Опыт клинического применения персонализированной клеточной терапии для лечения больных с первичной эндотелиальной дистрофией после факоэмульсификации

Полный текст

Введение

Лечение пациентов с патологией роговицы является одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной офтальмологии. По данным ВОЗ, среди причин, приводящих к слепоте, заболевания роговицы занимают третье место в мире [3]. Каждый пятый больной, нуждающийся в офтальмологической помощи, имеет дистрофическое, воспалительное или травматическое поражение роговицы [5, 10]. Также всё чаще встречается эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса, которая в ряде случаев прогрессирует после внутриглазных хирургических вмешательств, например, после факоэмульсификации (ФЭ). Поэтому возникает необходимость хирургического лечения — кератопластики. Известно, что эндотелиальная дистрофия Фукса служит одним из самых частых показаний (до 25 % от всех показаний) к проведению кератопластики в США и Европе [9, 11–14]. После кератопластики имеется риск развития отторжения трансплантата и отмечаются другие осложнения, вплоть до необходимости проведения повторных хирургических вмешательств. В настоящее время стало очевидным, что лечение дистрофий роговицы современными фармакологическими препаратами часто оказывается неэффективным и не приводит к восстановлению прозрачности роговицы. Поэтому поиск препаратов и методов для стимуляции метаболизма и пролиферации эндотелия роговицы остаётся актуальным.

С начала 2000-х гг. группа авторов (А.А. Каспаров, Евг.А. Каспарова, А.С. Павлюк) в ФГБНУ НИИГБ разработали и с успехом используют методику персонализированной клеточной терапии (ПКТ) для лечения ранней (то есть развившейся спустя 1–3 месяца после операции) послеоперационной буллёзной кератопатии [1, 2, 4–8]. Метод ПКТ защищён двумя патентами: № 2165747 «Способ лечения поствоспалительной буллёзной кератопатии» и № 2357743 «Средство для лечения, способ получения средства для лечения и способ лечения отёка роговицы и других проявлений ранней буллёзной кератопатии». Медицинская технология зарегистрирована в 2013 г. (протокол № 4 от 03.06.2013), получено разрешение этического комитета ФГБНУ НИИГБ. Кафедра офтальмологии нашего университета имеет одобрение от авторов на использование ПКТ, а также на основании указанных выше документов получено разрешение этического комитета ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в апреле 2016 г.

Суть метода ПКТ состоит в том, что клеточные препараты аутологичных лейкоцитарных клеток периферической крови, активированных in vitro иммуномодулятором Полуданом (комплекс полиадениловой: полиуредиловой кислот), вводят в переднюю камеру. Необходимо отметить, что Полудан — это единственный иммуномодулирующий препарат, разрешённый к внутриглазному введению. ПКТ обеспечивает локальную продукцию цитокинов (интерферон-α, -β, -γ; интерлейкин-2, -6, -8 (ИЛ); фактор некроза опухоли —  α и др.). Выделившиеся в результате стимуляции поли А: У (полудан) провоспалительные цитокины с ИЛ-8 ослабляют межклеточные контакты, чем предположительно снимают контактное ингибирование митоза, позволяя эндотелиоцитам делиться или мигрировать. Антиапоптотическому эффекту способствует наличие факторов роста (TGF-β, PDGF, VEGF) в клеточном препарате, вводимом в переднюю камеру, концентрация которых в водянистой влаге в норме снижена [1]. Факторы роста, кроме того, усиливают синтез внеклеточного матрикса, что может дополнительно стабилизировать барьерную функцию эндотелия роговицы. Евг.А. Каспаровой и др. показано, что в клеточной взвеси, отбираемой из пробирки, на границе между эритроцитарным сгустком и сывороткой крови обнаруживаются лейкоцитарные клетки — в среднем 1,341 ± 0,12 ∙ 106 клеток/мл, из них 35 % составляют мононуклеары [2]. Также авторами метода ПКТ доказано, что выработка цитокинов и факторов роста, начавшись в пробирке, продолжается на протяжении длительного времени и может повышать их концентрацию in vivo в передней камере глаза [3].

Материалы и методы

В исследование вошли 12 пациентов с ранней послеоперационной буллёзной кератопатией, развившейся после ФЭ на глазах с предсуществующей первичной эндотелиальной дистрофией (ЭД) Фукса. Все пациенты были обследованы и пролечены в клинике офтальмологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Среди больных преобладали женщины — 10 человек, мужчин было двое. Возраст пациентов варьировал от 48 до 83 лет (средний возраст — 69,5 ± 11,6 года). Необходимо отметить, что большая часть больных (83,3 %) была старше 61 года. Всем пациентам поставлен диагноз: первичная ЭД 1-й и 2-й стадий (по классификации В.В. Волкова, М.М. Дронова, 1978) и артифакия. После операции по поводу катаракты (ФЭ) и имплантации интраокулярной линзы у 11 больных прошло 1–2 месяца, у одной больной — 5 месяцев.

Все больные поступали в клинику в плановом порядке после общесоматического обследования.

В офтальмологическое обследование больных входили: определение остроты зрения, биомикроскопия конъюнктивы, роговицы, переднего отрезка глазного яблока, непрямая офтальмоскопия (щелевая лампа Nidek, Япония). В том числе использовалась фото- и видеорегистрация патологических изменений конъюнктивы и роговицы. Всем больным проводились обследование на аппарате Confocsan-4 (Nidek, Япония); ультразвуковое исследование глаза  (А- и В-сканирование, биометрия глаза), пахиметрия ультразвуковая и с помощью аппарата Tomey — оптическая пахиметрия; тонометрия с помощью прибора i-care или пневмотонометрия.

У больных с первой стадией ЭД (буллёзная кератопатия) выявлялась cornea guttata, был изменён только эндотелиальный слой роговицы, толщина центральной зоны роговицы составляла 540–550 мкм. При конфосканировании определялись снижение плотности эндотелиальных клеток, умеренно выраженный полимегатизм, зоны отсутствия эндотелиальных клеток. Больные с первой стадией ЭД предъявляли жалобы на затуманивание зрения чаще всего в утренние часы, болей не отмечали.

Больные со второй стадией ЭД имели стойкий выраженный отёк стромы, который выявлялся при биомикроскопии и конфосканировании, иногда в связи с этим достоверно определить плотность эндотелиальных клеток было невозможно (у троих человек). Грубые складки десцеметовой мембраны захватывали более 70 % площади роговицы. Центральная толщина роговицы была больше 590 мкм. Снижение зрения было значительным, но болей пациенты не отмечали.

Так как чаще всего имелся отёк роговицы, то рефрактометрию провести не удавалось. Средняя острота зрения составила 0,1 (максимальная острота зрения была 0,1; а минимальная — 0,01). У всех больных из анамнеза было известно, что изменений на глазном дне не было. Но во время обследования чаще всего достоверно оценить состояние глазного дна не представлялось возможным из-за изменений в роговице.

До проведения ПКТ плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) достоверно определили только у четырёх больных, в среднем она составила 1269 кл/мм2, при этом минимум — 912 кл/мм2. Толщина роговицы в центральной зоне в среднем составила 664 мкм, самая «толстая» роговица — 804 мкм, «тонкая» — 551 мкм.

Внутриглазное давление (ВГД) у всех 12 больных было в пределах нормы.

ПКТ проводили в условиях операционной. После эпибульбарной анестезии через парацентез в переднюю камеру глаза медленно вводили сыворотку крови с активированными лейкоцитами. Процедуру провели 5 больным по 2 сеанса (через 7–10 дней), 7 больным — однократно. Сроки наблюдения составили от 8 месяцев до 1 года после ПКТ.

Результаты и обсуждения

В раннем послеоперационном периоде (через несколько часов после ПКТ) у 2 больных появились боли в глазу и повысилось ВГД до 23 мм рт. ст. (р0). Были назначены гипотензивные капли однократно. Остальные больные жалоб не предъявляли, отмечали незначительное чувство «распирания» в оперированном глазу в течение нескольких часов после ПКТ.

Через 3 месяца после ПКТ толщина роговицы в центральной зоне у всех пациентов уменьшилась и в среднем составила 598,4 мкм, при этом самая «толстая» роговица стала 750 мкм. Полное расправление складок и восстановление прозрачности роговицы отмечалось у 7 пациентов. После ПКТ средняя острота зрения повысилась до 0,27. У троих больных острота зрения повысилась до 0,4; 0,5 и 0,7. Данным больным проведено по два сеанса ПКТ.

К сожалению, не всем нашим больным удалось провести несколько сеансов ПКТ по разным причинам, в основном из-за того, что сами пациенты вовремя не приходили на осмотр. Рецидив отёка роговицы не был отмечен ни в одном случае.

Сводные данные по всем больным приведены в таблице 1, там же указаны сроки наблюдения.

 

Таблица 1. Клинические данные до процедуры персонализированной клеточной терапии и после неё

Table 1. Clinical data before and after personalized cell therapy

Номер случая	Острота  зрения		Центральная толщина  роговицы, мкм		Плотность эндотелиальных клеток, кл/мм2		Срок наблюдения, месяцы
	до ПКТ	после ПКТ	до ПКТ	после ПКТ	до ПКТ	после ПКТ
1	0,15	0,1	622	688	д/н*	д/н*	8
2	0,1	0,4	705	716	1548	1627	8
3	0,1	0,01	727	543**	1392	1640	9
4	0,2	0,05	551**	739	912	900	12
5	0,05	0,3	765**	760	1227	2300	12
6	0,1	0,02	784	550**	д/н	1667	12
7	0,01	0,7	552**	560	д/н	1612	10
8	0,15	0,5	560	600	д/н	1500	10
9	0,25	0,2	570	760	д/н	д/н	9
10	0,05	0,3	551**	580	д/н	1200	9
11	0,1	0,3	780	540	д/н	1350	10
12	0,1	0,4	804	600	д/н	1100	10
Примечание: *д/н — достоверно не определяется из-за состояния роговицы; **центральная толщина роговицы недостоверно определена, был значительный разброс цифр при проведении пахиметрии, указанные значения средние

 

У семи больных была зафиксирована положительная динамика: резорбция отёка роговицы, уменьшение складок десцеметовой оболочк (ДО), а также вообще отсутствие складок ДО. У всех этих пациентов отмечено снижение ЦТР. При проведение конфосканирования роговицы после ПКТ в состоянии эпителия и стромы не выявлено патологических изменений; определялись умеренно выраженный полимегатизм и незначительное снижение плеоморфизма. Положительная динамика была зафиксирована через 10–14 дней после проведения ПКТ. Данные изменения сохранялись во время всего периода наблюдения. Фотографии глаз некоторых пациентов с хорошим терапевтическим эффектом процедуры ПКТ приводятся ниже (рис. 1–3).

 

Рис. 1. Пациентка Г.: а — до персонализированной клеточной терапии — выраженный отёк стромы, грубые складки десцеметовой оболочки (ДО), плотность эндотелиальных клеток достоверно не определяется. Острота зрения — 0,1; b — через 7 дней после персонализированной клеточной терапии: уменьшение отёка стромы, восстановление прозрачности роговицы и уменьшение количества складок ДО (расправление ≈ 70 % складок ДО). Острота зрения — 0,3

 

Рис. 2. Пациент Н.: а — до персонализированной клеточной терапии: выраженный диффузный отёк стромы в центре роговицы, единичные буллы, нежные складки ДО, плотность эндотелиальных клеток достоверно не определяется. Острота зрения — 0,1; b — через 7 дней после персонализированной клеточной терапии: резорбция отёка стромы в оптическом центре, но в парацентральной зоне сохраняется участок локального отёка стромы, восстановление прозрачности роговицы, складок ДО нет. Острота зрения — 0,4; c — эндотелиальная микроскопия. Плотность эндотелиальных клеток через 7 дней — 1729 кл/мм2, полимегатизм — 62,8 %, плеоморфизм — 28,5 %

 

Рис. 3. Пациентка М.: а — до персонализированной клеточной терапии: умеренно выраженный отёк эндотелия. Плотность эндотелиальных клеток достоверно не определяется, острота зрения — 0,01; b — через 14 дней после персонализированной клеточной терапии: уменьшение отёка эндотелия, восстановление прозрачности роговицы, складок ДО нет. Острота зрения — 0,4, плотность эндотелиальных клеток — 1600 кл/мм2; c — через 4 месяца после 2-го сеанса персонализированной клеточной терапии: сохраняется лёгкий отёк эндотелия, острота зрения — 0,7, плотность эндотелиальных клеток — 1612 кл/мм2

 

В группе пациентов (где терапевтического эффекта не наблюдалось) у 5 больных острота зрения после процедуры ПКТ либо не менялась, либо снизилась. ЦТР в этих случаях чаще всего не менялась и оставалась больше 600 мкм. Как видно из таблицы 1, иногда нам не удавалось получить достоверных цифр толщины роговицы при проведении пахиметрии. Это было связано со значительными изменениями в эпителии в виде булл и неравномерного отёка стромы. Необходимо отметить, что всем этим пяти больным был проведён только один сеанс ПКТ. За время наблюдения положительной клинической динамики не наблюдалось. Через 8–10 месяцев при конфосканировании были зафиксированы отёк всех слоёв роговицы, уплотнённая боуменова мембрана, выраженная извитость нервных волокон, выявлен фиброз в поверхностных слоях стромы роговицы. Также обнаружена гиперрефлективность стромы роговицы, была нарушена ориентация коллагеновых фибрилл стромы, определялась их разнонаправленность. В некоторых случаях эндотелий достоверно не визуализировался, в остальных — выявлялся выраженный полимегатизм (до 70 %) и снижение гексагональности эндотелиальных клеток до 25–30 %. Учитывая все указанные выше изменения роговицы, было принято решение о проведении кератопластики у четырёх больных, а также десцеметорексиса у одного больного.

Выводы

1. ПКТ служит высокоэффективным методом лечения ранней буллёзной кератопатии 1-й и 2-й стадий, развившейся после ФЭ на глазах с предсуществующей ЭД Фукса.
2. Терапевтический эффект ПКТ был зафиксирован в 58,3 % случаев, что позволило избежать дальнейших хирургических вмешательств, таких как кератопластика.
3. ПКТ является единственным эффективным на сегодняшний день методом терапевтического лечения ранних отёков роговицы после ФЭ.
4. Рекомендуется проведение нескольких сеансов ПКТ для достижения хорошего терапевтического эффекта.
5. Метод ПКТ является хорошо воспроизводимым вмешательством, что важно для внедрения в клиническую практику любого офтальмохирургического стационара после получения необходимых разрешений, принятых в РФ.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

Сергей Юрьевич Астахов

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: astakhov73@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Инна Александровна Рикс

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: riks0503@yandex.ru

канд. мед. наук, ассистент кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Санасар Сурикович Папанян

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: dr.papanyan@yandex.ru

аспирант кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Аркадий Александрович Каспаров

ФГБНУ НИИ Глазных болезней

Email: kasparov17@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий отделом патологии роговицы

Россия, Москва

Евгения Аркадьевна Каспарова

ФГБНУ НИИ глазных болезней

Email: kasparova_jane@mail.ru

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела патологии роговицы

Россия, Москва

Александр Сергеевич Павлюк

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Email: treg4@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, кафедры иммунологии

Россия, Москва

Каролина Федотова

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: karo-luna@mail.ru

аспирант кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы