Факторы риска развития макулярного отёка после витрэктомии у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, осложнённой пролиферативной витреоретинопатией

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

За последние десятилетия технология хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки значительно эволюционировала. В настоящий момент большинство хирургов предпочитают витрэктомию эписклеральному пломбированию как метод лечения отслоившейся сетчатки, особенно в случаях, осложнённых выраженной пролиферативной витреоретинопатией.

Однако, несмотря на, казалось бы, полное удаление стекловидного тела вместе с гиалоидной мембраной, сохраняется определённая доля осложнений послеоперационного периода, одним из который является макулярный отёк (МО) на фоне тампонады силиконовым маслом. По данным некоторых авторов, вероятность этого осложнения варьирует от 6 до 31 % в тех случаях, когда методом лечения отслойки сетчатки оказывалась витрэктомия [1–3]. Среди факторов риска данного осложнения авторы выделяют количество, размеры разрывов и их локализацию, а также степень распространённости пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [1, 3, 4].

В настоящее время патофизиологические аспекты возникновения МО после витрэктомии по поводу регматогенной отслойки сетчатки остаются не полностью изученными.

Цель — на основе ретроспективного анализа клинико-инструментальных данных у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, осложнённой пролиферативной витреоретинопатией, изучить предикторы развития МО и разработать математическую модель его прогнозирования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для изучения факторов риска возникновения МО были отобраны 64 пациента (64 глаза) с регматогенной отслойкой сетчатки (ОС), осложнённой ПВР степени СР 1–2-го типа, проведён ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных. Исследуемую когорту составили 32 пациента с наличием МО в послеоперационном периоде (основная группа) и 32 — с его отсутствием (контрольная группа). Возраст пациентов варьировал от 30 до 81 года, среди них — 28 женщин и 36 мужчин. Во всех случаях при первичном обращении отслойка сетчатки распространялась на макулярную зону.

Критерии исключения: сахарный диабет, афакия, увеит, посттравматические состояния, сочетание отслойки сетчатки с макулярным разрывом, наличие катаракты, возрастная макулярная дегенерация, повторные ревизии витреальной полости с ретампонадой.

Помимо стандартного офтальмологического обследования всем пациентам в послеоперационном периоде проводили В-сканирование, оптическую когерентную томографию с оценкой толщины и объёма макулярной области сетчатки на аппарате Spectralis (Heidelberg Engineering, Германия).

Хирургическое вмешательство всем пациентам выполнено под масочным наркозом в объёме тотальной витрэктомии с использованием инструментов 25-го калибра в сочетании с круговым вдавлением склеры, лазерной коагуляцией в зоне разрывов, тампонады силиконовым маслом 1300 сСт. Все операции были выполнены одним хирургом. Силиконовое масло удаляли через 2,5–3,5 мес.

В послеоперационном периоде применяли местную терапию в виде инстилляции антибиотика (моксифлоксацина 0,5 %) 4 раза в день в течение 7 дней, дексаметазона 0,1 % 4 раза в день — 14 дней и бромфенака 0,09 % — 2 раза в день до 1 мес.

Клинико-инструментальный мониторинг осуществляли в первые трое суток после операции, перед удалением силиконового масла, в течение 1 мес. после удаления силиконового масла, либо в другие сроки при появлении жалоб. Длительность наблюдения в послеоперационном периоде — от 6 до 18 мес.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли при помощи программ Microsoft Excel 2016, Statistica. Различия считались достоверно значимыми при p < 0,05. Для оценки вероятности развития отёка у каждого пациента на основании дооперационных и ряда послеоперационных показателей использовали метод бинарной логистической регрессии. С целью изучения предикторов возникновения МО были оценены следующие факторы: пол, возраст, время существования отслойки сетчатки, максимальная корригированная острота зрения до и после операции, длина переднезадней оси, наличие собственного хрусталика или интраокулярной линзы, внутриглазное давление (P_т), поле зрения по сумме 8 меридианов, распространённость ПВР по квадрантам, количество отслоённых квадрантов, максимальная высота отслойки сетчатки, преобладание отслойки сетчатки в верхних или нижних квадрантах, количество разрывов и их локализация.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех пациентов анатомический результат в виде полного прилегания сетчатки был достигнут после завершения однократной тампонады силиконовым маслом со средней продолжительностью 97,4±11,1 дня. Установлено, что средний срок выявления МО в основной группе составил 48,8±26,2 дня.

 

Таблица 1. Показатели исследуемых факторов и их значимость в группах пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки в дооперационном периоде

Table 1. Indicators of the studied factors and their significance in groups of patients with regmatogenous retinal detachment in the preoperative period

Фактор	Контрольная группа, M±m (n=32)	Основная группа M±m (n=32)	Значимость проверки гипотезы об однородности групп, р	Уровень значимости, полученный в рамках модели БЛР, р
Возраст, лет	58,12±13,26	60,52±11,25	0,57	>0,05
Пол	Ж — 15, М — 17	Ж — 13, М — 19	0,75
Длительность отслойки сетчатки, дни	52,53±57,57	62,04±53,66	0,34
Максимальная корригированная острота зрения	0,08±0,08	0,14±0,18	0,40
Длина переднезадней оси, мм	25,04±1,96	24,66±1,65	0,55
Глубина передней камеры	3,87±0,83	3,71±0,69	0,64
Внутриглазное давление (PТ), ммHg	14,18±3,91	15,39±3,66	0,81
Факичный глаз	15	14	0,82
Артифакичный глаз	17	18	0,82

Примечание. M±m — среднее значение и ошибка среднего; БЛР — бинарная логистическая регрессия.

 

Как видно из данных табл. 1 по предоперационным показателям основная и контрольная группы не имели статистически достоверных отличий и были сопоставимы.

Данные клинических факторов, характеризующих отслойку сетчатки у пациентов исследуемых групп, представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Характеристика отслойки сетчатки пациентов исследуемых групп в дооперационном периоде

Table 2. Characteristics of retinal detachment in patients of the studied groups in the preoperative period

Показатель	Контрольная группа, M±m (n=32)	Основная группа M±m (n=32)	Значимость проверки гипотезы об однородности групп, р	Уровень значимости, полученный в рамках модели БЛР, p
Количество отслоённых квадрантов	2,94±0,97	3,22±0,74	0,43	0,021
Максимальная высота отслойки сетчатки, мм	4,59±2,02	4,30±1,70	0,83	>0,05
Распространённость ПВР, квадранты	1,47±0,87	1,43±0,66	0,87	>0,05
Поле зрения по сумме 8 меридианов, град.	174,41±154,64	232,26±127,09	0,21	0,015
Преобладание отслойки сетчатки: верхние квадранты нижние квадранты	9 (28,13 %) 23 (71,87 %)	4 (12,50 %) 28 (87,50 %)	0,25 0,25	>0,05 >0,05
Локализация разрыва(ов): верхние квадранты нижние квадранты	21 (65,62 %) 11 (34,38 %)	26 (81,25 %) 6 (18,75 %)	0,27 0,27	>0,05 >0,05
Количество разрывов сетчатки: единичный 2 и более	32 (100 %) 0	22 (68,75 %) 10 (31,25 %)	0,014 0,014	>0,05 >0,05

Примечание. M±m — среднее значение и ошибка среднего; БЛР — бинарная логистическая регрессия, ПВР — пролиферативная витреоретинопатия.

 

Как свидетельствуют данные табл. 2, обнаружена значимая зависимость вероятности появления МО от количества разрывов сетчатки (р=0,014). Так, в контрольной группе наблюдали только единичные разрывы в 100 % случаев, в основной группе 10 пациентов (31,25 %) имели 2 или более разрывов.

Не выявлена зависимость от преимущественной локализации отслойки сетчатки (верхние или нижние квадранты), расположения периферических разрывов сетчатки (в верхних или нижних половинах), а также от количества отслоённых квадрантов, максимальной высоты отслойки сетчатки и распространённости ПВР по квадрантам (р > 0,05 во всех случаях).

Анализ функциональных результатов лечения пациентов с отслойкой сетчатки в исследуемых группах представлен в табл. 3.

 

Таблица 3. Функциональные результаты исследуемых групп в послеоперационном периоде

Table 3. Functional results of the studied groups in the postoperative period

Показатель	Контрольная группа, M±m (n=32)	Основная группа, M±m (n=32)	Достоверность послеоперационных показателей, p
Максимальная корригированная острота зрения	0,25±0,10	0,32±0,17	0,23
Поле зрения по сумме 8 меридианов, град	383,24±67,73	378,26±71,18	0,61

Примечание. M±m — среднее значение и ошибка среднего.

 

Из представленных данных табл. 3 видно, что показатели максимальной корригированной остроты зрения, несмотря на то что в основной группе она была выше, и поле зрения по сумме 8 меридианов после операции в обеих группах статистически достоверно не различались (p > 0,05) и значительно превышали таковые до операции (табл. 1, 2). Оценка уровня внутриглазного давления исследуемых групп (в контрольной группе — 15,12±2,89, в основной — 16,74±3,20 мм рт. ст.) в послеоперационном периоде различий не выявила, p=0,11.

 

Таблица 4. Морфометрические характеристики макулярной зоны исследуемых групп в послеоперационном периоде по данным оптической когерентной томографии

Table 4. Morphometric characteristics of the macular zone of the studied groups in the postoperative period according to optical coherence tomography

Параметры	Контрольная группа, M±m (n=32)	Основная группа, M±m (n=32)	Достоверность показателей, p
Центральная толщина сетчатки, мкм	237,35±29,72	346,78±71,73	<0,0001
Объём макулярной сетчатки, мм3	8,22±0,87	9,75±1,70	0,003

Примечание^. M±m — среднее значение и ошибка среднего^.

 

Результаты морфометрического исследования отражены в табл. 4.

Анализ максимальной высоты сетчатки в центре и объёма макулярной области по данным оптической когерентной томографии свидетельствуют, что группы значимо различаются как по объёму сетчатки в макулярной области, так и по высоте сетчатки в центре фовеолярной зоны (табл. 4).

Качественная оценка макулярной зоны основной группы показала наличие преимущественно диффузного отёка в 93,7 % случаев с наличием кистозных полостей (рис. 1).

 

Рис. 1. Оптическая когерентная томограмма макулярной зоны пациентки И., 64 года, через 47 дней после операции. Отмечается выраженный кистозный макулярный отёк

Fig. 1. Optical coherence tomogram of the macular area of patient I., 64 years old, 47 days after surgery. Significant cystoiod macular edema

 

В результате проведённого регрессионного анализа были выявлены значимые показатели — сумма 8 меридианов поля зрения до операции (р=0,015) и количество отслоённых квадрантов (р=0,021) (табл. 2).

Таким образом, была получена математическая модель прогнозирования вероятности макулярного отёка (ВМО):

ВМО=1 / (1 + 2,72^{–(–12,637 + 0,017·8М + 2,978·N)}),

где 8М — сумма 8 меридианов поля зрения до операции, N — количество отслоённых квадрантов.

Полученная математическая модель для оценки вероятности развития МО у пациента позволяет оценить тяжесть его состояния на основании данных, полученных до операции. Данная модель имеет чувствительность 84,6 %, специфичность — 81,8 %, точность теста — 83,3 %, что говорит о достаточной достоверности модели [5].

 

Рис. 2. ROC-кривая для предложенной модели

Fig. 2. ROC-curve for the proposed model

 

Для оценки прогностической ценности предложенной модели логистической регрессии был проведен ROC-анализ (от англ. Receiver Operator Characteristic). Качество прогноза определяется по площади под характеристической кривой, в нашем случае площадь под графиком составила 0,86 (рис. 2). При значениях от 0,8 до 0,9 качество модели определяется как очень хорошее [6].

ОБСУЖДЕНИЕ

Не вызывает сомнения, что развитие МО после успешной хирургии регматогенной отслойки сетчатки, как и при любой другой патологии, является негативным фактором для функционального результата. Многочисленные публикации показывают, что удаление ВПМ во время витрэктомии по поводу регматогенной отслойки сетчатки снижает вероятность формирования МО [1, 7–12]. Однако удаление ВМП становится достаточно травматичной процедурой для сетчатки, поскольку последняя является частью структуры мюллеровской клетки и может служить причиной снижения остроты зрения, появления метаморфопсий, а также снижения чувствительности в центральных отделах сетчатки по данным микропериметрии [13–16]. Это определяет целесообразность изучения вопроса о необходимости удаления ВПМ [3, 17].

В настоящий момент активно обсуждаются факторы риска развития МО и эпиретинальных мембран при эндовитреальном лечении отслоек сетчатки.

В своей работе H. Kunikata и K. Nishida [18] показали, что вовлечение макулы в отслойку сетчатки уже является таким фактором. Более того, в некоторых исследованиях было показано, что длительная отслойка сетчатки, в том числе и центральных отделов, повышает риск возникновения макулярного отёка [19, 13, 20]. Однако данные M.J. Blanco-Teijeiro и соавт. [21] показали обратную зависимость в группах с пилингом ВПМ и без него, время существования отслойки сетчатки являлось статистически незначимым фактором (р=0,141). Результаты нашего исследования демонстрируют отсутствие зависимости риска МО от времени существования отслойки сетчатки (р=0,34).

Другой значимый фактор риска формирования МО, по данным различных авторов, — количество периферических ретинальных разрывов [13, 20]. M.J. Blanco-Teijeiro и соавт. [21] показали, что наличие двух разрывов и более служит фактором риска МО и эпиретинальной мембраны. R.C. Katira и соавт. [17] в своей публикации объясняет механизм возникновения макулярного отёка и образования эпиретинальных мембран миграцией клеток пигментного эпителия и других клеток-предшественников из субретинального пространства через разрывы сетчатки. В данном исследовании также была выявлена зависимость риска возникновения МО от количества периферических разрывов (р=0,014), что, возможно, свидетельствует о более выраженной склонности к витреоретинальной пролиферации. Нельзя исключить, что наличие нескольких разрывов требует большего объёма лазерной коагуляции, что может определять более выраженную воспалительную реакцию и было подтверждено отдельными отечественными исследованиями [22].

При оценке влияния распространённости пролиферативной витреоретинопатии на риск развития МО не выявлено взаимосвязи (р=0,87). В своем исследовании I. Chatziralli и соавт. [23] установили, что наличие ПВР представляется значимым фактором риска появления МО по сравнению с группой без ПВР. Однако исследование не учитывало степень распространённости по квадрантам. Вместе с тем такой критерий, как «количество отслоённых квадрантов», косвенно является значимым фактором развития ПВР по данным других авторов [24–26].

Оценка полученных данных с использованием регрессионного анализа установила высокую значимость такого показателя, как количество отслоённых квадрантов (р=0,021). Вполне вероятно, что большая площадь отслоённой сетчатки приводит к более массивному высвобождению и миграции клеток пигментного эпителия из субретинального пространства, что обусловливает развитие макулярного отёка [24].

Данное исследование, как и многочисленные публикации, показало, что такие факторы, как возраст, пол, максимальная корригированная острота зрения, длина переднезадней оси, внутриглазное давление, наличие собственного или искусственного хрусталика считаются статистически незначимыми в возникновении макулярного отёка [13, 19–21, 27]. По данным R. Sella и соавт. [20], а также N. Shiraki и соавт. [28], расположение ретинальных разрывов и топография отслоённых квадрантов так же не являются статистически значимыми факторами в развитии МО, что подтверждено в нашем исследовании.

Основной целью данного исследования было создание математической модели для прогнозирования вероятности МО на дооперационном этапе. С помощью регрессионного анализа были выделены два значимых фактора: сумма 8 меридианов поля зрения до операции (р=0,015) и количество отслоённых квадрантов (р=0,021). На основе выделенных факторов была получена модель прогнозирования возникновения МО в послеоперационном периоде при хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки. Показатели чувствительности (84,6 %), специфичности (81,8 %) и точности (83,3 %) подтверждают достаточную достоверность данной прогностической модели. Проведённый ROC-анализ предложенной модели показал хорошее качество прогноза (0,86).

Казалось бы, поскольку количество отслоённых квадрантов и сумма полей зрения взаимосвязаны, можно было бы опираться только на один из факторов. Однако при создании модели логистической регрессии с принудительным включением только показателя «Поле зрения по сумме 8 меридианов» модель получается значимой (р=0,030), но точность снизилась до 68,6 %, при этом чувствительность составила 80 %, а специфичность снизилась до 53,3 %. При принудительном включении в модель только показателя «Количество отслоённых квадрантов» модель получается незначимой (р=0,343). Следовательно, в первоначально полученной модели фактор «Количество отслоённых квадрантов» дополняет фактор «Поле зрения по сумме 8 меридианов» и повышает качество прогноза. В своей работе H. Noda и соавт. [29] при сопоставлении данных микропериметрии и данных оптической когерентной томографии частично отслоённой макулярной области показали, что функция отслоённой сетчатки угасает постепенно. Вероятно, это объясняет бóльшую значимость показателя «Поле зрения по сумме 8 меридианов».

Таким образом, стало возможным на дооперационном этапе применять дифференцированный подход к удалению ВПМ, как метода профилактики развития МО в хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки.

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведённого исследования позволили установить, что значимыми предоперационными факторами в развитии макулярного отёка при отслойках сетчатки с ПВР Ср1-2 являются площадь отслоённой сетчатки и поле зрения по сумме 8 меридианов.
2. Разработанная математическая модель, основанная на показателях площади отслоённой сетчатки и поля зрения по сумме 8 меридианов, характеризуется высокой информативностью (чувствительность — 84,6 %, специфичность — 81,8 %, точность теста — 83,3 %,) и позволяет прогнозировать возникновение МО в послеоперационном периоде.
3. Применение предложенной модели прогнозирования обусловливает дифференцированный подход к хирургической профилактике макулярного отёка и позволяет принять решение об удалении ВПМ на дооперационном этапе.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Не указан.

Об авторах

Эрнест Витальевич Бойко

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: boiko@mntk.spb.ru
SPIN-код: 7589-2512

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Игорь Валерьевич Хижняк

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»

Email: Igor.Khizhnyak126@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1785-7794
SPIN-код: 3711-7703

Заведующий отделением, врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Ярослав Владимирович Байбородов

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: yaroslavvitsug@rambler.ru
SPIN-код: 2702-4365

кандидат медицинских наук, заведующий отделением, доцент кафедры офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы