Оценка выживаемости трансплантата после субтотальной сквозной кератопластики в отдалённом послеоперационном периоде

Полный текст

Введение

В Российской Федерации на 2004 г. насчитывалось более 500 тысяч слабовидящих и слепых, из них до 18 % приходится на пациентов с патологией роговицы [8, 10]. По данным ВОЗ, роговичная слепота входит в число трёх первых причин слепоты после заболеваний хрусталика [3]. Роговичная слепота является социально значимой проблемой, так как затрагивает наибольшую часть трудоспособного населения. В России среди взрослого населения от роговичной слепоты страдает 5,9 %, а в мире — 4–5 %. У 9 % установлена инвалидность по зрению [9]. Среди заболеваний, приводящих к роговичной слепоте, можно отметить наиболее часто встречающиеся: кератоконус (33–54 %), рубцы и помутнения роговицы (21 %), язвы роговицы (9 %), первичные и вторичные дистрофии роговицы (6 %), послеоперационную буллёзную кератопатию и герпетический кератит (12,3 %) [1, 5]. Возрастает потребность в реабилитации больных с терминальной стадией патологических процессов при афакической и псевдофакической буллёзной кератопатии. До начала XXI века при данных патологиях наиболее целесообразным было выполнение субтотальной сквозной кератопластики (СКП) для восстановления зрительных функций. Во время СКП одновременно проводится удаление ретрокорнеальных и эпихрусталиковых мембран, разделение передних и задних синехий, удаление катаракты [12, 13].

Наиболее частым осложнением СКП в ранний послеоперационный период является отторжение роговичного трансплантата. К развитию реакции отторжения приводят воспалительные процессы, вторичная глаукома, тяжёлые ксерозы, системные аутоиммунные заболевания. По данным ряда авторов, отторжение трансплантата наблюдается не более чем в 10 % случаев [7, 6, 14].

По данным литературы, прозрачное приживление трансплантатов в течение первого года после операции отмечается при кератоконусе в 95 % случаев, при посттравматических рубцах роговицы — в 82 %, буллёзной кератопатии — в 75 %, кератитах — в 72 %, ожоговых бельмах — в 11–38 % [4, 12].

Высокие коэффициенты выживаемости трансплантата были зафиксированы после операций по поводу кератоконуса и дистрофии роговицы Фукса. При СКП с афакией выживаемость трансплантата была ниже [16].

СКП получила широкое распространение во всём мире. В настоящее время врачи-офтальмологи в своей рутинной практике часто сталкиваются с отдалёнными результатами данной операции.

Целью нашей работы является проведение оценки отдалённых результатов СКП: состояния трансплантата (его прозрачность) и зрительных функций в отдалённом послеоперационном периоде.

Материал и методы

Нами было обследовано 14 пациентов (14 глаз), 9 мужчин и 5 женщин, в отдалённые сроки наблюдения от 6 до 10 лет после СКП. Возраст пациентов — от 26 лет до 81 года. Все пациенты были прооперированы в период с 2007 по 2011 г.

До проведения СКП все пациенты предъявляли жалобы на низкое зрение.

Среди показаний к проведению СКП чаще всего были бельма 3-й категории (по классификации Филатова – Бушмича); и кератоконус 3–4-й ст. (по классификации Амслера).

В таблице 1 отражены заболевания, по поводу которых была проведена СКП.

 

Таблица 1. Распределение больных по нозологическим формам

Table 1. Patients distribution according to nosological forms

Нозологическая форма заболеваний	Количество больных, чел. (%)
Васкуляризированное бельмо	5 (35,7)
Хронический прогрессирующий кератоконус	4 (28,6)
Острый кератоконус	1 (7,1)
Псевдофакическая буллёзная кератопатия	1 (7,1)
Язва роговицы с перфорацией	2 (14,4)
Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы	1 (7,1)

 

Необходимо отметить, что большинство больных имели сопутствующую офтальмологическую патологию, которая оказывала влияние на результаты СКП (табл. 2). Одновременно с СКП некоторым больным дополнительно выполнялись факоэмульсификация, передняя витрэктомия, имплантация ИОЛ.

 

Таблица 2. Сопутствующая офтальмологическая патология

Table 2. Concomitant ophthalmic pathology

Сопутствующая офтальмологическая патология	Количество пациентов, чел.
Глаукома	1
Артифакия	1
Афакия	2
Незрелая катаракта	2
Гемофтальм	3

 

Результаты исследования

Всем пациентам проводились авторефрактометрия, визометрия, биомикроскопия с помощью щелевой лампы и эндотелиальная микроскопия с помощью конфокального микроскопа Confoscan 4 (Nidek, производство Япония).

Конфокальный микроскоп Confoscan 4 (Nidek) позволяет произвести прижизненную оценку состояния всех слоёв роговицы в режиме реального времени. При наличии помутнений роговицы визуализация эндотелиальных клеток бывает затруднена или невозможна.

В отдалённом послеоперационном периоде после СКП показатели плотности эндотелиальных клеток варьировали от 1492 до 1942 кл/мм2. Среднее значение плотности эндотелиальных клеток составило 1700 кл/мм2. Известно, что динамическая потеря эндотелиальных клеток сопутствует любому виду кератопластики [15, 16]. Необходимо отметить, что динамическая потеря эндотелиальных клеток у наших больных спустя 2–10 лет после СКП оказалась всего 10–15 % от исходного уровня.

Значения плеоморфизма у обследованных пациентов находились в диапазоне от 21,9 до 70 %, в среднем — 34,7 %; полимегатизм — от 21,3 до 57,8 %, в среднем — 46,1 %.

В таблице 3 представлены результаты конфокальной микроскопии эндотелиальных клеток только 12 пациентов, так как у 2 больных достоверной визуализации эндотелия получить не удалось.

 

Таблица 3. Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) после субтотальной сквозной кератопластики

Table 3. Endothelial cell density after SPK

Пациент	Послеоперационный период, лет	ПЭК, кл/мм2	Племорфизм, %	Полимегатизм, %
1	7	1524	21,9	21,3
2	4	1799	70	28
3	2	1467	26,6	31,2
4	7	1535	35,4	42
5	7	1679	36	44,7
6	6	1905	54	38,3
7	10	1754	31,8	36,1
8	10	1974	27,5	65
9	6	1442	35,7	57,8
10	10	1895	27,3	57,5
11	6	1719	25,6	59,3
12	6	1930	25,0	71,9

 

По результатам проверки остроты зрения пациенты были разделены на 3 группы: с высокими показателями остроты зрения (более 0,2), средними (от 0,2 до 0,005) и низкими (менее 0,005) (табл. 4). До СКП острота зрения в среднем варьировала от 0,004 до 0,7. После СКП показатели были от светоощущения с правильной проекцией (1 чел.) до 1,0.

 

Таблица 4. Результаты визометрии до и после субтотальной сквозной кератопластики

Table 4. Visual acuity before and after the SPK

Максимальные показатели остроты зрения без коррекции	Высокие показатели (более 0,2), чел. (%)	Средние показатели (0,2–0,005), чел. (%)	Низкие показатели (менее 0,005), чел. (%)
До СКП	1 (7,2)	3 (21,4)	10 (71,4)
После СКП	3 (21,5)	5 (35,7)	6 (42,8)

 

Полученные результаты визометрии были ниже ожидаемых, это связано с развитием послеоперационного астигматизма. По результатам авторефрактометрии цилиндрический компонент у пациентов после СКП в среднем составил 6,5 ± 3,0 Д. Чаще всего диагностировался послеоперационный астигматизм до 3,0 Д и более 6,0 Д, что составило 80 % среди всех больных. У остальных 20 % человек выявлен астигматизм от 3,0 до 6,0 Д.

У 2 из 14 обследуемых пациентов при биомикроскопии было отмечено непрозрачное приживление трансплантата, что составило 14,3 %.

Пациент Б., 81 года, перенёс СКП по поводу псевдофакической буллёзной кератопатии. Через 1 год после СКП у больного развилась бактериальная язва роговицы. В настоящее время — острота зрения светоощущение с правильной светопроекцией. Подсчёт ПЭК выполнить не удалось из-за непрозрачного трансплантата.

Пациент Н., 81 год, с непрозрачным трансплантатом, которому СКП была выполнена в 2007 г. Через 1 год после хирургического лечения пациент перенёс герпетический кератит и передний увеит. На данный момент острота зрения у этого больного составила светоощущение с правильной светопроекцией. Подсчёт ПЭК выполнить не удалось в связи с непрозрачностью трансплантата.

У обследованных больных чаще всего выявлялось прозрачное приживление трансплантата (9 человек) (рис. 2). На рис. 1 представлена эндотелиальная микроскопия прозрачного трансплантата.

 

Рис. 1. Эндотелиальная микроскопия. ПЭК — 1930 кл/мм2, плеоморфизм — 25,0 %, полимегатизм — 71,9 %

 

Рис. 2. Прозрачное приживление трансплантата у пациентки, оперированной по поводу хронического прогрессирующего кератоконуса

 

У троих больных не удалось получить прозрачный трансплантат из-за перенесённого кератита после СКП и контузии глазного яблока в раннем послеоперационном периоде. На рисунках 3 и 4 представлены фото непрозрачного приживления трансплантата.

 

Рис. 3. Полупрозрачное приживление трансплантата у пациента, перенёсшего кератит в раннем послеоперационном периоде

 

Рис. 4. Полупрозрачное приживление трансплантата у пациента, оперированного по поводу хронического прогрессирующего кератоконуса

 

Необходимо отметить, что при проведении опроса было выявлено, что более половины пациентов спустя 10 лет после СКП были удовлетворены результатами хирургического вмешательства.

Обсуждение

В течение многих десятилетий СКП является общепризнанным методом эффективного лечения необратимых изменений роговицы. Результаты нашей работы также показали, что СКП позволяет достичь хороших функциональных результатов более чем в половине случаев. Установлено, что биологическая выживаемость трансплантата после СКП в отдалённом послеоперационном периоде оказалась высокой. Острота зрения у части наших больных (42,8 %) была ниже ожидаемой, что было связано с необходимостью проведения дополнительных хирургических вмешательств, болезнью трансплантата, развитием воспалительных осложнений.

Кроме того, одной из причин, приводящих к низкой остроте зрения, является развитие посткератопластического астигматизма. Некоторым больным с таким астигматизмом, который не удавалось откоррегировать очками, рекомендовали эксимерлазерную коррекцию или подбор склеральных линз.

С учётом высоких показателей ПЭК на фоне незначительной динамической потери эндотелиальных клеток и умеренно выраженных морфологических изменений эндотелия в течение 10 лет после проведения СКП можно говорить об удовлетворительной выживаемости трансплантата.

Выводы

1. Через 10 лет после СКП острота зрения, по нашим данным, в половине случаев остаётся удовлетворительной.
2. Острота зрения при прозрачном приживлении трансплантата оказалась ниже ожидаемой, что связано с развитием посткератопластического астигматизма (до 6,5 Д).
3. Биологическая выживаемость трансплантата у наших больных через 10 лет после СКП составила 64,3 %. В большинстве случаев эндотелий сохранял высокую плотность (в среднем 1700 кл/мм2).
4. Отмечено, что изменения эндотелия трансплантата зависят от сопутствующей офтальмологической патологии и развития послеоперационных осложнений.

Об авторах

Нигина Насридиновна Бердиева

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: alsabvel@mail.ru

студентка, 5-й курс лечебного факультета

Россия, Санкт-Петербург

Элеонора Владимировна Шаповалова

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России

Email: pousse2008@mail.ru

студентка, 5-й курс лечебного факультета

Россия, Санкт-Петербург

Инна Александровна Рикс

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России

Email: riks0503@yandex.ru

канд. мед. наук, ассистент кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы