недостаточность [6].

Внедрение вируса SARS-CoV-2 в клетку человека происходит посредством рецепторов для ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (АПФ-2). Рецепторы АПФ-2 в большом количестве обнаруживаются в эндотелии сосудов, в связи с чем основными органами-мишенями при COVID-19 становятся хорошо васкуляризированные органы и ткани, в том числе головной мозг и глаз [7].

Изменения сетчатки у пациентов с коронавирусным заболеванием многими авторами расцениваются как проявления системного эндотелиита. Первые сообщения на тему «постковидной ретинопатии» появились в марте 2020 г. в журнале «Lancet». Авторы описали на глазном дне у 4 из 12 обследованных пациентов с COVID-19 ватообразные очаги и интраретинальные кровоизлияния [8]. Позже подобные изменения отмечались и другими офтальмологами, связывающими их появление с выраженным нарушением перфузии сетчатки [9–11]. Наиболее масштабным исследованием в этой области является SERPICO-19 (ScrEening the Retina in Patients wIth COVID-19), выявившее патологическую дилатацию вен у 27,7 % обследованных пациентов, перенесших COVID-19, у 7,4 % также были отмечены ватообразные очаги и у 9,3 % — интраретинальные кровоизлияния. Степень проявления изменений сетчатки коррелировала со степенью тяжести основного заболевания [12].

К COVID-ассоциированным состояниям также относят развитие парацентральной острой срединной макулопатии (paracentral acute middle maculopathy/acute maculopathy neuroretinopathy) [13], окклюзий ретинальных артерий и вен [14–17] и воспалительные заболевания сосудов сетчатки и зрительного нерва [18].

Вопрос о связи перечисленных состояний с COVID-19 остаётся дискутабельным.

При этом нельзя отрицать, что при COVID-19 к развитию данных глазных заболеваний имеются патогенетические предпосылки. Они могут быть связаны как с особенностями течения самой болезни, так и с нюансами лечения больных.

Важными условиями развития всех острых сосудистых заболеваний глаза являются: увеличение протромботического потенциала (как общего, так и местного) и снижение перфузионного давления (резкое кратковременное или умеренное, но длительное). И то, и другое можно наблюдать при новой коронавирусной инфекции. Рассмотрим их последовательно.

Вследствие подавления работы фермента АПФ-2 вирусом SARS-CoV-2 при COVID-19 в организме изменяется баланс в работе ферментов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в сторону основных эффектов ангиотензина II: вазоконстрикция, пролиферация, фиброз и поддержание воспаления [19]. Это, в свою очередь, увеличивает общее сосудистое сопротивление. Поражение эндотелия в форме «эндотелиита» при COVID-19 сопровождается системной микрососудистой дисфункцией. Нарушение вазомоторной регуляции приводит к вазоконстрикции, а нарушение барьерной функции эндотелия и субэндотелиальных структур приводит к появлению интерстициального отёка и запускает каскад воспалительных реакций. Увеличение синтеза факторов адгезии тромбоцитов и снижение уровня тканевого активатора плазминогена сопровождаются повышением прокоагуляционного потенциала и снижением тромборезистентности сосудов. В совокупности все указанные изменения создают условия для развития тромбоэмболических осложнений [20]. Сопутствующий этому процессу выраженный воспалительный компонент, развивающийся в ряде случаев в виде гиперреакции — цитокинового шторма, приводит к замыканию порочного круга и развитию системной эндотелиопатии и полиорганной недостаточности [21].

В настоящее время рассматривается несколько механизмов действия вируса SARS-CoV-2 на эндотелий. Основные версии включают прямое повреждающее вирусное воздействие, проявляющееся, как правило, в острый период заболевания, и нарушение иммунной регуляции с развитием аутоимунного воспаления, возникающего в позднем периоде болезни. Это объясняет большое количество тромбозов и васкулитов как в острой фазе вирусного заболевания, так и в период после выздоровления. Наиболее опасным в плане отсроченных осложнений считается период реконвалесценции (первые 40–50 сут) [14].

Если говорить о перфузионном давлении сосудов в целом, то оно зависит от разницы между артериальным и венозным давлением. Так, перфузионное давление в сосудах глаза и интраорбитальной части зрительного нерва зависит от разницы давления в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки и венозного давления, но с учетом внутриглазного. Падение давления в указанных артериях в первую очередь может произойти в результате спазма/стеноза или эмболии глазничной, внутренней и/или наружной сонной артерии. Повышение венозного давления в центральной вене сетчатки и орбитальных венах чаще всего связаны с их воспалением, нарушением оттока вследствие наружной компрессии или тромбоза кавернозного синуса. Усугубить эти процессы могут некоторые особенности лечения пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением коронавирусной инфекции [22]. Роль так называемого синдрома Вальсальвы, возникающего при проведении вентиляции лёгких в положении лёжа на животе, в настоящее время широко обсуждается как главная причина повышения венозного и глазного давления у пациентов с COVID-19 [23]. Немалую роль играет и нарушение газового состава крови [23].

В качестве демонстрации вышесказанного приводим клинический случай развития ишемической нейрооптикопатии у пациента, перенесшего COVID-19. Это первое описание ишемической нейрооптикопатии, ассоциированной с коронавирусной инфекцией.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент В., 61 год, находился на стационарном лечении в течение 25 сут с диагнозом «новая коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение, протекающая в форме внебольничной двухсторонней полисегментарной пневмонии, осложнённой дыхательной недостаточностью 2-й степени». Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, абдоминальное ожирение II степени, гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность II функционального класса.

В связи с увеличением объёма поражения лёгочной ткани по данным компьютерной томографии (КТ) и нарастанием явлений дыхательной недостаточности пациент с 10-х по 20-е сутки заболевания находился в реанимационном отделении, где ему проводилась неинвазивная вентиляция лёгких. В соответствии с методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 и в связи с высоким уровнем гликемии, больной был переведён на помповую инсулинотерапию, получил курс глюкокортикоидов и антикоагулянтов. Из особенностей течения заболевания следует отметить высокий уровень глюкозы в плазме крови (до 19,96 ммоль/л), гиперфибриногенемию и гиперхолестеринемию.

Пациент выписан в относительно удовлетворительном состоянии на 25-е сутки с рекомендациями продолжать приём комбинированной гипогликемической терапии, включающей пероральные гипогликемические препараты и инсулинотерапию.

Спустя 2,5 нед. утром после пробуждения пациент отметил снижение зрения и болезненные ощущения за правым глазом. Углублённый офтальмологический осмотр [визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, оптическая когерентная томография (ОКТ), В-сканирование] не показал объективных признаков, объясняющих данные симптомы. Острота зрения с коррекцией составляла 1,0 на обоих глазах. На глазном дне правого глаза определялась стушёванность границ диска зрительного нерва (ДЗН) с назальной стороны, и на обоих глазах отмечены изменения, характерные для непролиферативной диабетической ретинопатии, осложнённой на левом глазу формированием макро­аневризмы.

С целью уточнения диагноза пациенту была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, магнитно-резонансная ангиография (МРА), а также общий клинический и биохимический анализы крови.

При МРТ головного мозга признаков объёмных образований и очаговых изменений вещества головного мозга выявлено не было, при этом отмечалось расширение ретробульбарного сегмента правого зрительного нерва до 6,6 мм относительно левого зрительного нерва (6,3 мм). Изменения интенсивности сигнала от ткани зрительных нервов не отмечалось. МРА гемодинамически значимых стенозов, аневризм и сосудистых мальформаций не выявила.

Несмотря на получаемую комбинированную гипогликемическую терапию, подобранную в стационаре, уровень глюкозы оставался повышен до 10,83 ммоль/л, а уровень гликированного гемоглобина составлял 10,0 %. Сохранялась выявленная ранее гиперхолестеринемия (6,30 ммоль/л) и отмечено снижение скорости клубочковой фильтрации до 64 мл/мин. В клиническом анализе крови существенных отклонений от референсных значений не выявленно.

В последующие 5 сут зрение на правом глазу снизилось до движения руки у лица. Истинное внутриглазное давление составляло на правом глазу 15 мм рт. ст., на левом 16 мм рт. ст. Пороговая периметрия значимых патологических изменений на левом глазу не выявила, поле зрения правого глаза не определялось.

Из значимых изменений: появился относительный афферентный зрачковый дефект справа, ДЗН стал бледным, значительно увеличилось его выстояние за счёт отёка ткани зрительного нерва [максимальное проминирование над уровнем пигментного эпителия до 764 мкм (рис. 1)] и перипапиллярного отёка сетчатки. В связи с компрессией центральной вены сетчатки диаметр вен увеличился, появились их патологическая извитость и штрихообразное интраретинальное кровоизлияние по краю ДЗН (рис. 2, а). Офтальмоскопическая картина левого глаза не претерпела существенных изменений (рис. 2, b). Клиническая картина чётко соответствовала диагнозу передней ишемической нейрооптикопатии (ПИН), при этом жалобы на боль в глубине орбиты и увеличение диаметра интраорбитальной части зрительного нерва, не характерные для этого заболевания, требовали исключить ишемическое/воспалительное ретробульбарное поражение зрительного нерва.

 

Рис. 1. Данные оптической когерентной томографии диска зрительного нерва обоих глаз пациента, 5-е сутки после появления жалоб. Отмечено значимое увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки перипапиллярно на правом глазу, проминирование ткани зрительного нерва в стекловидное тело. Морфометрические показатели диска зрительного нерва левого глаза в пределах возрастной нормы

Fig. 1. OCT of both optic nerve heads, 5 days after first symptoms.There is a significant increase of the retinal nerve fiber layer’s thickness in the peripapillar area of the right eye, protruding of the optic nerve tissue into the vitreous. Morphometric indices of the optic nerve head of the left eye - within the expected range for age

 

Рис. 2. Фундус-фото глазного дна пациента на 5-е сутки после появления жалоб. Состояние глазного дна правого (а) и левого (b) глаз пациента. На обоих глазах наблюдаются проявления непролиферативной диабетической ретинопатии: интраретинальные кровоизлияния, единичные ватообразные и твёрдые экссудаты. На правом глазу — отёк и побледнение диска зрительного нерва с геморрагией. На левом глазу по ходу верхне-носовой сосудистой аркады единичная макроаневризма, окружённая твёрдыми экссудатами

Fig. 2. Fundus photo, 5 days after first symptoms. Right (а) and left (b) eye fundi status. In both eyes, there are signs of non-proliferative diabetic retinopathy: intraretinal hemorrhages, single cotton-wool spots and hard exudates. On the right eye, optic disc edema and paleness with a hemorrhage are present. On the left eye, along the upper nasal vascular arcade, there is a single macroaneurysm surrounded by hard exudates

 

С этой целью была выполнена мультиспиральная КТ орбит, подтвердившая утолщение зрительного нерва правого глаза в ретробульбарном сегменте до 6,7 мм (при норме 4,7–6,3 мм) без признаков его компрессии в канале зрительного нерва и отсутствие патологических изменений со стороны левого зрительного нерва. Объём ретробульбарной клетчатки с двух сторон был симметричен, деформаций костных стенок орбит отмечено не было.

Несмотря на достаточно быструю положительную динамику картины глазного дна и изменений морфометрических параметров зрительного нерва [по данным ОКТ выстояние диска зрительного нерва уменьшилось до 395 мкм (рис. 3)] на фоне глюкокортикоидной терапии, функционального ответа получено не было.

 

Рис. 3. Данные оптической когерентной томографии диска зрительного нерва обоих глаз пациента, осмотр в динамике через 6 мес. Нейроретинальный поясок и слой нервных волокон сетчатки парапапиллярно на правом глазу значимо истончены, отношения диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва увеличено до 0,7. Морфометрические показатели диска зрительного нерва левого глаза в пределах возрастной нормы, без динамических изменений в сравнении с первым обследованием

Fig. 3. OCT of both optic nerve heads, 6 months after the first examination. The neuroretinal rim thickness and that of the retinal nerve fiber layer in the parapapillar area of the right eye are significantly thinned, cup-to-disc ratio is increased up to 0.7. Morphometric indices of the optic nerve head of the left eye - within the expected range for age, without any dynamic changes when compared to the first examination

 

Через 6 мес. острота зрения правого глаза по-прежнему составляла движение руки у лица. Выявлялись признаки атрофии зрительного нерва с характерными изменениями в виде побледнения, истончения слоя нервных волокон сетчатки парапапиллярно (рис. 4, а).

 

Рис. 4. Фундус-фото глазного дна пациента через 6 мес. после первого осмотра. Состояние глазного дна правого (а) и левого (b) глаз пациента. На правом глазу отмечается частичный регресс ретинальных изменений, атрофические изменения диска зрительного нерва. Присутствует выраженный ангиосклероз, симптом «медной проволоки» на артериолах второго и третьего порядка. На левом глазу — регресс макроаневризмы, увеличение ретинальных кровоизлияний в заднем полюсе и по периферии снизу

Fig. 4. Fundus photo, 6 months after the first examination. Right (а) and left (b) eye fundi status. On the right eye, a partial regression of retinal changes, atrophic optic nerve head changes may be noted. Significant angiosclerosis, “copper wire” sign on the 2nd and 3rd range arterioles are present. On the left eye, there is a macroaneurism regression, more retinal hemorrhages in the posterior pole and in the lower periphery

 

Выявлено быстрое прогрессирование на поражённом глазу ангиосклероза сетчатки. В течение 6 мес. практически все артерии 2-го и 3-го порядка приобрели вид серебряной и медной проволоки с частичным сохранением кровотока. Следует отметить практически полное исчезновение проявлений диабетической ретинопатии на этом глазу.

Во время ОКТ-ангиографии, выполненной также через 6 мес., выявлено значительное снижение плотности капилляров сетчатки и снижение перфузии, как в парапапиллярной (рис. 5), так и в макулярной (рис. 6) зонах. Вторичная атрофия зрительного нерва — типичный исход ПИН. Нетипичным представляется расширение экскавации ДЗН, прогрессирующие атеросклеротические изменения и обратное развитие диабетической ретинопатии только на одном глазу. Объяснением этого является, возможно, ишемия правого глаза, произошедшая в результате предшествующей сосудистой катастрофы.

 

Рис. 5. Данные оптической когерентной томографии в режиме ангиографии диска зрительного нерва пациента через 6 мес. после первого осмотра. Показатели перфузии диска зрительного нерва правого (а) и левого (b) глаз. Средние значения плотности перфузии составили 32,9 и 40,5 % соответственно

Fig. 5. AngioOCT of the optic nerve head, 6 months after the first examination. Optic nerve head perfusion indices of the right (а) and left (b) eye. Mean values of perfusion density are 32.9 and 40.5 %, respectively

 

Рис. 6. Данные оптической когерентной томографии в ангиорежиме пациента через 6 мес. после первого осмотра. Показатели сосудистой плотности (мм/мм2) поверхностного сосудистого сплетения в макулярной зоне правого (а) и левого (b) глаз и показатели сосудистой плотности парапапиллярного сплетения правого (с) и левого (d) глаз. Отмечается снижение сосудистой плотности во всех участках измерения на стороне поражения

Fig. 6. AngioOCT of the patient, 6 months after the first examination. Vascular density indices (mm/mm²) of the superficial vascular plexus in the macular area of the right (а) and the left (b) eye, and vascular density indices of the parapapillary plexus of the right (c) and the left (d) eye. A decrease in vascular density in all measurement areas on the involved side is noted

 

На левом глазу за указанный период значимых изменений не произошло (рис. 4, b).

В связи с сохраняющимися гипергликемией (глюкоза плазмы 20,97 ммоль/л, гликированный гемоглобин 12,1 %), гиперхолестеринемией (холестерин 5,90 ммоль/л, триглицериды 5,73 ммоль/л) и появлением когнитивного расстройства пациент направлен на обследование и лечение к эндокринологу и неврологу. Учитывая высокий риск развития неоваскулярных осложнений на правом и быстрое прогрессирование диабетической ретинопатии на левом глазу, пациент остаётся под наблюдением с рекомендацией ежемесячных осмотров офтальмолога.

ОБСУЖДЕНИЕ

Приведённый клинический случай ишемической нейрооптикопатии, ассоциированной с COVID-19, интересен как с точки зрения диагностики, так и рассмотрения новых механизмов развития заболевания.

Основными местными факторами риска ПИН признаны анатомические особенности строения ДЗН (малые размеры и друзы) [24, 25]. Среди системных факторов риска также имеет значение ряд общих нарушений метаболизма и гемодинамики. Общепризнанными причинами, способствующими нарушению кровообращения в зрительном нерве, являются АГ и СД [26, 27]. С АГ связывают в первую очередь падение перфузионного давления в сосудах глаза при его резком снижении [28]. Этот механизм хорошо изучен и не вызывает сомнений. Роль СД в патогенезе ишемических нейрооптикопатий более сложная.

Метаанализ клинических исследований, посвящённых изучению влияния уровня гликемии на риск развития ПИН, показал высокую значимость этого показателя в развитии болезни. Вероятнее всего, это связано с воздействием повышенного уровня глюкозы в крови на многие биохимические процессы, что в конечном итоге приводит к оксидативному стрессу и цитотоксическому действию, влияющим на функцию эндотелиоцитов и перицитов, что ведёт к срыву ауторегуляции глазного кровотока [29].

Следует отметить, что как повышение, так и резкое снижение уровня гликемии приводит к появлению/прогрессированию диабетических изменений на глазном дне и увеличивает риск развития острых сосудистых катастроф. Об этом свидетельствуют выводы досрочно прерванного в связи с высокой летальностью пациентов, получавших интенсивную гипогликемическую терапию, исследования ACCORD.

Резкое снижение уровня глюкозы в крови, связанное с началом или подключением инсулинотерапии, у 10–20 % больных приводит к временному (3–6 мес.) усугублению диабетических изменений сетчатки. В условиях новой коронавирусной инфекции имеющееся у пациентов с СД нарушение баланса РААС [30] дополнительно усугубляется вызванной SARS-CoV-2 дисрегуляцией АПФ-2. Это может приводить к появлению или прогрессированию имевшейся ранее ишемии сетчатки и, возможно, увеличивать риск развития ишемии зрительного нерва [31]. Учитывая исходно высокий уровень гликемии у описанного пациента, нельзя исключить резкого снижения концентрации глюкозы в плазме после его перевода на инсулинотерапию в реанимационном отделении. В совокупности с тяжёлым течением COVID-19 это могло стать определяющим фактором прогрессирования диабетической ретинопатии.

Последние исследования показали, что в отличие от большинства вирусов SARS-CoV-2 и антитела к нему практически не определяются в спинномозговой жидкости. Нет достоверных данных о его проникновении через гематоэнцефалический барьер. Однако исключить прямое нейротропное действие вируса полностью нельзя. РНК SARS-CoV-2 посмертно выявлялся в нейронах сетчатки у пациентов, умерших от COVID-19 [32]. Транссинаптическое попадание вируса в центральную нервную систему (ЦНС) уже доказано для SARS-CoV-1, так же предполагалось для SARS-CoV-2 [33]. Высокая частота встречаемости аносмии у пациентов с COVID-19 говорит в пользу поражения вирусом обонятельной слизистой, через которую вирус способен попадать в нейроны ЦНС транссинаптически [34].

Еще одним из интересных, но мало изученных механизмов поражения нервной ткани и развития тромбоэмболии сосудов головного мозга является теория аутоиммунного воспаления, наблюдаемого у пациентов с COVID-19. При наличии неврологических нарушений у пациентов с COVID-19 в спинномозговой жидкости не обнаруживается лейкоцитоза, плеоцитоза и иных признаков, свидетельствующих о типичном течении воспалительного процесса. При этом у большинства больных выявляется значительное повышение уровня биохимических маркеров воспаления (неоптерина и бета-2-микроглобулина), свидетельствующих об активации иммунных клеток головного мозга. Кроме того, хорошо известна связь аутоиммунных демиелинизирующих заболеваний ЦНС с перенесенными накануне вирусными инфекциями, в том числе с COVID-19. Описаны два клинических случая двухстороннего поражения зрительных нервов, ассоциированного с появлением антител к гликопротеину миелина олигодендроцитов (myelin oligodendrocyte glycoprotein — MOG) у пациентов после перенесённого COVID-19 [35, 36].

Опубликованные на сегодняшний день данные позволяют предположить, что механизм поражения сетчатки и зрительного нерва при коронавирусной инфекции может быть более сложным, чем мы его представляем на сегодняшний день.

В описанном клиническом случае у пациента с СД и АГ, страдающего дислипидемией и ожирением, несмотря на отсутствие распространённых местных факторов риска, имелись основные предпосылки к развитию ПИН. Развившееся вирусное заболевание COVID-19 привело к декомпенсации хронических заболеваний, а реанимационные мероприятия могли способствовать нарушению гемодинамики и падению перфузионного давления в сосудах глаза и зрительного нерва. При этом нетипичная картина ПИН, возможно, объясняется сопутствующим аутоиммунным воспалительным процессом. Наличием воспаления объясняется и болезненность за глазным яблоком в остром периоде заболевания, и отёк интраорбитальной части зрительного нерва, и атрофия зрительного нерва с формированием экскавации, более характерная не для сосудистого, а для поствоспалительного поражения зрительного нерва.

Патогенез ПИН при COVID-19 многогранный и многофакторный. Гипоксемия, гипофибринолиз и гиперкоагуляция, нарушение регуляции сосудистого тонуса и системное воспаление могут приводить к появлению нетипичных симптомов ПИН и других сосудистых заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Такая сопутствующая патология, как АГ, СД, дислипидемия и др. также могут влиять на тяжесть и самой инфекции, и на течение патологии глаз.

Безусловно, механизмы поражения глаза при COVID-19 требуют дальнейшего изучения и осмысления. Поскольку не существует доказанного метода восстановления зрительных функций после ПИН, привлечение к работе в инфекционном отделении офтальмологов может дать новые знания и снизить риски развития осложнений со стороны сетчатки и зрительного нерва у пациентов со среднетяжёлой и тяжёлой формой коронавирусной инфекции.

Об авторах

Вадим Алексеевич Тургель

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: zanoza194@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3049-1974

аспирант

Россия, 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8

Владимир Александрович Антонов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: antonov@alborada.fi
ORCID iD: 0000-0002-5823-8367

аспирант

Россия, 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8

Светлана Николаевна Тульцева

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: tultceva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9423-6772
SPIN-код: 3911-0704

д-р мед. наук, профессор

Россия, 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8

Федор Евгеньевич Шадричев

Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр

Email: shadrichev_dr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7790-9242
SPIN-код: 4465-8381

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Нургуяна Николаевна Григорьева

Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр

Автор, ответственный за переписку.
Email: grinur@mail.ru
SPIN-код: 7299-4748

канд. мед. наук, врач

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы