Влияние факоэмульсификации на состояние различных слоёв эпителия роговой оболочки у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом по данным конфокальной микроскопии in vivo

Полный текст

Введение

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) — системное заболевание, основу которого составляют продукция и накопление внеклеточного материала, подобного амилоиду [14–16]. ПЭС встречается повсеместно [12]. Распространённость неуклонно растёт с возрастом. ПЭС поражает множество тканей и органов, но именно офтальмологические проявления служат основой для постановки диагноза [12, 17]. Характерным является обнаружение ПЭМ на передней капсуле хрусталика, по зрачковому краю радужной оболочки и на эндотелии роговицы [12, 14, 17].

Достаточно хорошо изучено влияние ПЭС на состояние эндотелия роговой оболочки, которое носит название ПЭС-ассоциированной кератопатии и может усугубляться после ФЭ [9–12, 19]. Вместе с тем доказаны выраженные изменения тканей глазной поверхности при ПЭС [2, 3, 11, 16]. Полученные данные показали значительное снижение слезопродукции и времени разрыва слёзной плёнки, увеличение выраженности складок конъюнктивы, усиление прокрашивания конъюнктивы витальными красителями и субъективных жалоб пациентов [2]. Эти явления также могут усугубляться после ФЭ [5, 6, 18], что стало причиной досконального изучения морфологических изменений эпителия роговицы в послеоперационном периоде по данным конфокальной микроскопии in vivo.

Материалы и методы

В рамках исследования было обследовано 42 пациента (42 глаза) на базе отделения офтальмологии № 5 ГМПБ № 2. Все пациенты были разделены на две группы: основную группу составили 24 пациента (24 глаза) с ПЭС, группу контроля — 18 пациентов (18 глаз) без ПЭС. Основным диагностическим критерием ПЭС было обнаружение ПЭМ на передней капсуле хрусталика, на зрачковом крае радужной оболочки или в углу передней камеры. Группы были равноценны по полу и возрасту (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение групп по полу и возрасту (n — количество пациентов)

Table 1. Patients distribution by sex and age (n – patients’ number)

Показатели		Основная группа, n = 24	Группа контроля, n = 18	Достоверность разницы, р
Возраст		74,6 ± 3,8	75,3 ± 4,1	0,51
Пол	Мужчины	6 (25 %)	6 (33,3 %)	0,23
	Женщины	18 (75 %)	12 (66,6 %)

 

Помимо стандартного офтальмологического обследования всем пациентам выполнялась конфокальная in vivo микроскопия до и через 1 месяц после ФЭ. В рамках данной работы был использован лазерный сканирующий конфокальный микроскоп Rostock Cornea Module (RCM) на базе Heidelberg Retina Tomograph 3 (HRT3, Heidelberg Engineering GmbH, Germany). Оценка изображений выполнялась одним исследователем, от которого клинические данные пациентов были замаскированы. Конфокальная микроскопия проводилась под эпибульбарной анестезией при помощи одноразовых стерильных колпачков за день и через месяц после ФЭ. Размер исследуемой области — 400 × 400 мкм, размер изображения — 384 × 384 пикселя.

Исследование выполнялось в центральной зоне роговой оболочки. Среднее количество фотографий конфокальной микроскопии каждого пациента составило около 1000.

Для качественного анализа эпителия роговой оболочки мы использовали алгоритм оценки состояния тканей глазной поверхности при помощи конфокальной микроскопии in vivo (табл. 2), предложенный нами ранее [2]. Оценка показателей производилась по балльной шкале. В каждой группе высчитывался средний балл, отражающий выраженность того или иного показателя.

 

Таблица 2. Алгоритм оценки состояния эпителия роговой оболочки при помощи конфокальной микроскопии

Table 2. Assessment algorithm of corneal epithelium with confocal in vivo microscopy

Дендритические клетки (Лангерганса)	0–3 балла
Очаги десквамации поверхностного эпителия	0–3 балла
Уплотнение боуменовой мембраны	0–3 балла

 

Всем пациентам была выполнена неосложнённая ФЭ по методике phaco-chop на приборе Infinity (Alcon, США) с имплантацией интраокулярной линзы Akreos AO (Baush and Lomb, США). В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартное противовоспалительное лечение в виде инстилляций дексаметазона по убывающей схеме в течение 4 недель и левофлоксацина в течение 2 недель.

Количественный анализ плотности клеток выполнялся для крыловидных клеток и клеток базального слоя эпителия также при помощи конфокальной in vivo микроскопии.

Критерии исключения: дистрофии роговицы, применение контактных линз, глаукома, закапывание гипотензивных препаратов и препаратов искусственной слезы, хирургические вмешательства на исследуемом глазу в анамнезе, заболевания, приводящие к вторичному синдрому сухого глаза.

Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи программы SPSS Statistics v 20.0. Проверка нормальности осуществлялась при помощи критерия Колмогорова – Смирнова. Соотношение количественных переменных в двух независимых группах оценивали при помощи t-теста. При р < 0,05 различия считались статистически значимыми.

Результаты

Для оценки состояния эпителия роговицы нами было использовано 3 оцениваемых по балловой системе качественных показателя: количество дендритических клеток, выраженность десквамации поверхностного эпителия, состояние боуменовой мембраны и 2 количественных показателя: плотность крыловидных и плотность базальных клеток эпителия.

Как видно из рисунка 1, у пациентов обеих групп после ФЭ наблюдалось увеличение плотности дендритических клеток, но достоверно значимым оно было лишь в группе с ПЭС (р = 0,013).

 

Рис. 1. Оценка плотности дендритических клеток у пациентов до и после ФЭ (в баллах)

 

Десквамация поверхностного эпителия в обеих группах была более выражена после ФЭ. В группе с ПЭС динамика изменений была достоверна (р = 0,018), в группе без ПЭС — не достоверна (р = 0,07) (рис. 2)

 

Рис. 2. Оценка десквамации поверхностного эпителия у пациентов до и после ФЭ (в баллах)

 

У пациентов обеих групп до ФЭ наблюдалось уплотнение боуменовой мембраны, степень которого после операции достоверно не изменилась (р = 0,21) (рис. 3).

 

Рис. 3. Оценка состояния боуменовой мембраны у пациентов до и после ФЭ (в баллах)

 

У пациентов с ПЭС до ФЭ наблюдалось достоверное снижение плотности крыловидных клеток эпителия по сравнению с группой без ПЭС (р = 0,03).

После ФЭ плотность крыловидных клеток в группах достоверно не отличалась (р = 0,84). Процент потери крыловидных клеток также достоверно не отличался между группами (р = 0,055) (рис. 4).

 

Рис. 4. Плотность крыловидных клеток эпителия роговицы до и после ФЭ

 

Плотность базальных клеток эпителия у пациентов с ПЭС до операции была достоверно ниже, чем у пациентов без ПЭС (р = 0,028). После ФЭ достоверной разницы между группами обнаружено не было (р = 0,21). Процент потери базальных клеток достоверно не отличался между группами (р = 0,066) (рис. 5).

 

Рис. 5. Плотность базальных клеток эпителия роговицы до и после ФЭ в группах исследования

 

Обсуждение

Нарушение стабильности слёзной плёнки и поражение тканей глазной поверхности при ПЭС были достаточно хорошо продемонстрированы во многих работах [2, 11, 19]. Эти изменения включают: снижение общей слезопродукции, уменьшение стабильности слёзной плёнки, усиление складок конъюнктивы и субъективных жалоб пациента [2]. Также отмечались снижение количества бокаловидных клеток конъюнктивы, развитие мейбомиевой дисфункции [2, 4, 7, 8]. Причины данного состояния при ПЭС остаются не вполне ясными, но гипотетически предполагается значимый вклад атонии век и конъюнктивы, которые приводят к нарушению мейбомиевой секреции и стабильности слёзной плёнки при неизменённой базальной слезопродукции.

Несмотря на отсутствие усиленного прокрашивания эпителия роговицы при ПЭС [2], при помощи конфокальной микроскопии in vivo были выявлены изменения эпителия и стромы роговицы на гистологическом уровне. К ним относится увеличение плотности дендритических клеток и гиперрефлективных межклеточных включений, а также усиление десквамации эпителия и уплотнение боуменовой мембраны, что говорит о характерных для синдрома сухого глаза хроническом воспалительном и хроническом дистрофическом процессах. Кроме того, при ПЭС претерпевает изменение клеточный состав роговицы — снижается плотность не только базального и крыловидного слоёв эпителия, но и кератоцитов стромы [1].

ФЭ, как и многие оперативные вмешательства, связанные с травмой роговицы и длительной послеоперационной противовоспалительной терапией, дестабилизирует слёзную плёнку, что может приводить к появлению или усугублению проявлений синдрома сухого глаза [5, 6, 18].

В данной работе нам удалось продемонстрировать, что увеличение таких маркеров хронического воспалительного и дистрофического процессов как десквамация эпителия и плотность дендритических клеток после ФЭ, более выражены у пациентов с ПЭС. При этом плотность самих эпителиальных клеток в послеоперационном периоде значимо не изменялась, что, вероятно, связано с их выраженным регенераторным потенциалом.

Заключение

Многообразие изменений тканей глазного яблока и его вспомогательного аппарата при ПЭС заставляет выделять данных пациентов в особую категорию при проведении различных хирургических вмешательств. Хорошо известно, что ПЭС повышает риск как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений при ФЭ. Однако на современном уровне развития микрохирургических методик риск данных осложнений удаётся свести к минимуму, а именно поражение тканей глазной поверхности и слёзной плёнки доставляет особый дискомфорт больному и снижает качество жизни. В данном статье с помощью конфокальной микроскопии in vivo на морфологическом уровне продемонстрировано усугубление после ФЭ изменений эпителия роговицы, связанных с ПЭС.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.В. Потёмкин, Е.В. Агеева.

Сбор и обработка материалов: В.В. Потёмкин, Т.С. Варганова, И.В. Терехова, Е.В. Агеева.

Анализ полученных данных и написание текста: В.В. Потемкин, Е.В. Агеева.

Об авторах

Виталий Витальевич Потёмкин

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Автор, ответственный за переписку.
Email: potem@inbox.ru

врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Сергеевна Варганова

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Email: varganova.ts@yandex.ru

канд. мед. наук, врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Ирина Владимировна Терехова

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Email: irterehova@yandex.ru

заведующая консультативно-диагностическим офтальмологическим отделением

Россия, Санкт-Петербург

Елена Владимировна Агеева

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Email: ageeva_elena@inbox.ru

врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы